《Discover Public Health》：Active tuberculosis case finding using portable radiography reveals high undetected burden in rural Himachal Pradesh
肺结核（TB）主动病例发现（ACF）是一种由提供者发起、系统性的基于社区的高危人群筛查流程，已在印度包括喜马偕尔邦（Himachal Pradesh）部署实施，作为消除结核病的策略。喜马偕尔邦报告的肺外结核（EP-TB）比例与国家平均水平相比不成比例地高。一项在坎格拉县（Kangra district）部署便携式数字X线设备的实施研究发现病例检出存在结构性障碍，随后应用障碍分解框架以量化各障碍对观察到的产出缺口（yield gap）的贡献。研究人员覆盖坎格拉县达达西巴区块（Block Dadasibha）的146个村庄（人口115,766），通过认证社会健康活动者（ASHA）对20,207名高危个体进行初步筛查，随后使用手持式X线设备和痰涂片检查进行筛查营。筛查营在工作日以固定设施和 outreach 方式开展。所有X线片由单一肺科医师阅片。NIKSHAY门户2024年坎格拉县数据（N=2,921例报告病例）用于基准预期的患病率和疾病类型分布。采用193/100,000的报告率（2011年普查分母）应用于筛查人群以推导预期病例数。障碍分解框架将预期与检出之间的缺口归因于四个预先设定的结构性障碍，使用NIKSHAY年龄、性别和部位分布作为分母。7,464人（770例有胸部症状者和6,694名高危个体）参加了TB筛查营。其中7,409人（99%）接受了手持设备X线筛查；704人（9.5%）被标记为X线提示性异常。650人完成了痰液检测（占X线提示性或胸部症状者的91.4%），2例确认为TB阳性。使用县报告率（193/100,000）作为保守下限分母得出14.3例预期病例。采用500/100,000的更高患病率估计（适用于高危队列）得出37.0例的上限。障碍分解（基础情景：14.3例预期）将12.3例的缺口归因于：痰液筛查无法检出的肺外结核（5.3例；37%）、工作日筛查营时间安排排除劳动年龄成年人（4.3例；30%）、老年人移动性受限（2.4例；17%）以及残余因素（0.3例；2%）。在更高上限情景下（37.0例预期），总缺口上升至35.0例，各障碍归因按比例缩放。结论：在该山区县的背景下，有效的TB筛查需要多层、适应情境的策略。每个结构性障碍对应一个独特的筛查层面——临床层面（肺外结核）、时间层面（工作日安排）、空间层面（老年人移动性）和诊断层面（痰涂片敏感性）——单一模式项目无法同时解决所有问题。
结核病（TB）作为全球传染病致死的首要原因，印度承担了全球最大的疾病负担。国家结核病消除规划（NTEP）设定的消除目标为2025年前降至每百万人口少于1例。主动病例发现（ACF）是发现未诊断或诊断不足病例的核心策略，尤其对于地理偏远和资源受限地区而言至关重要。便携式手持数字X线设备已逐渐成为难以抵达社区现场筛查的有前景工具，克服了将患者转运至影像学中心的传统障碍。印度多项试点项目已证明其技术可行性。然而，X线驱动ACF的操作性产出——即每筛查人数中确诊TB病例数——不仅取决于设备灵敏度，还取决于目标人群的TB流行病学特征和筛查项目本身的 logistics。
喜马偕尔邦作为北部山区邦，具有独特的TB流行病学特征。NIKSHAY（Ni=终结，Kshay=结核）是NTEP下属的基于网络的患者管理系统，其监测数据显示该邦肺外结核（EP-TB）比例为25-40%，约是全国平均水平15-20%的两倍。EP-TB涵盖淋巴结、胸膜、腹部、脊柱和其他形式，本质上无法通过胸部症状筛查和痰液检查单独检出。此外，山区人口的人口学和社会经济特征引入了ACF的特定障碍，包括劳动年龄成年人的日薪就业、老年人的移动性受限以及山地地形带来的后勤挑战。
