《PLOS Global Public Health》：The effect of mobile phone messaging to support COVID-19 vaccination in Colombia: A randomized controlled clinical trial
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在COVID-19大流行期间，疫苗相关信息既要求快速传播，又具有较高复杂性，这凸显了在卫生紧急事件中有效传达证据的重要性。研究人员测试了3种交互式语音应答（IVR）干预，外加1个对照组，以提高哥伦比亚成年人口的COVID-19疫苗接种率。研究人员于2022年9
在COVID-19大流行期间，疫苗相关信息既要求快速传播，又具有较高复杂性，这凸显了在卫生紧急事件中有效传达证据的重要性。研究人员测试了3种交互式语音应答（IVR）干预，外加1个对照组，以提高哥伦比亚成年人口的COVID-19疫苗接种率。研究人员于2022年9月至12月在哥伦比亚开展了一项四臂平行组随机对照试验。受试者（n = 2,409）通过随机数字拨号招募，并随访7周。符合条件者为基线时未完成COVID-19全程接种的成年人。受试者被随机分配至对照组，或3种IVR消息干预之一：事实型、叙事型或混合型（事实型 + 叙事型）。测量结局为评估期内的疫苗接种情况。干预由engageSPARK平台提供。研究人员采用Logistic回归和Cox比例风险模型评估干预效果。总观察随访超过5,775人次接触（person-contacts）。在基线时未完成全程接种且正确回答理解测试的受试者中，暴露于任一干预与更高的疫苗接种优势比相关（odds ratio: 1.40; 95%置信区间（CI）: 1.05-1.87），但在基线前未接种过任何疫苗者中未见此关联。在Cox模型中，被分配至任一干预与较对照组显著更高的接种风险率（hazard ratio, HR）相关（HR: 1.50; 95% CI: 1.24-1.83）。分层分析显示，基线时至少已接种1剂疫苗者的接种率显著更高（HR: 1.53; 95% CI: 1.25-1.88）。所有干预组的效果相近。基于IVR的干预能够有效加快至少已接种1剂疫苗的成年人的COVID-19疫苗接种进程，这突出了既往疫苗接受意愿的重要性。消息理解程度和干预强度决定了干预效果。基于IVR的干预代表了一种可扩展且可能具有成本效果的工具，可用于支持低收入和中等收入国家的疫苗接种。
这篇发表于《PLOS Global Public Health》的研究聚焦于COVID-19大流行后期疫苗促进策略这一公共卫生关键议题。COVID-19疫苗已被证明能够减少死亡、住院和经济损失，但由于疫苗研发和上市速度极快、mRNA等新技术的引入、围绕疫苗安全性与有效性的冲突信息，以及卫生紧急状态本身带来的不确定感，全球范围内普遍出现了疫苗犹豫。对于COVID-19疫苗推广而言，问题不仅存在于供给侧，同样存在于需求侧。既往研究显示，手机短信提醒在常规免疫场景中具有促进接种的效果，但COVID-19疫苗面对的是更复杂的认知和信任环境，因此传统“助推”（nudge，指通过轻量行为干预促进决策）的效果并不能直接类推。尤其是在低收入和中等收入国家（LMICs，指资源相对有限的发展中经济体），关于语音消息干预能否提高COVID-19疫苗接种率的证据仍较为缺乏。哥伦比亚手机普及率较高，为通过移动通信工具在卫生紧急状态下传递疫苗信息提供了现实条件。基于这一背景，研究人员开展了一项随机对照临床试验，评估3种交互式语音应答（IVR，指通过预录语音与按键反馈进行交互的电话系统）消息干预相对于对照组，对哥伦比亚成年人COVID-19疫苗接种行为的影响。
在方法上，研究采用四臂平行组优效性随机对照试验设计，于2022年9月21日至12月17日在哥伦比亚实施。研究对象通过随机数字拨号（RDD，random digit dialing）生成手机号招募，纳入标准为年龄≥18岁、完成知情同意并在基线时未完成符合年龄要求的COVID-19全程接种。参与者被随机分配至事实型消息组、叙事型消息组、混合型消息组或对照组。干预持续7周，每周2次，共14次联系。结局指标为随访期间自报接种COVID-19疫苗。统计分析主要采用Logistic回归和Cox比例风险模型，并按基线接种状态分层分析，同时控制消息理解测试、接触次数及社会人口学变量。样本来源为哥伦比亚全国手机用户，最终纳入2,409人。
研究结果部分首先在“Descriptive analysis”中说明了样本构成与随访情况。研究共纳入2,409名参与者，女性占57%，平均年龄37.46岁，73%居住于城市地区，超过82%具有高中及以上学历。总体上，干预组与对照组在基线特征上较为平衡，仅教育程度存在一定差异，即大学学历者在对照组中比例较高。研究还发现失访在对照组更明显，对照组失访率为52%，而干预组为36%–42%。从随访过程看，无论干预组还是对照组，接种率均随联系次数增加而上升，但干预组的接种累积更快。研究指出，在干预组中，最终完成接种者中有96.9%在第6次消息前已报告接种，提示较短周期的消息推送即可产生明显效果。此外，研究未报告与IVR消息暴露相关的不良事件。
