《Journal of Public Health》：The second victim phenomenon in medical practitioners, nurses, and pharmacists: the SeViMa study for Malta
目的：确定马耳他医疗专业人员中第二受害者现象（SVP）的患病率、分布、症状负荷和恢复模式，并评估人口学、工作场所、文化和人格相关因素与SVP风险及症状严重程度的关系。
研究对象与方法：这是一项横断面研究。数据通过一份问卷收集，该问卷包含德语国家第二受害者（SeViD）工具的英文翻译、大五人格量表-10（Big Five Inventory-10）和开放式问题。问卷发送给马耳他所有注册的医生、护士和药剂师。分析评估了SVP状态/症状负荷与职业群体、人口学变量、工作场所特征及人格特质之间的关联。
结果：SVP的患病率在医生中为77.7%，护士中为69.8%，药剂师中为42.3%。触发因素包括患者死亡、患者伤害和攻击行为。情绪和认知症状占主导，尤其是侵入性回忆、自我怀疑和注意力集中困难。18.9%的医生、14.7%的护士和11.0%的药剂师报告了持续症状。风险因素因职业而异：医生中，较少的工作年限预示更高的症状负荷；护士中，年龄较大增加风险，而经验具有保护作用；药剂师中，女性性别、非马耳他国籍和社区药房环境与更高的症状严重程度相关。人格特质不能预测SVP状态，但与症状严重程度相关。
结论：SVP在马耳他具有显著意义，存在职业特定的风险特征和可观的症状负荷。非正式支持占主导，凸显了在各职业群体中减少SVP影响的结构化、针对性措施的必要性。
以下是对论文主体部分内容的学术性总结，保留原文小标题，每段总结对应小标题，专业术语以括号备注英文缩写，去除引用及图示标识。
**引言**
该研究关注不良事件对医疗专业人员的心理影响，特别是COVID-19大流行后对医疗系统韧性的担忧增加。国际研究一致表明，卷入患者安全事件、意外不良结局或近似差错可能导致受影响医疗专业人员的情绪、认知和职业后果，这一现象被称为第二受害者现象（SVP）。SVP的概念从最初聚焦医疗错误扩展到包括患者死亡、攻击行为和系统故障等一系列事件。欧洲研究者网络工作组提出的共识定义将第二受害者定义为“直接或间接卷入意外不良患者事件、非故意医疗错误或患者伤害的任何医疗工作者，并因此成为受害者，也受到负面影响”。该定义反映了对个体和组织因素共同影响第二受害者经历的认识。欧洲大规模研究已记录SVP在医疗专业人员中的患病率和影响，来自SeViD研究项目的多国证据显示SVP高患病率、可观的症状负荷以及可变的支持机制可及性。尽管国际证据不断扩展，但小型医疗系统的研究仍有限。马耳他是人口约50万的小岛国，专业网络的紧密性和围绕心理健康的持续文化污名可能进一步阻碍第二受害者经历的识别、困扰的披露以及对正式或非正式支持结构的参与。本研究旨在提供马耳他医疗系统中SVP患病率和影响的首个国家层面数据，并验证六项假设。
**假设1：不同医疗职业（医生、护士、药剂师）的SVP患病率**
H1a：医生、护士和药剂师的终生SVP患病率相等。
H1b：医生、护士和药剂师的终生SVP患病率不同。
**假设2：不同医疗职业的症状负荷**
H2a：医生、护士和药剂师中第二受害者的症状负荷相等。
H2b：医生、护士和药剂师中第二受害者的症状负荷不同。
**假设3：预测SVP状态和症状严重程度的人口学及工作场所因素**
H3a：人口学和工作场所因素不能预测职业内的SVP状态或症状严重程度。
H3b：人口学和工作场所因素能预测职业内的SVP状态和/或症状严重程度。
**假设4：人格特质在预测SVP风险和症状负荷中的作用**
H4a：大五人格特质不能预测职业内的SVP状态或症状负荷。
