《Nutrients》：Nutritional Challenges and Strategies in Obese Critically Ill Patients with Gynecological Cancer: A Narrative Review
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肥胖且患有妇科癌症的重症患者代表了一个具有复杂营养需求的高风险人群。尽管过多的脂肪组织可能提示能量储备充足，但它常常掩盖了肌少症、微量营养素缺乏和功能性营养不良，从而导致伤口愈合受损、免疫功能紊乱、机械通气时间延长、感染易感性增加以及不良肿瘤结局。肥胖相关的炎
肥胖且患有妇科癌症的重症患者代表了一个具有复杂营养需求的高风险人群。尽管过多的脂肪组织可能提示能量储备充足，但它常常掩盖了肌少症、微量营养素缺乏和功能性营养不良，从而导致伤口愈合受损、免疫功能紊乱、机械通气时间延长、感染易感性增加以及不良肿瘤结局。肥胖相关的炎症、胰岛素抵抗和肿瘤驱动的分解代谢进一步加剧了代谢应激，并使重症监护环境中的营养管理复杂化。准确的营养评估需要采用多模式方法，结合身体成分分析（body composition analysis）、功能测量和实验室参数，因为传统指标如体重指数（BMI）可能低估营养风险。营养支持应个体化，并可能包括早期肠内营养（enteral nutrition）以保护肠道完整性、在胃肠功能受损时补充或全肠外营养（parenteral nutrition）、高蛋白方案以及针对性微量营养素补充。免疫营养（immunonutrition），包括精氨酸（arginine）、谷氨酰胺（glutamine）、omega-3脂肪酸（omega-3 fatty acids）和核苷酸（nucleotides），已成为一种有前景的策略，用于调节炎症、增强免疫功能和支持组织修复。本叙述性综述总结了关于肥胖重症妇科癌症患者中肥胖相关代谢功能障碍、营养评估、肠内和肠外营养以及免疫营养的现有证据。它强调了肌少性肥胖（sarcopenic obesity）和隐性营养不良（hidden malnutrition）带来的挑战，同时为重症监护医师、妇科肿瘤学家、外科医生和营养专家提供了临床相关的概述。早期识别营养风险并实施个体化多模式营养策略可能改善恢复和临床结局。然而，高质量的重症监护室特异性研究仍然有限，需要进一步的前瞻性研究来建立基于证据的营养方案，并评估其对这一脆弱人群生存率、治疗耐受性和生活质量的影响。
1. 引言
妇科癌症重症患者进入重症监护室（ICU）的比例因研究和临床环境而异。卵巢癌是最常见的恶性肿瘤，其次是子宫内膜癌。需要ICU护理的患者常表现为血流动力学不稳定和呼吸并发症，同时伴有较高的Charlson合并症指数（CCI）和较低的血白蛋白水平。与此同时，肥胖已成为这些患者的重要合并症，进一步影响疾病进展，并为重症监护中的营养支持带来额外挑战。肥胖重症妇科癌症患者面临独特的营养挑战：尽管过多脂肪可能提示营养储备充足甚至过剩，但通常掩盖了潜在的营养不良、肌少症（sarcopenia）和微量营养素缺乏。这些“隐性”营养缺陷导致伤口愈合受损、免疫功能紊乱、机械通气时间延长、感染易感性增加，并最终导致总体生存期和无病生存期恶化。此外，肿瘤驱动的分解代谢、系统性炎症和重症的代谢应激加剧了营养需求，并使有效营养支持的提供复杂化。这一人群的营养管理需要仔细评估和个体化策略，肠内营养和肠外营养均发挥关键作用，辅以高蛋白方案和针对性微量营养素补充。免疫营养（immunonutrition），包括精氨酸（arginine）、谷氨酰胺（glutamine）和omega-3脂肪酸等营养素，已成为一种有前景的辅助手段，用于调节炎症、增强免疫能力和支持组织修复。本叙述性综述总结了肥胖重症妇科癌症患者的病理生理学、临床影响和营养管理的现有证据，重点阐述了肥胖、肌少性营养不良和代谢应激之间的相互作用，以支持这一高风险人群的循证营养策略。
