《Journal of Urban Health》：The Role of Public Health Services in Reducing Maternal and Newborn Health Inequalities in Urban India: A Survey Analysis of 200,000 Births Over Two Decades
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印度经历了快速城市化，对卫生保健体系造成压力。国家城市卫生使命（National Urban Health Mission，NUHM）于2013年启动，旨在改善公共卫生保健服务的可及性，尤其面向社会经济处境不利的城市人口。本研究旨在评估：在过去二十年间，印度城
印度经历了快速城市化，对卫生保健体系造成压力。国家城市卫生使命（National Urban Health Mission，NUHM）于2013年启动，旨在改善公共卫生保健服务的可及性，尤其面向社会经济处境不利的城市人口。本研究旨在评估：在过去二十年间，印度城市地区富裕与贫困群体之间在孕产妇与新生儿健康（maternal and newborn health，MNH）服务覆盖及结局方面的不平等，是否在公立和私立来源上得到改善。
研究人员使用了4项全国性横断面调查（cross-sectional surveys）的合并数据，包括2002至2008年的地区级家庭调查（District Level Household Surveys，DLHS）以及2015至2021年的国家家庭健康调查（National Family Health Surveys，NFHS），分别覆盖印度城市地区94,826例和108,152例分娩。研究人员分析了不同财富十分位（wealth deciles）人群中，按服务来源划分的产前保健、分娩保健和产后保健服务覆盖趋势，以及新生儿死亡率（neonatal mortality），并采用不平等斜率指数（slope index of inequality，SII）、集中指数（concentration index，CI）和不平等模式指数（inequality pattern index，IPI）对不平等程度进行总结。
研究发现，2002—2008年至2015—2021年间，印度城市地区全部MNH服务覆盖水平均显著提高，而新生儿生存状况也有所改善，但改善幅度相对较小。最贫困群体的改善斜率更陡。公立卫生机构提供的服务覆盖明显上升，且在最贫困人群中，公立机构的新生儿死亡率低于私立机构。然而，最贫困的第1十分位仍明显落后于其他所有群体，体现出“底部不平等”（bottom inequalities）。研究结果表明，印度城市地区MNH服务覆盖的快速改善及不平等缩小，似乎主要由公共部门服务可及性的提高所驱动。公共卫生保健体系仍需深入理解并应对最贫困群体的特殊需求，以减少印度城市地区持续存在的MNH“底部不平等”。
该文发表于《Journal of Urban Health》，聚焦印度快速城市化背景下孕产妇与新生儿健康（maternal and newborn health，MNH）公平性问题。随着城市人口持续增长、贫民窟扩张与城市贫困加剧，卫生服务体系承受了更大负荷。尽管印度城市地区总和生育率下降，但出生绝对数仍在增加，意味着分娩、产前及产后卫生服务需求并未减轻。既往研究虽已涉及印度城市地区的孕产妇、新生儿和儿童健康（maternal, newborn, and child health，MNCH）指标、不平等格局、贫民窟健康问题，以及公私部门并存的城市医疗服务体系，但对于过去二十年中城市地区不同财富群体在MNH服务覆盖和新生儿死亡结局上的变化趋势，尤其是公共卫生服务在缩小不平等中的作用，仍缺乏系统性全国证据。在这一政策背景下，2013年启动的国家城市卫生使命（National Urban Health Mission，NUHM）明确强调面向城市贫困、脆弱和边缘化群体提供更公平的公共卫生服务，因此有必要从全国代表性数据出发，检验城市贫困群体是否真正从公共部门扩展中获益，以及不平等是否得到缓解。
研究人员据此开展了一项基于全国调查数据的长期趋势分析，系统考察印度城市地区过去二十年中关键MNH干预覆盖率与新生儿死亡率的变化，并按家庭财富十分位及服务来源进行分层比较。研究结论显示，印度城市地区MNH服务总体覆盖显著提高，财富相关不平等总体缩小，且最贫困群体的改善速度快于富裕群体；与此同时，公共部门服务覆盖增长尤为明显，尤其体现在最贫困群体中。尽管如此，最贫困的10%人口在多数指标上仍持续落后，形成明显的“底部不平等”。这一发现说明，公共卫生体系在推动整体进步和缩小平均差距方面发挥了重要作用，但若要进一步改善城市最贫困妇女和新生儿的健康结局，政策重点必须从一般性覆盖扩张转向针对最脆弱群体需求的精细化干预。该研究的重要意义在于，它以全国尺度证据揭示了印度城市卫生公平性的进步与局限并存：一方面，公共服务扩张与健康公平改善相伴；另一方面，最低财富层人群依然未被充分覆盖，提示未来城市卫生治理必须更加重视服务可及性、可负担性、质量以及社会脆弱性的交互影响。