H4b：一种或多种大五人格特质能预测职业内的SVP状态和/或症状负荷。
**假设5：各职业内第二受害者与非第二受害者之间支持的感知有用性与SVP状态的关系**
H5a：各职业内第二受害者与非第二受害者对支持措施的感知有用性无差异。
H5b：各职业内第二受害者与非第二受害者对支持措施的感知有用性存在差异。
**假设6：各职业SVP状态组内支持措施的感知有用性**
H6a：在SVP状态组（第二受害者和非第二受害者）内，不同职业对支持措施的感知有用性相等。
H6b：在SVP状态组（第二受害者和/或非第二受害者）内，不同职业对支持措施的感知有用性存在差异。
**方法学**
**研究设计与设定**：采用横断面设计，调查马耳他医生、护士和药剂师中SVP的患病率、症状负荷、恢复模式和支持经历。问卷由马耳他各职业的监管机构及专业协会分发给全部注册人员。SeViMa研究遵循德语国家第二受害者（SeViD）研究项目的方法学框架，以确保与既往SeViD研究的可比性。
**伦理批准**：获得马耳他大学健康科学学院研究伦理委员会批准，并获维尔茨堡大学SeViD研究团队使用SeViD工具的授权。
**参与者与招募**：通过在线问卷匿名收集数据，问卷链接通过监管委员会和专业协会的电子邮件分发给马耳他所有注册的医生、护士和药剂师。根据Eurostat（2022）数据，马耳他的执业医疗队伍包括2384名医生、4136名护士和806名药剂师。参与完全自愿，无奖励，4周后发送提醒邮件。
**调查工具与测量**：使用结构化自填在线问卷，包含（1）SeViD工具（英文翻译）和（2）开放存取的大五人格量表-10（BFI-10），评估外向性、宜人性、尽责性、神经质和开放性五大人格特质。症状负荷通过计算问卷中列出的21个症状中18个症状的得分总和得出，其余3个症状归类为“愿望”并从总分中排除，与其他SeViD研究一致。支持措施偏好使用五点递减Likert量表评估。包含三个开放式问题以获取定性见解。SeViD问卷经过正向-反向翻译并由原作者审校以确保语言和概念等效性。每个职业15名参与者进行预测试，采用自适应提问，允许跳过个别项目。
**数据管理与分析**：排除人口学或职业信息不完整及症状经历或支持措施评分缺失的案例。使用IBM SPSS Statistics（版本30）进行定量分析。根据变量类型、分布和分析目的选择统计检验。卡方检验用于评估SVP状态与分类预测变量之间的关联。分别对各职业进行二元逻辑回归分析，识别与SVP相关的因素，采用1000次偏差校正加速（BCa）自助法生成稳健置信区间。症状负荷作为连续结果，使用Spearman秩相关检验双变量关联，然后分别对各职业进行多元线性回归分析，纳入性别、年龄、国籍、职业经验和大五特质，再次使用1000次BCa自助法。鉴于横断面设计，进行探索性相关分析，以人格特质为中介变量、职业经验为预测变量、症状负荷为结果的简单中介模型，并重复以国籍和性别为预测变量。使用Mann-Whitney U检验比较职业内第二受害者与非第二受害者的感知支持差异，使用Kruskal-Wallis H检验比较三个职业组间的差异。使用Kolmogorov-Smirnov和Shapiro-Wilk检验评估分布假设。开放式问题采用Braun和Clarke的六阶段框架进行主题分析。
**结果**
**应答率**：共收到990份回应（259名医生，474名护士，257名药剂师），总体应答率13.5%。数据清理后，最终分析样本为900人（224名医生，437名护士，239名药剂师），有效应答率12.3%。职业特定有效应答率：医生9.4%，护士10.6%，药剂师29.7%。