在“Effect of treatment group on change of vaccination status”部分，研究人员重点分析了干预对接种状态改变的影响。未经调整时，干预与对照之间并无可测得的显著差异；但在纳入消息理解测试结果及实际收到的消息或随访联系次数后，任一干预组相对于对照组均显示出促进作用。在基线时“未完成全程接种”的参与者中，干预可使新接种的优势比增加1.40倍，进一步控制社会人口学因素后，该效应略降至1.36，但仍保持统计学显著性。这说明干预有效性不仅取决于是否被分配到某一组别，还与参与者是否真正理解消息内容以及实际接触干预的强度密切相关。相反，在基线时“尚未接种任何剂次”的人群中，并未观察到显著干预效应。进一步将3种干预分别与对照比较时，仅混合型消息在调整理解测试和消息次数后达到统计学显著，提示混合呈现事实信息与叙事信息的方式可能更有利于促进行为转变，但不同干预类型之间整体差异并不大。
在“Survival analysis”部分，研究人员进一步分析了接种发生的时间过程，而不仅是是否最终接种。Kaplan–Meier失效曲线显示，自首次联系后起算，各干预组的疫苗接种累积发生率均早于且快于对照组，组间曲线在首次随访后即开始分离，并随时间推移逐渐扩大。这表明外呼消息不仅提高了接种概率，也加速了接种发生。基于超过5,775人次随访接触的Cox比例风险模型显示，与对照组相比，接受任一干预的参与者接种风险率提高49%，在多变量调整后仍稳定为50%。这一结果说明IVR消息在促进接种时效性方面具有稳健效应。
进一步分层后，研究揭示出干预效果存在明显异质性。对于基线时从未接种过COVID-19疫苗的人群，风险比虽为正向，但未达到统计学显著；而对于基线时已至少接种过1剂、但尚未完成全程的人群，干预与更高的接种速率显著相关。沿着接种路径进一步分析时，在基线恰好接种1剂的人群中，干预对第2剂接种未显示稳定显著作用；而在基线已完成基础免疫程序者中，干预则显著提高加强针接种速率。这说明该类消息更适合推动已经接受疫苗价值、但尚未完成后续接种步骤的人群。分别考察3种干预类型时，事实型、叙事型和混合型消息在完全调整模型中均较对照组表现出更快的接种速度，其中混合型干预的效应点估计最大，其次为叙事型和事实型。对于加强针接种，3类消息均显示出显著促进作用，且混合型效果最强。
在“Model fit”部分，研究报告Logistic回归模型的区分度可接受，受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.70。Hosmer–Lemeshow拟合优度检验提示模型校准偏离完美状态，但研究人员指出，该检验对大样本高度敏感，而本研究核心目标是对随机化干预效应进行因果估计，而非个体水平预测，因此这一结果不影响主要结论的有效性。
从研究设计和分析方法看，本研究使用了若干关键技术路径：其一，采用随机数字拨号（RDD）在哥伦比亚全国范围内招募成年手机用户；其二，通过engageSPARK平台实施交互式语音应答（IVR）干预，并持续记录消息送达、完成及理解测试结果；其三，采用四臂平行组随机对照试验评估事实型、叙事型与混合型消息的效果；其四，以Logistic回归估计接种可能性，以Cox比例风险模型分析接种时间，并按基线接种状态进行分层；其五，以每次随访的自报接种状态作为主要结局，并结合完整病例分析处理缺失。
讨论部分强调，这是一项在中等收入国家中利用IVR音频消息促进COVID-19疫苗接种的随机试验。研究表明，单纯按随机分组观察时，干预与对照差异并不明显；但在考虑消息理解程度和暴露剂量后，干预在已接种至少1剂者中显示出稳定效果。这意味着，IVR消息更像是一种对已有接种倾向者的行为助推工具，而不是改变坚定拒绝者态度的手段。研究还观察到明显的剂量–反应关系，即接触消息越多，接种可能性越高，提示干预强度是决定效果的重要因素。研究同时指出，研究进行时哥伦比亚已处于相对低流行强度阶段，公众更多是在低感知风险和疫情疲劳背景下做出加强免疫决策，因此结果反映了IVR消息在大流行后期情境中的促进能力。
研究也系统讨论了局限性。首先，参与者是否持续留在研究中、是否认真聆听并理解消息，可能带来自我选择偏倚，因此观察到的效果更接近于对更可能内化信息者的平均处理效应。其次，对照组虽然未接收疫苗内容消息，但接受电话联系本身可能已产生一定助推作用，从而低估了消息内容的真实增量效应。第三，标准化语音消息的个体化程度有限，难以充分覆盖文化背景、语言能力和健康素养差异。第四，主要结局为自报接种，不能完全排除社会期许偏倚。第五，随访时间相对有限，尚不足以评估长期持续效果和更长时间尺度上的行为变化。尽管如此，研究仍为低资源环境下利用移动通信促进疫苗接种提供了具有实践价值的证据。
研究结论部分可概括为：这种基于交互式语音应答的音频消息干预，似乎是一种有效且可能具有成本效果的方式，可用于支持哥伦比亚的COVID-19疫苗接种。IVR消息在卫生紧急状态下具有重要应用潜力，因为电话网络覆盖广，较易触达偏远或服务不足地区人群；同时，该策略便于快速扩展，并可在无需额外人力资源的情况下同时处理大量参与者，因此适用于大规模公共卫生干预。研究人员认为，这一策略值得进一步检验，以为决策者在低收入和中等收入国家卫生紧急情境下提高疫苗接种率或促进其他健康行为提供依据。