2. 材料与方法
本手稿是一篇叙述性综述，综合了肥胖重症妇科癌症患者营养挑战与策略的临床相关证据，而关于这一人群的直接ICU特异性数据仍然有限。叙述性方法旨在整合来自妇科肿瘤学、混合肿瘤队列和普通重症监护营养学的证据，并根据共同的病理生理机制和妇科癌症特异性疾病及手术特征对这些发现进行背景化解读。未采用正式的系统评价方法、偏倚风险评估或定量荟萃分析。文献检索利用电子数据库如PubMed、Scopus和Google Scholar，检索参数限制为1975年7月至2025年5月期间发表的英文出版物。关键词和MeSH术语包括“肥胖”、“重症患者”、“营养支持”、“免疫营养”、“肠内营养”、“肠外营养”、“卵巢癌”、“子宫内膜癌”、“宫颈癌”和“妇科癌症”。布尔检索策略示例包括组合：（“obesity” OR “sarcopenic obesity”）AND（“gynecological cancer” OR “ovarian cancer” OR “endometrial cancer” OR “cervical cancer”）AND（“critical illness” OR “ICU”）AND（“enteral nutrition” OR “parenteral nutrition” OR “immunonutrition” OR “nutritional support”）。纳入标准包括原创研究文章、系统评价、荟萃分析和临床指南，涉及肥胖妇科癌症患者在重症监护环境中的病理生理学、临床后果、评估和营养管理。排除标准包括病例报告、社论、致编辑的信以及仅涉及儿科人群、非妇科癌症病例或非手术场景的研究。文献检索共获得约424条记录，去除重复后，由两名评审员独立筛选标题和摘要，排除320条记录，最终纳入96项研究进行叙述性综合。证据通过叙述性综合进行解读，优先考虑妇科肿瘤人群，其次为混合肿瘤队列和一般ICU人群，当直接证据不可用时。来自专业学会（包括ESPEN和ASPEN）的指导被纳入以增强临床适用性。
3. 肥胖重症妇科癌症患者的营养挑战
3.1. 肥胖重症妇科癌症患者的特殊考虑
肥胖重症妇科癌症患者与一般肿瘤患者的区别源于肥胖特异性重症监护推荐和妇科癌症相关临床特征的融合，而非完全不同的营养生理学。ASPEN和ESPEN的当前重症监护指南推荐对肥胖重症患者采用低热量、高蛋白喂养策略，以避免过度喂养同时保留瘦体重，而这一方法在一般肿瘤营养指导中并未常规强调。肥胖深刻改变了重症期间的代谢反应，挑战了“过多脂肪具有营养储备”的传统假设。妇科癌症，特别是晚期卵巢癌和高风险子宫内膜癌，引入了额外的复杂性，表现为最高的营养不良和肌少性肥胖发病率，通常由恶性肠梗阻、腹水、胃肠动力障碍和治疗相关毒性驱动。广泛的细胞减灭术（常见于卵巢癌）施加了显著的代谢应激，并增加了对精心时机的肠内、肠外和免疫营养策略的依赖。此外，肥胖妇科肿瘤患者有更高的手术并发症、心血管合并症、胰岛素抵抗和化疗相关毒性风险，需要在ICU环境中更密切地监测蛋白质输送、液体平衡、血糖控制和微量营养素状态。
3.2. 病理生理学：炎症、胰岛素抵抗和代谢失调
