《Foods》：Nutritional Intake in Oropharyngeal Dysphagia: A Retrospective Comparison of Traditional Homogenized and Density-Enriched Prepared Diets
编辑推荐：
口咽期吞咽困难（oropharyngeal dysphagia）在住院老年患者和神经系统疾病患者中 prevalent，是驱动疾病相关营养不良（disease-related malnutrition, DRM）的主要因素。传统质地改良膳食通常依赖液体稀释固体
口咽期吞咽困难（oropharyngeal dysphagia）在住院老年患者和神经系统疾病患者中 prevalent，是驱动疾病相关营养不良（disease-related malnutrition, DRM）的主要因素。传统质地改良膳食通常依赖液体稀释固体食物以达到安全吞咽的一致性，该过程降低了每克食物的能量和蛋白质密度，并产生了所谓的"体积悖论（volume paradox）"——即大量餐食体积提供不足的营养素。该回顾性观察性研究在罗马的Fondazione Policlinico Gemelli IRCCS开展，比较了208例住院吞咽困难成人患者接受传统匀浆标准膳食（traditional homogenized standard diet, THSD; n=58）或密度增强型吞咽困难预制膳食（density-enriched dysphagia-prepared diet, DPD; n=150）后的营养摄入情况。经倾向评分匹配后，DPD组总日能量摄入显著高于THSD组（1024±307 kcal vs. 523±161 kcal; p<0.0001），总蛋白质摄入亦如此（37.3±12.9 g vs. 26.2±12.7 g; p<0.0001）。所有餐食成分均观察到具有临床意义的差异，包括早餐蛋白质含量两倍以上优势（6.6±1.7 g vs. 3.0±1.5 g）。尽管有所改善，两组总能量和蛋白质摄入仍低于估算日需量，凸显系统营养监测与膳食优化并行的必要性。研究结果支持密度增强作为一种实用且安全的策略，用于改善吞咽困难住院患者的营养充足性，并对减少口服营养补充剂依赖及临床环境中减缓DRM具有重要意义。
**研究背景与问题**
口咽期吞咽困难（oropharyngeal dysphagia）是一种普遍的临床挑战，以吞咽功能受损为特征，影响超过30%的老年和神经系统疾病住院患者。该病症常由神经系统疾病、肿瘤及年龄相关生理变化等急慢性医学问题引发，使患者面临一系列并发症风险。吞咽困难与疾病相关营养不良之间的关联已得到充分确立：咀嚼和吞咽功能受损直接减少热量和蛋白质摄入，对营养需求已然升高且面临疾病相关厌食和疲劳的老年患者影响尤甚。营养不良患者表现为康复较差、感染率较高及住院时间延长，因此将营养管理整合入吞咽困难 care pathway 势在必行。
应对这些营养挑战，膳食质地改良已成为住院吞咽困难患者的标准临床方案。在此框架下，匀浆膳食的制备需要对标准食物进行机械流变学改良，主要通过液体稀释固体食物基质以满足安全口咽转运所需的黏度要求。然而，这种稀释导致"体积悖论"——随着液体加入制成可接受的泥状或汤状食物，餐食总体积显著增加，但每克的能量和蛋白质密度却大幅下降。高体积低密度膳食无法提供康复所需的能量和蛋白质，尤其对本就难以维持充足营养摄入的吞咽困难患者而言。
**密度增强型膳食的提出与比较研究**
为应对传统匀浆膳食的固有局限，研究人员开发了先进的质地改良膳食策略。密度增强型膳食利用富集的冻干产品，在保证消费安全的同时增强营养摄入，通过系统强化所有餐食（包括早餐、午餐和晚餐）中的蛋白质和热量，使医疗提供者能够制定满足能量需求且保持较小餐食体积的膳食，从而缓解虚弱患者常因早饱而无法达到营养目标的困境。此类产品严格遵循国际吞咽困难膳食标准化倡议（International Dysphagia Diet Standardization Initiative, IDDSI）标准，保证食物质地的一致性，为临床医生提供遵循框架，对预防吸入性肺炎等严重并发症至关重要。