症状负荷量表（Cronbach’s α = 0.880-0.885）和支持措施量表（Cronbach’s α = 0.916-0.942）内部一致性高。BFI-10未计算Cronbach’s α，因各人格特质仅用两个条目测量。
**人口学数据**：卡方分析显示第二受害者状态与国籍、性别、年龄组或职业经验无显著关联（所有p > 0.05）。但医生中职业经验接近显著（p = 0.074），早期职业阶段者更常受影响；护士中职业经验也接近显著（p = 0.056），经验较少的护士报告更高困扰率；药剂师中性别接近显著（p = 0.079），女性药剂师报告第二受害者经历的比例高于男性。
**假设1：不同医疗职业的SVP患病率**：SVP高患病率，医生终生暴露率最高（77.7%），护士（69.8%），药剂师最低（42.3%）。患病率在不同职业间差异显著（χ2(2, N=900)=73.92, p < 0.001）。在报告SVP的应答者中，前12个月内经历事件的比例在各职业中相似（医生44.4%，护士39.9%，药剂师41.9%）。
**假设2：不同医疗职业的症状负荷**：第二受害者最常报告情绪和认知症状，而行为表现如物质使用和攻击性或冒险行为最少见。症状负荷在不同职业组间差异显著（H(2)=9.13, p=0.010）。护士报告最高总体症状负荷，其次是药剂师，医生最低。护士在情绪、认知、心身和行为症状领域均表现出更大严重性。恢复最常在1个月内报告（护士和医生），而药剂师最常报告在1周内恢复；但各职业均有一部分参与者报告未恢复。
**假设3：人口学和工作场所因素预测SVP状态和症状严重程度**：人口学变量与SVP状态的关联有限。护士中，SVP风险随年龄增加而增加，随职业经验增加而降低；医生和药剂师中无显著预测因素。自助法逻辑回归确认仅在护士中年龄（B=0.539, p=0.003）和职业经验（B=-0.661, p<0.001）是显著预测因素。症状严重程度方面，医生中较低职业经验与更高症状负荷相关（B=-1.315, p=0.010）；药剂师中非马耳他国籍（B=4.589, p=0.009）和女性性别（B=2.496, p=0.005）与更高症状负荷相关；护士中无显著人口学预测因素。
**假设4：人格特质在预测SVP风险和症状负荷中的作用**：人格特质与自我认同为第二受害者的可能性无关。自助法逻辑回归显示大五特质对SVP状态无显著效应。然而，人格特质与症状负荷相关。护士（p=0.001）和药剂师（p=0.031）中神经质与更高症状负荷相关；医生中开放性（以好奇心、认知灵活性和对新观念的接受性为特征）与更高症状负荷相关（p=0.006）。相关分析表明这些效应主要为直接效应，无一致证据显示人格特质中介人口学因素与症状负荷之间的关系。
**假设5：各职业内第二受害者与非第二受害者之间支持的感知有用性**：第二受害者事件后的支持寻求行为因职业而异。医生（n=134）中30.6%报告获得支持，65.7%未寻求帮助；护士（n=209）中45.9%获得支持，11.0%寻求帮助但未成功；药剂师（n=72）中36.1%获得支持，55.6%未寻求帮助。同事是各职业中最常见的支持来源。第二受害者状态差异主要出现在护士中，她们对多种非正式和正式支持的感知有用性显著高于非第二受害者。医生中无显著差异；药剂师中非第二受害者认为休假（p=0.002）和事件后清晰信息（p=0.022）更有用。
**假设6：各职业SVP状态组内支持措施的感知有用性**：在第二受害者中，除正式同事情感支持外，感知支持评分在各职业间基本相似，护士对该支持的评分高于医生或药剂师（χ2(2)=11.31, p=0.003）。在非第二受害者中，出现多个职业间差异，药剂师对若干支持措施（如休假、咨询、机构信息、危机干预、角色指导、预防性反馈和法律咨询）的感知有用性一致更高（所有p<0.05）。
定量发现综合总结：SVP患病率和症状负荷在不同职业间差异显著，护士症状负荷最高，药剂师患病率最低。仅护士中识别出人口学预测因素，人格特质与症状严重程度相关而非SVP状态。感知支持因第二受害者状态和职业而异，护士中第二受害者与非第二受害者的区分最大，药剂师中非第二受害者更常认可组织支持。