肥胖与系统性炎症、胰岛素抵抗和代谢改变状态相关，这些均可影响妇科癌症患者的癌症进展和治疗结局。在肥胖中，白色脂肪组织（WAT）扩张并成为活跃的内分泌器官，分泌促炎细胞因子、趋化因子和脂肪因子，导致慢性炎症和免疫失调。当WAT生长超过其血液供应时，缺氧条件发展，导致脂肪细胞应激和死亡，刺激单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）释放，吸引巨噬细胞形成冠冕样结构（CLSs）。这些CLSs创造一个高度炎症环境，损害正常免疫监视并促进肿瘤进展。此外，受损脂肪细胞释放的游离脂肪酸激活巨噬细胞上的Toll样受体4（TLR4），通过NF-κB信号增强促炎介质（如TNF-α、IL-1β和COX-2）的表达。肥胖还导致脂肪因子分泌失衡，表现为促炎脂肪因子如瘦素（leptin）水平升高和抗炎脂肪因子如脂联素（adiponectin）水平降低。肥胖，特别是中心性或内脏性肥胖，与胰岛素抵抗（IR）密切相关，导致代偿性高胰岛素血症和葡萄糖代谢调节受损。高血糖进一步损害中性粒细胞功能，促进氧化应激、炎症细胞因子升高和代谢失调。妇科癌症不仅是局部肿瘤性疾病，也是系统性炎症状态，恶性肿瘤诱导的肿瘤相关炎症反应显著促进代谢失调。肿瘤细胞分泌多种促炎细胞因子到肿瘤微环境和系统循环中，包括IL-6、IL-1β、TNF-α和TGF-β，激活NF-κB和JAK/STAT信号通路，促进分解代谢并抑制合成代谢，导致肌肉蛋白分解、厌食以及葡萄糖和脂质代谢受损。在重症肥胖癌症患者中，慢性肥胖相关炎症可能转变为由手术、脓毒症或器官功能障碍触发的夸张急性高分解反应，进一步加剧代谢应激。
3.3. 肌少性肥胖
在妇科癌症患者中，肌少性肥胖（SO）是一种与不良手术、ICU和肿瘤结局相关的临床表型。SO的特征是肥胖（高体脂百分比）和肌少症（低骨骼肌质量伴低肌肉功能）的结合。根据ESPEN和EASO共识声明，SO的诊断分两步：首先评估骨骼肌功能，如握力测试；如果功能低下，则评估身体成分。诊断主要使用双能X射线吸收测定法（DXA），生物电阻抗分析（BIA）作为替代，计算机断层扫描（CT）在可用时使用。然而，普遍接受的诊断标准仍然缺乏。SO源于骨骼肌损失和脂肪组织功能障碍之间的复杂相互作用，由代谢失衡如胰岛素抵抗、炎症和激素紊乱驱动。身体活动不足和营养不良（特别是低omega-3脂肪酸摄入）损害肌肉蛋白合成并促进肌肉脂肪浸润（肌脂肪变性），进一步降低肌肉功能。脂肪组织炎症导致脂肪酸释放过多和肌肉细胞内脂质积累，破坏葡萄糖摄取和线粒体功能，引起氧化应激和肌肉降解。与癌症恶液质不同，癌症恶液质主要表现为严重系统性分解代谢和不自主体重下降，而肌少性肥胖可能因过多脂肪掩盖了进行性骨骼肌损耗而临床未得到充分认识。
3.4. 妇科癌症患者中肥胖掩盖的营养不良的临床后果
认为肥胖意味着营养充足或过剩的假设已导致肥胖个体（尤其是接受癌症治疗者）的营养不良被忽视。肥胖可能隐藏严重问题，如肌肉质量减少、必需营养素短缺和身体功能受损，这些均严重影响患者结局。这种“隐性营养不良”对妇科癌症重症患者尤其危险。传统营养筛查方法常依赖体重指数（BMI），无法区分脂肪组织和瘦体重，因此晚期卵巢癌的肥胖患者可能因被归类为“正常”或“超重”而存在显著肌肉损耗，导致营养风险被低估和干预延迟。肌少症减少机体合成结构蛋白（用于组织修复）的能力，导致伤口愈合延迟、伤口裂开率和手术部位感染增加。蛋白质-能量营养不良损害先天性和适应性免疫反应，肥胖和系统性炎症加剧免疫功能障碍，增加术后感染易感性。营养不良的呼吸肌质量下降使患者难以脱离呼吸机支持。肌少症还与化疗毒性增加相关，因为化疗剂量基于体表面积（BSA），而肌少性肥胖患者较高的BSA导致较大剂量，但药物分布和清除依赖于减少的瘦体重，增加了毒性风险。
3.5. 肥胖重症妇科癌症患者的生存结局及营养状态的影响
