《Nutrients》：A Narrative Review of Oral Hygiene and Pulmonary Health Amid Dysphagia: Implications for Feeding Route, Nutrition, and Quality of Life
口腔健康对肺部结局具有显著影响，尤其是在有吸入（aspiration）风险的吞咽困难（dysphagia）患者中。此外，口腔健康状况影响营养可及性与营养状态。不充分的口腔卫生促进细菌定植（bacterial colonization）、牙菌斑积聚（plaque accumulation）及吸入相关呼吸系统并发症。本叙事性综述旨在探索姑息医学（palliative medicine）、肺病与重症监护（pulmonary and critical care）以及口腔医学（dentistry）领域关于口腔卫生在支持肺部健康与维持经口营养机会方面作用的现有证据和专家观点。研究人员通过德克萨斯理工大学健康科学中心数字图书馆，利用Cochrane图书馆（Wiley）、EBSCO Discovery、Embase、Ovid数据库、PubMed、SCOPUS、ScienceDirect、Web of Science和Google Scholar，于2026年1月14日至2026年4月1日进行了全面的文献检索。从1287篇已识别记录中，经去重和资格筛选后，选定70项研究在稿件中重点阐述。研究人员回顾了相关文献，以检查吞咽困难、口腔健康与状态、口腔卫生与护理方案、喂养途径（feeding route）、唾液成分与功能以及呼吸结局之间的关联。重点聚焦于涉及肺炎（pneumonia）、经口喂养与管饲喂养比较以及循证口腔护理实践的研究。研究结果表明，与经口喂养相比，接受管饲喂养的患者其肺炎、抑郁和死亡率更高。循证口腔护理实践，包括机械性菌斑清除（mechanical plaque disruption）、口腔清洁产品（氯己定［Chlorhexidine, CHX］、过氧化氢［hydrogen peroxide, H2O2］和碳酸氢钠［sodium bicarbonate, NaHCO3］）以及结构化口腔卫生方案，可减少吸入所致的肺部后果，并支持更安全/最低风险的经口摄入。唾液在菌斑分解、微生物防御和宿主免疫中发挥关键作用；经口喂养有助于维持唾液功能。本综述的结果突出了口腔卫生在康复性护理（restorative care）和姑息性护理（palliative care）中的重要性。本综述建立了一个将口腔清洁剂和方案嵌入以营养为中心的医疗基础设施的框架。基于文献分析以及作者团队的跨学科和多学科临床专业知识，本文提出了共识声明（consensus statements），旨在作为专家指导而非正式的临床实践指南。遵循口腔护理的最佳实践可以减轻吞咽困难中吸入所致的肺部后果，使经口营养更易获得且更舒适，在不同诊断和医疗环境中维持最低风险经口喂养的机会，并改善伴有生命限制性疾病的吞咽困难患者的生活质量。
本综述旨在综合跨学科证据，阐明口腔健康与卫生、肺部结局及吞咽困难（dysphagia）之间的关系，重点关注营养决策。主体部分包括引言、方法、结果、讨论、共识声明、未来方向与研究以及结论。