然而，既往比较密度增强型与传统质地改良膳食的住院患者真实世界证据仍然有限，大多已发表数据来自小规模试点研究或非临床人群。因此，研究人员开展了这项回顾性研究，比较吞咽困难住院患者对两种质地改良膳食的依从性：传统匀浆标准膳食（THSD）和密度增强型预制膳食（DPD）。
**研究方法概述**
该研究为回顾性观察性研究，在罗马Fondazione Policlinico Gemelli IRCCS医学病房开展，纳入208例诊断为口咽期吞咽困难的成年住院患者。其中58例接受THSD，150例接受DPD。THSD由粗面粉、混合蛋白质（鱼、肉）和蔬菜奶油汤等天然食物制成顺滑一致性（IDDSI Level 4, 泥状），通过液体稀释达到无块状一致性，无额外营养强化。DPD则利用食品技术实现个性化密度、黏度、质地和颗粒大小，同样达到IDDSI Level 4标准，但采用蛋白质或天然膨化剂（如胶原蛋白）增稠而非液体稀释，由HARG SB Srl（意大利布雷西亚）在标准化工业条件下生产，确保批次间一致性。DPD additionally 包含每餐中的甜点成分，作为密度增强策略的一部分以分散热量和蛋白质负荷、缓解早饱。
研究采用视觉估测法（5分制：0%、25%、50%、75%、100%）由经过培训的临床人员记录早餐、午餐、晚餐各餐食组件（第一道菜、第二道菜、蔬菜、水果、甜点）的摄入百分比，再乘以《医院膳食手册》对应参考值计算实际热量和蛋白质摄入。采用倾向评分匹配算法控制年龄和性别等基线混杂因素，使用独立样本Student's t检验进行组间比较。
**研究结果**
患者特征分析显示，研究人群主要收治于内科病房（79.3%），平均年龄66.7±8.2岁，女性约占42%。倾向评分匹配后获得两组各58例的高度可比队列。
**能量与蛋白质摄入比较**
匹配后数据显示，DPD干预在所有评估参数上均显示出显著更优的营养素输送效果。DPD组平均总能量摄入为1024±307 kcal，显著高于THSD组的523±161 kcal（p<0.0001）；总蛋白质摄入同样显著增加（37.3±12.9 g vs. 26.2±12.7 g; p<0.0001）。消费效率（实际摄入与提供营养素之比）分析显示，DPD组消耗了膳食系统提供能量的57.3%（1024/1786.1 kcal），而THSD组仅42.2%（523/1239 kcal）。
该营养优势在各餐食组件中保持一致：DPD使早餐蛋白质产出增加两倍以上（6.6±1.7 vs. 3.0±1.5 g），第一道菜（281±96 vs. 200±127 kcal）和第二道菜（258±89 vs. 82±57 kcal）均提供显著更高热量。
**餐食质量感知比较**
DPD在所有课程的所有评估维度上均获得比THSD更高比例的正面评价。早餐期间，DPD组在适口性（82.76% vs. 67.12%; p=0.026）和数量充足性（91.38% vs. 73.33%; p=0.005）方面评分更高。第一道菜中，DPD在适口性（68.97% vs. 31.33%）、熟度（94.83% vs. 41.33%）、温度（86.21% vs. 48.99%）和数量（93.10% vs. 50.00%）等所有维度均显著更优（均p<0.001）。第二道菜和 vegeta侧面菜呈现相同模式，DPD在熟度、气味、适口性、温度和数量方面均显著优于THSD（均p<0.001）。水果分量方面，DPD组94.55%给予数量充足正面评价，而THSD组仅50.00%（p<0.001）。