多项研究表明，肌少性肥胖是妇科恶性肿瘤中与总体生存期和无进展生存期相关的独立负面预后因素。脂肪过多和骨骼肌损耗同时存在增加了脆弱性、损害免疫功能，并降低了应对癌症及其治疗引起的生理应激的能力。前瞻性研究显示，BMI高于25 kg/m
2且生物电阻抗测量的相角α低于4.75°与术后30天内严重并发症和总体生存率降低相关。另一项前瞻性研究显示，高级别子宫内膜癌患者的肌少性肥胖与总体生存期缩短相关。一项包含4136名妇科癌症患者的荟萃分析显示，肌少症的汇总患病率为38.8%，且肌少症与ICU中患者的较差总体生存期（如5年OS为10.4% vs. 43.4%）和无进展生存期（PFS低至3.5个月 vs. 29.1个月）显著相关。
3.6. 肥胖癌症患者的微量营养素缺乏
肥胖患者中微量营养素缺乏是营养不良中常被忽视但临床重要的问题。肥胖常伴有微量营养素失衡，原因包括饮食模式改变、吸收受损、慢性炎症和营养素在脂肪组织中的隔离。妇科癌症患者中，肿瘤相关分解代谢、胃肠道症状和重症代谢应激进一步加剧了这些缺乏。维生素D缺乏在肥胖人群中尤为普遍，因维生素D为脂溶性，在脂肪组织中隔离，降低生物利用度。低维生素D水平与免疫监视受损、感染易感性增加和肌肉力量降低相关，进一步促进肌少症。铁缺乏常见，源于摄入不足、肿瘤相关失血和炎症驱动的功能性铁缺乏，导致贫血、疲劳和化疗反应降低。锌和硒缺乏虽常被忽视，但对恢复和生存至关重要，锌支持细胞生长和伤口愈合，硒参与抗氧化防御，低水平可损害免疫和延缓愈合。
3.7. 营养状态评估和评分工具
评估肥胖妇科癌症患者的营养状态面临重大挑战，传统指标如BMI无法区分瘦体重和脂肪量，腹水和水肿进一步扭曲基于体重的评估。常用生化标志物如白蛋白和前白蛋白受炎症和急性期反应强烈影响，而非真实营养状态。肌少症只能通过先进的身体成分技术如CT、DXA或BIA可靠检测，强调了在这一人群中采用多模式营养评估策略的必要性。
3.8. ICU特异性营养考量
肥胖妇科肿瘤患者的ICU特异性营养管理面临额外挑战，包括血管升压药支持期间肠内喂养耐受性改变、再喂养综合征风险增加、血糖变异性和与脓毒症及长期机械通气相关的严重蛋白质分解代谢。间接测热法（indirect calorimetry）在可用时可用于估算能量消耗，氮平衡监测有助于评估蛋白质输送的充分性。血流动力学不稳定的患者通常需要从滋养性喂养逐步过渡到全量喂养。
4. 肠内营养
肠内营养（EN）被视为重症患者首选的喂养途径，前提是胃肠道功能正常。对于肥胖妇科癌症患者，EN不仅提供宏量营养素和微量营养素，还有助于保护肠道完整性、调节免疫反应和减轻系统性炎症。肠道是抵御细菌病原体和腔内毒素的关键屏障，约80%的免疫球蛋白（主要是IgA）通过胃肠道分泌，近50%的免疫细胞位于肠道。EN还促进胃肠道激素和胆汁酸分泌，支持消化和代谢调节，降低术后高血糖和肝脂肪变性风险。然而，EN在肥胖癌症患者中的应用面临特定挑战，包括能量需求改变、喂养不耐受以及并发症风险增加如误吸、胃排空延迟和吻合口漏。ASPEN和ESPEN指南推荐不同的热量和蛋白质目标：ASPEN建议启动补充性肠外营养（SPN）若EN不足6天后，蛋白质摄入1.2–2.0 g/kg/天，能量供应12–25 kcal/kg/天；ESPEN建议更早启动SPN和PN（3–7天内），蛋白质目标1.3 g/kg/天，能量控制在第1–3天≤70%估算能量消耗，之后增至80–100%。喂养耐受性可能因手术、阿片类药物使用或重症导致的胃排空延迟、腹水或腹部间隔综合征等因素受损，优化策略包括使用促动力药、抬高床头、持续喂养而非推注喂养，以及必要时转换为幽门后喂养。