**1. 引言（Introduction）**
吞咽是整合口腔、咽部、食管生理与呼吸协调及宿主免疫防御的复杂感觉运动过程。吞咽困难（dysphagia）扰乱此过程，增加肺部脆弱性。吸入（aspiration），即口咽或胃内容物进入下气道，是吞咽困难最令人担忧的并发症之一，可导致肺炎（pneumonia）、呼吸窘迫、住院、功能衰退和死亡。吸入本身不一定导致肺部衰退，但吸入物的生物特性（微生物负荷、炎症潜力、体积）显著影响肺部结局。口腔作为动态微生物储库，在唾液流、有效机械清除和持续口腔卫生下，口腔微生物组保持平衡；反之，不良口腔卫生促进菌斑成熟、细菌密度增加和定植（colonization）。这些微生物可在吞咽或反流事件中被吸入。因此，肺部衰退风险不仅由吞咽生物力学决定，还受气道保护受损、免疫系统减弱与吸入分泌物微生物特性之间的相互作用影响。历史上，减轻吸入相关肺部损伤的策略强调改变喂养途径（feeding route），通常用管饲喂养替代经口营养，但证据不支持此做法。吸入可独立于经口摄入通过唾液、分泌物或近端回流的胃内容物发生。既往研究表明，在生命限制性诊断中，管饲喂养比经口喂养带来更多危害。口腔卫生与健康作为可改变的决定因素日益受到认可，干预措施如针对菌斑生物膜、唾液保存和微生物负荷已显示在重症监护人群中减少呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia, VAP）。然而，口腔卫生仍未被一致整合到以营养为中心的吞咽困难管理中。本综述旨在强调来自不同学科（吞咽困难研究、肺病医学、老年医学、牙科/牙髓病学、姑息医学）的证据，明确口腔-肺部界面及其对营养决策的影响，具体目标包括：(a) 检查口腔健康与吸入相关肺部衰退的生理和微生物机制，(b) 强调经口与管饲喂养的比较结局，(c) 探索结构化协作口腔卫生方案作为可修改风险减少策略在康复性和生命限制性情境中的作用。
**2. 方法（Methods）**
本稿件进行了一项叙事性综述，旨在整合吞咽困难研究、肺病医学、老年医学、牙科/牙髓病学和姑息医学的跨学科证据，检查口腔-肺部界面及其对吞咽困难患者营养决策的影响。由于目标是整合和讨论异质性证据领域的结果而非详尽效应估计，选择了叙事性方法。综述的设计和报告关注SANRA标准。文献检索通过德克萨斯理工大学健康科学中心数字图书馆于2026年1月14日至2026年4月1日进行，数据库包括Cochrane图书馆（Wiley）、EBSCO Discovery、Embase、Ovid数据库、PubMed、SCOPUS、ScienceDirect、Web of Science和Google Scholar。检索概念包含吞咽困难、吸入、吸入性肺炎（aspiration pneumonia）、口腔卫生、口腔健康、口腔护理方案、细菌定植、菌斑生物膜、唾液、唾液功能、经口与管饲喂养、肠内营养（enteral nutrition）、营养状况、康复性护理、姑息性护理、肺部并发症和生活质量的相关文本词和受控词汇。优先考虑近10年内发表的研究，但根据主题需要放宽时间范围。研究选择标准涵盖吞咽困难与吸入肺部后果、口腔健康与卫生与营养可及性的关系、口腔护理方案、唾液成分与功能、跨学科口腔健康贡献、经口与管饲喂养、以及康复性和姑息性护理中的最佳实践。检索识别1287篇记录，去除489篇重复后筛选798篇，全文审查154篇，最终纳入70项研究。四位作者协作探索发现，并基于证据和跨学科/多学科临床专业知识制定共识声明。由于人群、干预措施和结局指标的异质性，未进行正式荟萃分析。
**3. 结果（Results）**
鉴于纳入文献的异质性，发现按主题组织以符合综述目标。
**3.1. 吞咽困难中的口腔-肺部界面（The Oral–Pulmonary Interface in Dysphagia）**
吞咽困难为何是高危肺部并发症状态？吞咽困难可发生于各年龄组和诊断中，在生命末期多病共存时加剧。其严重后果之一是吸入。肺炎和/或肺部失代偿可能源于吸入。