定性主题发现：围绕研究目标总结了第二受害者经历的共同和职业特定模式。
**讨论**
该研究提供了马耳他SVP的首个国家层面信息，表明SVP在各医疗职业中普遍且具有临床意义。与国际SeViD研究结果一致，医生和护士的终生暴露率最高，药剂师较低但仍显著。马耳他的患病率与欧洲其他SeViD研究（针对医生、护士及其他医疗专业人员）密切吻合。症状特征主要为情绪和认知困扰，特别是重现事件、自我怀疑、抑郁情绪、注意力困难和睡眠障碍，与国际证据一致。行为症状如物质使用和冒险行为不常见。防御性实践作为显著行为反应出现，与既往SeViD研究对患者安全和临床决策的担忧一致。尽管多数参与者报告数周内恢复，但仍有一小部分比例在各职业中存在持续困扰。职业间差异明显：护士经历最高总体症状负荷（包括心身和行为症状），与SeViD-A2和SeViD-III结果一致；医生呈现高患病率、未解决的困扰和正式支持的显著未利用；药剂师虽然报告较少SVP事件，但表现出与职业孤立、社区实践和有限机构支持相关的独特脆弱性。人口学和工作场所预测因素具有职业特异性：护士中年龄增加增加风险而经验有保护作用；医生中较低经验预测更高症状严重程度；药剂师中非马耳他国籍和女性性别与更高症状负荷相关。与既往SeViD研究不同，人格特质与SVP发生无相关但与症状负荷相关，提示个体压力反应差异在塑造SVP影响中起作用。神经质是护士和药剂师中症状负荷最一致的关联因素，开放性在医生中与更高症状严重程度相关。支持寻求行为在各职业中碎片化；非正式同事支持持续受重视，而正式管理和心理服务利用不足，可能归因于污名、有限可见性和责备文化。护士中第二受害者对多种支持机制的感知有用性高于非受害者；非第二受害者（尤其是药剂师）倾向于对未亲身获取的支持选项赋予更高有用性。
**局限性及未来研究方向**
总体应答率低（12.3%），可能引入选择偏倚，限制结果代表性。虽采用自助法，但仍需谨慎解读。横断面设计限制因果推断，未来研究应采用纵向或时间敏感性随访设计。自陈报告存在回忆偏倚、社会期望偏倚和低报风险，未来可结合客观测量（如病假记录、同伴报告、定性访谈）以三角验证。BFI-10因各特质仅两个条目未计算Cronbach’s α，内部一致性受限，建议未来使用较长版本。定性发现提供了宝贵见解，未来可通过深度访谈或焦点小组进一步探索。研究聚焦马耳他，未来应在类似小岛国医疗系统中探索SVP的可转移性。马耳他心理健康的文化污名可能影响正式支持利用，需实施文化适应的结构支持机制（如同伴支持、汇报会、快速专业咨询），并促进无责备安全文化。药剂师报告较低患病率但独特脆弱性，需进一步研究其特定挑战并发展针对性干预。
**结论**
SVP在马耳他医疗队伍中普遍且相关，尤其是医生和护士，各职业均有一小部分报告持续或未恢复。现象以情绪和认知困扰为特征（特别是侵入性回忆、自我怀疑、睡眠和注意力问题），可能促成防御性实践，对患者安全和队伍保留有潜在影响。风险和症状严重程度呈现职业特异性模式，“一刀切”方法难以有效；早期职业医生、年长护士、女性或非马耳他社区药剂师尤其脆弱。人格特质与SVP发生无关但与症状负荷相关，提示针对性应对和支持方案应考虑压力反应个体差异。支持主要非正式，正式服务利用不足，凸显需在组织学习和非责备安全文化中嵌入可见、对污名敏感且文化适应的支持路径（如同伴支持、结构化汇报、快速专业咨询）。