5. 肠外营养
肠外营养（PN）是妇科癌症患者（特别是进行大范围细胞减灭术者）营养支持的重要模式，当患者无法耐受或有效吸收EN时使用。PN的应用指征包括术后胃肠功能障碍、恶性肠梗阻、严重黏膜炎或肠炎以及重症患者中胃肠不耐受。在肥胖背景下，PN面临独特挑战：尽管存在大量脂肪储备，但患者常伴有肌少症、系统性炎症和代谢失调，需要个体化PN策略以避免喂养不足或过度。蛋白质和热量目标遵循ASPEN和ESPEN推荐。蛋白质供应至关重要，指南建议≥2.0 g/kg理想体重/天，严重代谢应激时可增至2.5 g/kg/天。静脉脂肪乳提供浓缩能量并减少葡萄糖负担，混合油乳剂（含中链甘油三酯、橄榄油或鱼油）优于纯大豆油，因其较低的促炎特性。碳水化合物特别是葡萄糖应仔细滴定以防止高血糖，尤其对于胰岛素抵抗的肥胖个体。微量营养素缺乏常见，PN配方应定制补充。PN的风险包括代谢紊乱（高血糖、高甘油三酯血症）、感染并发症（中心静脉导管相关血流感染）、肝脏并发症（脂肪变性、胆汁淤积）和液体超负荷，需通过严格导管护理、低促炎脂质乳选择和严格代谢监测来预防。
6. 免疫营养
免疫营养是指针对性使用特定营养素（如omega-3脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺和核苷酸），这些营养素具有超越热量和蛋白质贡献的免疫调节、抗炎和组织修复作用。在经历深刻系统性炎症、代谢应激和免疫失调的重症妇科癌症患者中，免疫营养提供了一种有前景的治疗辅助手段。其基本原理尤其有力：肿瘤相关炎症、手术创伤、肥胖驱动的免疫功能障碍和化疗诱导的免疫抑制共同导致感染易感性增加、伤口愈合受损和分解代谢性肌肉损失。免疫营养在早期启动时（理想情况下术前5–7天并持续至术后或ICU期）显示最大益处。关键底物包括：精氨酸支持T细胞增殖、一氧化氮合成和胶原沉积，增强伤口愈合和免疫功能，但在脓毒症中需谨慎（一氧化氮介导的血管扩张）；omega-3脂肪酸（EPA、DHA）通过取代细胞膜中的花生四烯酸、减少促炎类二十烷酸和通过NF-κB下调细胞因子反应来调节炎症通路；谷氨酰胺是肠细胞和淋巴细胞的主要能量来源，在重症和癌症患者中常耗竭，其缺乏与肠屏障完整性受损、免疫功能障碍和发病率增加相关；核苷酸有助于DNA修复、淋巴细胞增殖和抗体合成。尽管免疫营养在减少术后并发症和改善恢复方面显示出潜力，但常规临床采纳面临障碍，包括患者依从性差、成本高、配方变异性和关于特定营养素安全性的冲突证据。
7. 结论与未来方向
肥胖重症妇科癌症患者是一个独特的脆弱群体，过多的脂肪组织掩盖了严重的营养不良、肌少症和微量营养素缺乏。系统性炎症、胰岛素抵抗和肿瘤驱动的分解代谢造成高代谢状态，使营养支持复杂化，增加感染易感性，延迟伤口愈合，并加重化疗相关毒性。营养评估应超越传统人体测量和生化标志物，纳入功能测量和身体成分分析（如CT、DXA和生物电阻抗）。妇科肿瘤中ICU特异性营养研究的有限性迫使谨慎地从更广泛的肿瘤学和重症监护文献中推断，强调了进行疾病特异性前瞻性试验的必要性。肠内营养在可行时仍是首选方法，保护肠道完整性和免疫功能，而肠外营养在胃肠功能障碍或梗阻时作为关键辅助手段。高蛋白方案、低热量能量供应和微量营养素补充（包括维生素D、锌、硒和铁）是个体化营养策略的关键组成部分。免疫营养，包括精氨酸、谷氨酰胺、omega-3脂肪酸和核苷酸，可能通过调节炎症、支持免疫能力和增强组织修复提供额外益处，但需要进一步证据来定义这一人群的最佳配方和时机。未来研究应集中于大规模前瞻性研究，评估整合代谢、功能和身体成分指标的个性化营养干预，并制定标准化方案以早期识别肌少性肥胖、微量营养素缺乏和高分解代谢状态。