**3.1.1. 吞咽阶段：从口腔开始（Phases of Swallowing, Beginning with Oral）**
吞咽分阶段进行。口腔期对食团从口腔前部向后部运输至关重要，舌部剥脱和咀嚼有助于食团分解。唾液辅助食团分解并提供润滑。不良口腔卫生可负面影响经口营养的系统耐受性，甚至在非经口营养情境下，吞咽富含细菌的唾液可导致肺部感染。咽期启动于食团进入咽部，涉及舌骨前上运动、喉抬高、会厌反转和喉前庭关闭等高度协调事件，以保护气道。咽期障碍可能导致食团残留和吸入。值得注意的是，此阶段吸入物不限于食物或液体，唾液和口腔分泌物也可被吸入。食管期始于食团通过上食管括约肌进入食管体，协调蠕动推动物质至胃。食管功能障碍（如清除不良、运动障碍或下食管括约肌功能不全）可导致内容物逆行进入咽部，增加吸入风险。任何吞咽阶段的功能障碍均可升高肺部风险，不良口腔卫生是病原体肺部摄入的促成因素。受损吞咽生理与口腔健康状况之间的相互作用定义了关键的口腔-肺部界面。
**3.1.2. 与吞咽困难相关的诊断（Diagnoses Associated with Dysphagia）**
吞咽困难出现在广泛的医学、神经、发育和结构性状况中。神经系统诊断是最常见的病因类别之一，如卒中、创伤性脑损伤和神经退行性疾病（帕金森病、肌萎缩侧索硬化症（Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS）、多发性硬化症）可破坏吞咽时序和协调。呼吸系统疾病和危重症患者中吞咽困难普遍存在，如慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）和气管切开/机械通气患者。头颈部结构性及肿瘤性疾病（如口腔、咽、喉肿瘤及其治疗）可改变解剖结构、减少唾液分泌。全身性和胃肠道疾病（如食管运动障碍、胃食管反流、肝病、肾病、脓毒症）也可损害吞咽功能。在儿童人群中，吞咽困难常反映发育不成熟（如早产）或先天性状况（如脑性瘫痪、遗传综合征、腭裂、先天性心脏病）。跨生命周期，吞咽困难应被概念化为由诊断、疾病轨迹和累积生理应激塑造的状况。
**3.2. 口腔卫生作为可改变的风险减少策略（Oral Hygiene as a Modifiable Risk Reduction Strategy）**
口腔卫生日益被视为肺部健康的可改变决定因素。口腔作为微生物主要栖息地，当口腔卫生不足时，微生物储库向更高细菌密度、更多菌斑生物膜负荷和更多潜在致病菌转变，改变进入呼吸道的物质生物学特性。口腔卫生可沿护理连续体进行干预，在感染上游发挥作用，修改可能被吸入的分泌物微生物含量。口腔护理不防止吸入，但降低吸入物的致病性。
**3.2.1. 唾液：类型、生物学功能与临床相关性（Saliva: Types, Biological Functions and Clinical Relevance）**
唾液是一种多功能生物液体，由大唾液腺（腮腺、下颌下腺、舌下腺）和小唾液腺分泌。腮腺分泌物主要为浆液性，富含消化酶（α-淀粉酶）和抗菌蛋白（溶菌酶、乳铁蛋白、组蛋白等）。下颌下腺和舌下腺分泌混合浆液-黏液分泌物，富含黏蛋白（MUC5B、MUC7），提供粘度和弹性，促进食团凝聚和润滑。唾液缓冲口腔pH、稀释微生物浓度、促进机械清除并限制微生物粘附。唾液流减少（由于衰老、多药治疗、脱水、放疗、全身性疾病、摄入减少）会损害这些保护机制，增加细菌密度和机会性病原体。在吞咽困难个体中，唾液临床相关性放大：唾液频繁被吞咽，当口腔卫生差且唾液流减少时，唾液可作为病原微生物的浓缩载体。仅吸入唾液（无食物或液体）也被认定为肺部感染的促成因素。因此，即使在不接受经口营养的患者中，口腔卫生和唾液保存仍然相关。