**讨论与结论**
研究人员首先分析了密度增强策略的优势机制。THSD依赖机械流变学改良——常以液体稀释固体食物以达到IDDSI兼容安全性，而DPD代表了"密度优先"范式。通过利用富集、冻干成分和天然黏合剂（如胶原蛋白）替代淀粉或液体稀释剂，DPD在紧凑餐食体积内实现符合IDDSI Level 4要求的质地，无需大量液体稀释即可满足吞咽安全标准，从而成功解决"体积悖论"。感官优化方面，DPD融合熟悉的意大利风味和吸引人的加工方式，增强了食欲和依从性。研究表明，适口性、香气和外观显著影响摄入量，而强化可在不损害安全性的情况下提高餐食满意度。
从临床角度，DPD的蛋白质优势具有高度意义。蛋白质在支持吞咽困难或神经退行性疾病老年患者的瘦体质量、功能恢复和肌少症（sarcopenia）预防方面发挥关键作用。每日11 g蛋白质优势结合早餐3.6 g的增益，对氮平衡和肌肉保持具有重要影响。由于蛋白质是老年人群恢复的限制性营养素，利用蛋白质密集质地并在餐食间策略性分配对维持合成代谢信号至关重要。
然而，研究人员特别强调了一个最具临床相关性的发现：尽管DPD较THSD取得显著改善，两组总营养摄入仍远低于住院患者估算日需量。平均仅达1024 kcal和37 g蛋白质的日摄入量代表着一个过低且令人担忧的数值，无法为虚弱人群或神经系统疾病患者提供充分的代谢和合成代谢支持。这一持续性不足的多因素本质值得明确考虑：疾病相关厌食、疲劳、吞咽相关恐惧和焦虑（deglutophobia）、胃动力减低继发的早饱，以及急性疾病和神经系统疾病的高代谢需求均贡献于该人群的最佳口服摄入不足。下游后果同样严重：加速瘦体质量丢失、肌少症进展、免疫功能受损和住院时间延长均与老年及神经系统住院患者的蛋白质-能量营养不良直接相关。
研究人员指出，DPD的部分热量和蛋白质优势归因于THSD所缺乏的额外甜点成分。但即使从DPD总量中减去甜点贡献（约62 kcal和4.1 g蛋白质），DPD组仍实现显著更高的能量（约962 kcal vs. 523 kcal）和蛋白质摄入（约33.2 g vs. 26.2 g），证实营养优势并非 solely 由该额外餐食成分驱动。
除改善营养摄入外，采用DPD还可显著减少食物浪费和优化经济资源利用。医疗设施中的未食用食物是一个重大关键问题，浪费量根据膳食服务系统不同为17%-67%。这种现象对可持续性和环境造成严重影响，也给医疗系统带来重大经济损失。优化餐食呈现和改善改良膳食质地是有效减少盘余量同时提高患者满意度的策略。因此，DPD获得的更高接受度和优秀的分量充足性不仅可以促进临床康复，还可减少系统依赖昂贵的强化口服营养补充剂（orals nutritional supplements, ONS）的需求。
研究局限性方面，鉴于其回顾性和单中心设计，无法确立因果关系。基线功能状态或同期康复干预等潜在混杂因素可能影响营养摄入。此外，正式吞咽困难严重程度分级在回顾性数据集中未系统收集，应视为残余混杂变量，未来前瞻性研究应 capture 该指标以实现严重程度分层分析。营养摄入数据通过训练有素的临床人员视觉估测收集，虽适用于医院场景，但缺乏直接食物称重的绝对精度且易受观察者偏倚影响；但该局限性在两组间可能为非差异性，因两组由相同临床人员使用相同标准化方案评估。
**研究结论**
研究人员得出结论，从传统稀释型食物改良膳食向密度增强型膳食的转变，代表了吞咽困难住院患者营养管理的重大进步。食品技术的具体应用——特别是通过蛋白质基黏合剂和强化配方——成功解决了"体积悖论"，在可管理的餐食分量内提供高密度营养。这一方法显著增强了患者满足其能量和蛋白质需求的能力，同时不超出其身体或感官耐受性。此外，临床营养学部门的系统评估和临床管理仍然是根本，以将医院膳食个体化调整至患者需求，并在需要时整合ONS。采用标准化的、符合IDDSI标准的强化膳食，是临床环境中减缓疾病相关营养不良的实用有效策略。