从方法上看，研究人员整合了两类全国代表性横断面调查数据：2002—2004年和2007—2008年的地区级家庭调查（DLHS），以及2015—2016年和2019—2021年的国家家庭健康调查（NFHS），共覆盖印度城市地区94,826例与108,152例分娩。研究围绕产前保健（antenatal care，ANC）、分娩服务、产后保健（postnatal care，PNC）、剖宫产（Caesarean section，C-section）及新生儿死亡率（neonatal mortality rate，NMR）等指标开展趋势分析；采用主成分分析（principal component analysis）构建城市家庭财富十分位或五分位；通过平均年度变化率（average annual rates of change，AARC）衡量变化速度，并以不平等斜率指数（SII）、集中指数（CI）和不平等模式指数（IPI）概括不平等程度与格局，同时按公立、私立及部分社区服务平台来源比较服务覆盖和结局差异。
在“Trends and Inequalities in Urban Neonatal Mortality”部分，研究人员分析了调查前10年内城市地区新生儿死亡率的变化。结果显示，城市NMR由2002—2004年的每1000活产33例下降至2015—2021年的20例，提示总体新生儿生存显著改善。分财富十分位观察时，低财富组降幅更快：最贫困十分位由64降至33，而最高财富十分位由14降至9。这表明绝对差距明显缩小，但贫富之间的死亡率差异并未消失，最贫困人群仍承担最高的新生儿死亡负担。
在“Trends and Inequalities in Maternal and Newborn Health Service Coverage”部分，研究人员评估了MNH服务覆盖的长期变化。结果表明，基线期城市地区部分ANC指标覆盖已相对较高，如由技术熟练提供者提供的任意ANC，以及破伤风类毒素（Tetanus Toxoid，TT）注射和铁叶酸（Iron and Folic Acid，IFA）补充。至2015—2021年，7项ANC内容及机构分娩覆盖率均升至85%以上；其他服务中，母亲和/或新生儿48小时内PNC约为81%，而产后1小时内早期母乳喂养启动约为50%。剖宫产率则由16%升至30%，是增速最快的指标之一。与此同时，各项指标的财富相关不平等普遍下降，SII和CI均较前期减小，说明最贫困与最富裕群体之间的覆盖差距明显缩窄。尽管如此，IPI在所有服务中均为负值，提示不平等模式仍以“底部不平等”为主，即最贫困群体显著落后于其余群体。例如在2015—2021年，机构分娩覆盖率在第1与第2十分位之间仍存在近10个百分点差距，显示最底层群体仍是改善链条中的薄弱环节。值得注意的是，最贫困十分位的剖宫产率仅为11%，虽达到世界卫生组织（World Health Organization，WHO）提出的10%“满足需要”阈值附近，但明显低于其他十分位普遍高于20%的水平，提示复杂产科服务的获得可能依旧不足。
在“Comparing Relative Progress Among the Lowest Three Deciles to Understand Heterogeneity Among the Poorest”部分，研究人员进一步聚焦最贫困三个财富十分位，分析其相对进步幅度，以揭示贫困群体内部的异质性。结果显示，这三个最低十分位在新生儿死亡率和机构分娩覆盖方面取得的相对“位移”最大，意味着与基线相比，其在总体财富梯度中的相对位置改善最明显。然而，在ANC和医院分娩覆盖方面，其相对进步较小，到终点时仍只达到基线期高出自身不多的财富组水平。该结果说明，即使总体不平等缩小，最贫困群体内部的不同服务改善并不同步，基础性和连续性保健服务仍存在较顽固差距。
在“MNH Service Coverage by Source Across Wealth Deciles”部分，研究人员按服务来源分析了不同财富群体的MNH服务利用变化。结果显示，公共部门在MNH服务供给中的作用明显增强，且增长主要集中于低财富群体。最贫困十分位通过公共城市健康与营养日（Urban Health and Nutrition Days，UHND）获得ANC的比例明显上升，提示社区外展平台在提升可及性方面发挥了作用。与此同时，家庭中接受ANC也有所增加，这与辅助护士助产士（Auxiliary Nurse Midwives，ANMs）和认证社会卫生行动者（Accredited Social Health Activists，ASHAs）等社区卫生工作者（community health workers，CHWs）扩大入户服务相一致。分娩服务方面，最贫困群体在公立医院及基层公立机构分娩的比例均明显增加，增幅高于富裕群体。PNC方面，最贫困十分位接受公共卫生服务的比例由59%升至73%，而最富裕群体几乎始终主要依赖私立机构。这些结果表明，公共部门扩张并非均匀分布，而是更大程度惠及了城市贫困人口。