**3.2.2. 细菌定植、口腔病原体、菌斑生物膜与口腔清洁剂（Bacterial Colonization, Oral Pathogens, and Plaque Biofilm, and Oral Cleaning Agents）**
口腔细菌定植是一个连续生物过程，受宿主因素、行为因素和临床背景影响。当微生物密度增加且生物膜在牙齿、假牙、舌背和口腔粘膜上成熟时，定植具有临床意义。牙菌斑是结构化多微生物生物膜。口腔-肺部储库概念得到证据支持：不良口腔卫生和清除受损可改变口腔生态系统，富集潜在呼吸道病原体（如金黄色葡萄球菌（包括MRSA）、肠杆菌科、铜绿假单胞菌、念珠菌属），这些病原体在发生吸入性肺炎的患者口腔标本中发现。分子研究支持下气道标本与牙菌斑中分离的微生物之间的一致性。口腔疾病负担（如牙周炎、未治疗龋齿）可进一步放大此储库。关于口腔清洁剂的研究主要集中在机械通气重症监护病房（ICU）人群。氯己定（Chlorhexidine, CHX）具有广谱抗菌活性，多项荟萃分析报告了使用CHX产品和方案联合刷牙可降低VAP发生率，但亦有研究发现无显著优势且存在潜在危害。过氧化氢（hydrogen peroxide, H
2O
2）作为氧化剂，可破坏细菌膜、减少厌氧菌并促进碎屑松动，有临床试验支持其降低VAP。碳酸氢钠（sodium bicarbonate, NaHCO
3）可碱化口腔环境、稀释粘稠分泌物、促进机械清除，但其抗菌活性较弱，证据较有限。
**3.3. 喂养途径不能消除吸入风险（Feeding Route Does Not Eliminate Aspiration Risk）**
喂养途径常被用作减少吸入并发症的策略，但吸入不仅通过经口摄入食物或液体发生。气道保护受损、咳嗽效果减弱、分泌管理不佳、胃肠道异常和疾病负担不因喂养途径改变而改变。管饲喂养不消除肺部风险，在某些人群中可能与更差结局相关。
**3.3.1. 经口喂养与管饲喂养：比较性临床结局（Oral Feeding Versus Tube Feeding: Comparative Clinical Outcomes）**
在晚期痴呆症中，多项队列研究和系统评价未能证明管饲喂养可减少吸入性肺炎或改善生存。Cintra等（2014）报告接受管饲喂养的晚期痴呆患者肺炎和死亡率增加。2021年系统评价和荟萃分析显示管饲喂养无长寿获益，且健康并发症增加。在764例晚期痴呆患者（2015-2019）的回顾性队列中，鼻胃管（Nasogastric, NG）喂养与仔细手工经口喂养相比，生存无显著差异，但肺炎发生率更高（60% vs. 48%）。在大型前瞻性审计中，接受胃造口管（G-tube，主要经皮内镜下胃造口［Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, PEG］）放置的患者30天、3个月和12个月死亡率分别为8%、16%和35%，早期死亡归因于呼吸原因。在65例吞咽困难和终末期疾病队列中，管饲参与者肺炎发生率为79% vs. 经口营养12%。跨诊断类别的一致观察包括：管饲喂养不减少晚期痴呆中的肺炎发生率；生存获益未得到一致证明；肺炎在管饲患者中可能更常见；放置管饲后的早期死亡在医学脆弱人群中常见且常源于呼吸。