本研究在坎格拉县达达西巴区块开展，隶属"加速消除结核通过增强有效诊断"（AccEEnd TB）项目，研究人员对观察到的ACF产出与基于县级NIKSHAY数据推导的预期疾病负担进行基准比较，并量化各结构性障碍对预期与检出病例间缺口的贡献。研究的总体分析目标是确定这些障碍是否共同指向一种根本上不同的、多层的、适应情境的TB筛查模式。
研究覆盖达达西巴区块146个村庄，估计人口115,766，该区块因前期县级分析中持续低TB报告率而被选中。研究于2024年11月至2025年10月开展，为期一年。认证社会健康活动者（ASHA）——即国家健康任务下任命的社区健康志愿者，作为社区与公共卫生系统间的桥梁——在研究数据收集开始前接受研究人员培训，内容涵盖NTEP风险标准、知情同意程序及结构化排队工具的使用。每个筛查营开始前3-4天，ASHA动员排队的高危个体及任何目前有胸部症状者前往指定地点参加筛查营。排队名单基于标准化NTEP风险变量，包括年龄≥60岁、糖尿病、当前或既往吸烟、既往TB病史、已知与报告TB患者的密切接触者以及慢性呼吸道症状等。
筛查营在工作日开展。每位参与者在获得书面知情同意后接受便携式数字胸部X线检查。所有X线片由单一肺科医师（DSD，肺内科医学博士）阅片，分类为：正常；异常但非TB可疑；或TB可疑。使用单一阅片者确保了全部数据集分类的标准化。手持X线设备的质量保证通过图像的定期交叉核对实现。每位被分类为胸部症状者（咳嗽≥2周或任何预先指定的呼吸标准）以及每位X线标记为TB可疑者均按NTEP指南收集痰液样本，在区块层面通过直接涂片镜检（Ziehl-Neelsen染色）进行检查。研究人员承认痰涂片镜检的灵敏度低于核酸扩增检测（NAAT）如GeneXpert MTB/RIF；区块层面的现行规程排除了即时检测中使用GeneXpert的可能性。
筛查包括使用两个平行纳入标准在人群层面识别推定TB病例：（i）ASHA进行的胸部症状回顾（识别"胸部症状者"，定义为咳嗽≥2周或其他预先指定的呼吸道症状者）；以及（ii）营地的便携式数字胸部X线，若肺科医师读片为TB可疑则将个体分类为"X线提示性"。两组在筛查阶段均为推定TB病例。诊断则包括确定性细菌学确认。痰涂片镜检应用于所有推定病例（胸部症状者和/或X线提示性者）。涂片阳性者分类为确诊肺结核。涂片阴性但持续X线异常者转诊至医学院医院进一步评估，包括GeneXpert和临床评估。
本研究未采用房室模型或动态传播模型。预期病例估计通过将县级报告率应用于筛查人群规模得出，障碍归因则通过将NIKSHAY流行病学比例应用于预期病例总数，使用确定性比例归因核算框架。县级报告率（193/100,000）应用于7,409名接受X线筛查的个体以推导下限预期TB病例数（7,409×193/100,000=14.3例）。更高上限情景采用500/100,000的患病率，近似适用于高危队列（糖尿病患者、既往TB接触者）在可比环境中的估计，得出7,409×500/100,000=37.0例预期。
障碍分解采用四个预先设定并量化的结构性障碍，使用NIKSHAY年龄、性别和部位分布作为分母：（i）EP-TB比例（报告病例的36.6%）；（ii）劳动年龄占比（20-59岁报告病例的60.8%；该群体中估计出席率≤50%，鉴于仅工作日安排）；（iii）老年人占比（≥60岁；报告病例的34%；鉴于移动性受限估计出席率≤50%）；以及（iv）残余因素。障碍2和3的出席率估计为保守下限假设，基于ASHA排队所有高危个体中观察到的56%总体未出席率。在缺乏按年龄组直接出席分层数据的情况下，这些被承认为代理假设。使用更广泛出席率估计范围（25-75%）的敏感性分析已报告。
ASHA在146个村庄识别了20,207名高危个体。其中7,464人（770名胸部症状者和6,694名高危个体）参加TB筛查营，占排队者的37%出席率。参加者中，7,409人（99.3%）接受X线筛查，55人拒绝或无法配合成像。704人（占X线检查者的9.5%）被标记为X线提示性。650人完成痰液检测（推定病例中完成率91.4%），2例经细菌学确认为肺结核。