在“NMR by Source of Delivery Care Among the Poorest and the Richest”部分，研究人员比较了最贫困五分位与最富裕五分位按分娩服务来源划分的新生儿死亡率。结果表明，在最贫困五分位中，公共机构分娩增长幅度大于私立机构，且无论公立还是私立机构，新生儿死亡率均显著下降；但公立机构中的NMR始终低于私立机构。相比之下，在最富裕五分位中，私立机构分娩的新生儿死亡率低于公立机构，且下降更明显。研究据此提示，公共部门对于贫困群体不仅承担了更多服务提供功能，而且在新生儿结局上可能表现出相对优势；然而在富裕群体中，私立服务仍保持较强吸引力和较低NMR。与此同时，无论公立还是私立部门，贫富之间的新生儿死亡率差距仍持续存在，尤其在私立部门更为突出。
讨论部分指出，印度城市地区过去二十年中MNH服务覆盖提升和不平等缩小，很可能与NUHM及国家卫生使命（National Health Mission，NHM）推动的卫生体系强化密切相关。研究人员总结认为，城市初级和二级卫生设施的扩展、城市健康与营养日（UHND）、Mahila Arogya Samiti（MAS，妇女健康小组）等社区平台，以及生殖、孕产妇、新生儿、儿童和青少年健康策略（Reproductive, Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health，RMNCH+A）的实施，共同增强了城市贫困地区对MNH服务的接触机会。Janani Suraksha Yojana（JSY）和Janani Suraksha Shishu Karyakaram（JSSK）等激励和保障方案也可能通过降低自付费用，促进贫困妇女更多利用公共服务。
但研究同时强调，最贫困10%妇女在多数MNH指标上仍明显落后，说明“底部不平等”尚未消除。论文援引相关城市研究指出，这类持续不平等与贫民窟居住条件不稳定、社会排斥、非正规就业、迁移人口证件缺失以及医疗市场私有化加剧等结构性因素有关。这些因素既限制公共服务的有效覆盖，也迫使贫困群体依赖成本高、质量不均的替代性服务。对于急诊产科和新生儿保健（emergency obstetric and newborn care，EmONC）等复杂服务，私立机构通常费用更高且更不公平；尽管本研究发现最贫困群体在公共部门接受剖宫产的比例较高，但绝对水平仍偏低，提示高风险妊娠和复杂分娩服务可能仍未充分满足需求。论文还指出，UHND在贫民窟实施中面临覆盖范围变化、社区参与不足、隐私条件差、药品和设备不足等问题，这些实施障碍可能进一步加剧底部不平等。
基于上述发现，研究人员认为，未来要继续缩小印度城市地区MNH不平等，不能仅依赖一般性服务扩张，而应更加重视最贫困群体的具体需求，围绕服务可获得性、可及性、可负担性和质量开展更具地方适应性的干预。论文特别提出，应强化公共急诊产科和新生儿保健能力，降低剖宫产等复杂服务的经济门槛，并减少行政性障碍；同时通过社区组织合作、灵活设计适用于城市贫民窟环境的服务模式、优化转诊网络、提升卫生工作者密度和服务质量，以提高最脆弱妇幼人群的受益程度。研究还提醒，按资格证明进行严格筛选的“瞄准式”政策可能反而维持甚至加剧不平等，更应转向以需求为导向的积极选择策略，在普遍卫生覆盖框架下发展更具情境化和地方治理特征的定向干预。
研究结论部分可译为：基于过去二十年大规模、具代表性的调查数据，印度在城市环境中缩小孕产妇与新生儿健康覆盖和结局的财富相关不平等方面已取得显著进展。其中，改善最明显的是公共卫生服务覆盖。尽管本研究无法直接将这些结果归因于NUHM实施下的变化，但公共部门中城市贫困人口MNH指标覆盖的积极提升，似乎与NUHM框架下初级和二级卫生基础设施的扩充、RMNCH+A策略的实施以及同期情境变化相关。伴随不平等缩小的快速改善，不仅可能反映公共卫生机构可及性的增强，也提示城市贫困人口的健康教育与信息获得、社会决定因素改善以及跨部门协同有所加强。然而，持续存在的底部不平等表明，最贫困的十分之一人口在许多指标上仍被落下，而且其新生儿死亡率改善幅度未如服务可及性提升那样显著。研究结果提示，只要通过协同努力，针对不同地区中造成底部不平等的卫生体系问题和情境性因素进行干预，不平等仍可进一步缩小。NUHM的综合性初级卫生保健（primary health care，PHC）政策为此提供了巨大潜力，可据此发展更具地方针对性的需求导向方法，确保即使最贫困的妇女和婴儿也能获得可负担、高质量的MNH卫生服务，不再在印度城市地区承受过重的发病和死亡负担。