**3.3.2. 尽管管饲喂养仍持续存在的肺部风险、死亡率和心理社会结局（Persistent Pulmonary Risk, Mortality, and Psychosocial Outcomes Despite Tube Feeding）**
管饲喂养启动后肺部风险持续存在，因为吸入促成因素超出摄入范围：患者继续吞咽唾液，喉关闭受损和咳嗽减弱不变；管饲引入反流相关吸入风险（NG管可能损害下食管括约肌功能，胃排空延迟增加逆行流）。大型研究报道管饲后肺部和死亡风险。英国回顾性队列分析（2007-2019）中，87,682名患者接受PEG放置，7天内吸入性肺炎发生率为8-10%，30天死亡率约5-13%。2023年系统评价报告PEG后30天死亡率范围为2.4%-23.5%。口腔卫生在此讨论中临床相关，因为管饲不使口腔生理上无关紧要。2025年研究显示，管饲喂养独立与肺炎相关，不良口腔卫生独立与肺炎相关（校正比值比3.48），且不良口腔卫生在喂养亚组（包括NG或PEG喂养者）中加剧肺炎风险。长期护理中口腔护理干预可减少管饲患者肺炎负担：一项研究显示口腔护理方案使卧床管饲老年人肺炎发生率从1.20降至0.45。
**3.3.3. 管饲患者的吞咽失用与口腔忽视（Swallow Deconditioning and Oral Neglect in Patients Who Are Tube-Fed）**
管饲改变营养输送但不暂停呼吸吞咽生理。移除经口摄入减少重复的感觉运动活动，可能导致进行性吞咽失用。吞咽频率降低导致口咽分泌物聚集，增加吸入可能性。管饲可能转移临床优先级，口腔腔室在不再是喂养途径时受到较少结构化监测。咀嚼和味觉刺激缺失可减少唾液流并改变口腔舒适度。经口喂养通常需要直立姿势、结构化进餐时间和看护者参与，过渡到专一管饲可能减少活动并导致全身性失用。吞咽失用、分泌清除改变、口腔监测减少和功能下降表明管饲不使上呼吸消化道脱离风险，而是改变暴露模式，同时核心脆弱性保持不变。
**3.4. 以营养为中心、以患者为中心的护理之启示（Implications for Nutrition-Focused, Patient-Centered Care）**
证据表明仅改变喂养途径不能消除吸入的肺部后果，口腔状态在经口或管饲喂养中均临床相关。吞咽困难中的营养决策应超越热量充足性和喂养途径选择，包括患者口腔健康的结构化评估、患者目标和预期疾病或损伤轨迹。多学科协作方法可提升口腔卫生和吸入预防。
**3.4.1. 营养风险筛查与结构化口腔护理方案（Nutritional Risk Screening and Structured Oral Care Protocols）**
在医学复杂患者中，营养风险筛查应纳入口腔健康评估，因其影响经口摄入耐受性、分泌管理和总体舒适度。口腔护理方案通常包括：每日两次/每12小时机械性菌斑清除（刷牙）以及每2-4小时（至少每12小时）使用循证清洁剂进行口腔清洁。用软毛牙刷早晚刷牙，包括牙龈边缘和舌背。餐后使用有效清洁剂（如稀释过氧化氢［1-1.5%］或氯己定［0.01-0.2%］）冲洗支持清除食物残渣、改善口腔舒适度并为下一餐做准备。口腔保湿也是口腔护理的必要部分。假牙佩戴者应每日取下清洁并过夜存放。
**3.4.2. 重症监护环境中的牙科参与（Dental Involvement in Critical-Care Settings）**
在重症监护环境中，牙科参与通常针对结构化床旁评估、分诊和感染源控制，而非最终修复或牙髓治疗。护士管理的口腔评估工具可能无法检测龋齿和牙周病。牙科主导的评估可识别紧急问题（如伴有疼痛的晚期龋齿、疑似牙源性感染、牙周脓肿、严重粘膜损伤、高度定植假牙、高度松动牙齿构成气道/吸入危险）。牙科提供者可指导可行干预措施（如平滑锐缘、放置临时保护性修复体、优化假牙管理、与护理人员共同制定可实施的口腔护理方案）。侵入性更强的手术（如全面牙周治疗、选择性拔牙、牙髓治疗、假牙修复）通常推迟至临床稳定。