坎格拉县2024年共报告2,921例TB病例，报告率为193/100,000。肺结核占1,798例（61.6%）；肺外结核1,079例（36.9%）。其余为未分类或混合部位数据。仅37例（1.3%）通过ACF检出，其余（2,884例；98.7%）通过被动病例发现。男性占所有病例的66.7%；劳动年龄组（20-59岁）占1,777例（60.8%）；老年人（≥60岁）996例（34.1%）；10岁以下儿童19例（0.6%）。
将县级报告率（193/100,000）应用于7,409名筛查个体得出14.3例预期病例。检出2例代表12.3例的缺口。四障碍分解详述如下。
障碍1为肺外结核（5.3例；缺口的37%）。NIKSHAY数据显示坎格拉36.6%的报告TB为肺外结核。应用于14.3例预期，筛查人群中产生5.3例EP-TB病例。EP-TB形式——主要为胸膜、淋巴结、腹部和脊柱——不产生痰液，且除非伴随胸部X线异常，否则对呼吸道症状和痰液策略完全不可见。这是缺口最大的单一贡献因素。
障碍2为工作日筛查营时间安排（4.3例；缺口的30%）。坎格拉60.8%的TB病例处于20-59岁劳动年龄组。日薪就业、收入损失和请假批准需求使工作日营地出席对许多人而言不可行。研究人员保守估计筛查人群中一半预期劳动年龄病例未出席，约产生4.3例未检出病例。该估计与观察到的56%总体未出席率一致。敏感性分析（25-75%未出席率）对此障碍产生2.2-6.5例的范围。
障碍3为老年人移动性受限（2.4例；缺口的17%）。≥60岁者占县级报告的34.1%。在丘陵地形中，即使2-3公里的行程对移动性受限个体也属困难。研究人员保守估计一半预期老年病例未出席，约产生2.4例未检出病例。敏感性分析（25-75%未出席率）产生1.2-3.6例的范围。
障碍4为残余因素（0.3例；缺口的2%）。筛查日急性疾病、季节性务工临时迁移和TB相关污名等构成的小型残余缺口。当三个主要障碍被考虑后，其综合贡献似乎有限。"残余"类别被明确承认为捕获未测量因素的异质性占位符。
使用保守基础分母（县级报告率：193/100,000），筛查队列中预期病例数为14.3，检出的2例代表12.3的缺口。在更高上限情景下（500/100,000，适用于高危队列），预期数字升至37.0，缺口升至35.0，其中仅EP-TB就占估计13.6例未检出，工作日时间安排11.2例，老年移动性6.3例，残余因素0.9例。分母选择显著影响绝对数字，但不影响障碍的相对排序，这在两种情景下均稳健。
研究人员得出0.3%的ACF产出与县级层面NIKSHAY基准一致，即坎格拉仅1.3%的TB病例通过ACF检出（2,921例中的37例）。这也与印度其他ACF项目的报告产出一致，通常为社区X线驱动ACF研究中的0.2-1.5%——尽管直接比较受限于人群风险特征、诊断算法和设置的差异。Datta等在城市贫民窟环境中报告了更高产出（约1-2%），那里肺结核患病率更高而EP-TB比例低于坎格拉。如喜马偕尔邦既往文献记载的，山区人群相对更高的EP-TB负担以城市或平原ACF评估未能反映的方式结构性限制了产出。本研究的四障碍框架为其他山区邦ACF项目提供了可转移的分析工具，以背景化其自身产出数据。
然而，研究人员承认该基准选择是保守的，可能低估真实负担。县级报告率仅反映已检出病例；未诊断TB——正是ACF的目标——按定义被排除在报告率之外。糖尿病患者和既往TB接触者等高危人群的患病率可能接近500-1,000/100,000，如可比环境中的患病率调查所示。因此，障碍分解作为下限分析呈现。结构性障碍（EP-TB比例、工作日安排、老年移动性）占缺口主体的核心发现在预期病例分母的合理变化范围内稳健，如表3敏感性分析所示。遗漏病例对特定障碍的归因因此应解读为相对数量的说明性描述，而非精确因果估计。
高数量的X线提示性病例（704例）与低细菌学产出（650例检测中2例；0.3%）相比，可能源于数个原因。胸部X线，尤其是手持设备由单一观察者阅片，在现场条件下可能有高假阳性率，非TB病理（感染后瘢痕、胸膜增厚）可能模拟TB。有偶然X线发现的EP-TB病例将有阳性影像学但阴性痰液。痰涂片镜检对涂片阳性肺结核的估计灵敏度仅45-60%，且对涂片阴性疾病不敏感；此外，筛查人群虽按NTEP标准属高危，但TB患病率可能低于高负担城市环境中的高危队列。因此，研究人员警示不要将704例X线提示性病例全部解读为真正TB；2例确诊病例为经细菌学验证的分母。
坎格拉NIKSHAY剖面最显著的特征是37%的EP-TB比例——超过全国平均水平的两倍。完全依赖胸部症状和痰液的筛查项目结构上无法检出该 district 超过三分之一的TB负担。该发现与喜马偕尔邦既往报告一致。海拔与肺结核的反向关系，以及相应更高海拔处更高的EP-TB比例，提供了合理的生物学解释。然而需注意，EP-TB也带来了验证挑战。本研究设计以痰涂片作为唯一细菌学检测，无法在有阳性影像学但阴性痰液者中正式确认EP-TB病例。改进的EP-TB确认将需要淋巴结穿刺细胞学、胸液分析和组织病理学，这些在营地层面均不可用。
劳动年龄组（20-59岁）承载了district 60.6%的TB病例，却最无力出席工作日筛查营。这是印度ACF项目中已记录的操作障碍。NTEP指南建议每月第一个周六或周日开展ACF营以方便劳动者出席。实施这一单一修改估计可从当前缺口中恢复4.3例。然而，这也引出研究人员希望明确承认的替代解释。低产出可能部分反映筛查人群中的真实低患病率，而非仅有障碍。研究假设县级报告率均匀适用于筛查队列——若ASHA排队过程不完善，或若真正高危个体未出席，则出席者的有效患病率可能低于县级平均水平。
≥60岁者占县级报告的34%。喜马偕尔邦2011年至2024年间老年人口显著增长（从总人口的10.2%升至13.1%），全国排名第四。老年TB常以全身性而非呼吸道症状呈现，因此基于咳嗽的筛查标准将遗漏相当比例，独立于出席障碍之外。对携带式X线进行入户筛查对该群体而言是项目实施的合理延伸。
本研究数项优势值得一提。首先，使用真实世界NIKSHAY数据作为基准是将分析扎根于本地有效流行病学先验的实用且政策相关的方法。其次，障碍分解框架提供了可操作的、结构化的产出缺口解释，可指导项目重新设计。第三，研究在真正难以抵达的山区县开展，操作发现对印度北部类似环境有直接相关性。
关键局限包括：（a）使用单一X线阅片者，排除了阅片者间变异性评估并可能引入观察者偏倚；（b）依赖痰涂片镜检而非NAAT，降低诊断灵敏度；（c）缺乏按年龄组直接出席分层数据，对障碍2和3需使用代理假设；（d）使用县级报告率作为患病率代理，低估真实负担；以及（e）横断面筛查营设计，限制了EP-TB检出。未来实施应纳入GeneXpert作为首要细菌学检测、周末/晚间筛查营安排，以及系统的淋巴结检查和细针穿刺抽吸细胞学（FNAC）。
基于障碍分解，研究人员提出了四个明确筛选层面，每一层面针对一个或多个结构障碍，且无一单一模式能同时应对多个层面。层面1（时间层面）：周末和晚间筛查营以纳入劳动年龄人群，估计可恢复4.3例。层面2（临床层面）：每个筛查营的系统淋巴结检查，现场提供或快速转诊FNAC，以捕获淋巴结和胸膜TB。层面3（空间层面）：对ASHA识别但无法出席筛查营的老年人和移动性受限者进行入户便携式X线筛查。层面4（诊断层面）：以GeneXpert或等效NAAT替代或补充痰涂片镜检，用于所有胸部症状和X线提示性个体。若四项修改同时实施，基于县级报告数据的建模提示同一筛查人群潜在产出约12例——较观察产出提高六倍。
本研究证明便携式数字X线技术在喜马偕尔邦偏远山区县具有操作可行性。然而，当嵌入单一模式工作日筛查营策略时，其产出受四个结构性障碍限制——其中EP-TB比例和劳动年龄排除最大。每个障碍可量化，对应一个独特筛查层面，且可通过针对性项目修改以适度额外成本解决。坎格拉的教训并非便携式X线失败，而是偏远山区的TB筛查本质上是一个多层次挑战。应对这一挑战需要校准于本地流行病学、地理和社会经济特征的情境适应策略——这是NTEP在山区邦的优先事项。