**3.4.3. 在可行时支持经口喂养或最低风险经口喂养（Supporting Oral Feeding or Least Risk Oral Feeding When Feasible）**
研究表明，即使存在吞咽困难，经口喂养在营养输送方面通常提供更安全环境，且具有康复性。在危重症或终末期疾病中，经口喂养或个体化质地改良的仔细手工喂养，配合吞咽治疗，与较低肺炎发生率相关。在康复性情境下（如卒中、疾病恢复、暂时性失用），管饲喂养可作为桥梁以支持营养和康复，同时评估和治疗吞咽功能。在姑息性或生命限制性情境下，营养决策优先考虑舒适、自主和尊严。证据未显示管饲可改善晚期痴呆或终末期疾病的生存或预防肺炎；经口喂养（即使摄入量有限）可能更符合以患者为中心的目标。进食不仅是一种营养输送手段，更是社会、文化和关系行为。因此，跨学科协作至关重要。
**4. 讨论（Discussion）**
本综述整合跨学科证据，支持对吸入相关肺部后果的理解发生概念性转变：肺部结局可能由气道保护受损与吸入物生物学特性之间的相互作用塑造，而非仅由吸入事件的存在与否决定。口腔微生物负荷成为核心的可调节肺部脆弱性贡献因素。一致主题是：仅改变喂养途径不能消除吸入风险；经口与管饲喂养的比较性研究显示，在生命限制性疾病中管饲通常不减少肺炎或死亡率，常与增加肺部并发症相关。口腔卫生是生物学上合理且临床可行的途径，可修改吸入后果。目标微生物负荷的干预措施（机械性菌斑清除和辅助清洁剂）在重症监护环境中已显示减少VAP。本综述为整体性、以营养为中心、以患者为中心的护理提供基础。吞咽困难中的营养决策常由对吸入后果的恐惧驱动，但证据显示肺部风险是多维的，不能仅由喂养途径减轻。口腔健康状况、唾液充足性和维持结构化口腔护理的可行性应纳入临床评估。口腔卫生是营养耐受性和喂养可持续性的主要贡献者，影响肺部结局以及患者舒适度和生活质量。本工作局限性包括叙事性综述形式（强调概念分析和临床解释而非定量效应估计），以及口腔卫生干预证据在医疗并发症中的不均匀分布（最强数据来自机械通气和长期护理队列）。
**5. 共识声明（Consensus Statements）**
基于现有证据和临床经验，作者提出以下共识声明，作为支持临床决策和质量改进的建议，而非批准指南：
- 共识声明1：在医学复杂或终末期患者中，以管饲喂养替代经口营养可能不可靠地消除吸入风险，不应视为主要肺部保护策略。吸入途径在无论喂养途径下持续存在，现有证据未显示管饲在晚期痴呆和生命限制性诊断中持续减少肺炎或死亡率。
- 共识声明2：口腔卫生/护理是吸入相关感染风险潜在的可修改贡献因素，应整合到跨护理环境的吞咽困难管理中。机械性菌斑清除、唾液保存和靶向抗菌口腔护理修改吸入物的致病性；结构化口腔卫生在急性护理、长期护理、康复和姑息环境中均代表循证干预。
- 共识声明3：吞咽困难中的营养决策必须基于患者中心且综合性——分析和权衡肺部风险、口腔健康与可行性、功能预后和生活质量。经口喂养支持神经肌肉激活、感觉参与、社会联系和尊严；在生命限制性疾病中，舒适和自主可能超越对吸入后果的恐惧。
**6. 未来方向与研究（Future Directions and Research）**
未来研究应优先进行前瞻性和对照性调查，检查结构化口腔卫生干预在不同吞咽困难人群（未机械通气患者、住院康复/熟练护理/长期护理机构居民、接受姑息护理个体）中的影响。还应继续研究口腔清洁最佳实践在三级护理环境中的效果。调查常规化口腔护理对肺炎及肺部健康之外结局（如住院、营养状况、喂养耐受性和生活质量）的影响将富有成果。需要进一步工作阐明最佳口腔护理方案（频率、强度、特定清洁剂的比较效果）。常用清洁剂（如氯己定与过氧化氢以及组合方案）之间的直接比较可能有助于完善可标准化和实施的循证方法。多中心研究可帮助识别最有效且可推广的协议组件。唾液在调节肺部风险中的作用仍是一个重要未来研究领域。将口腔健康评估纳入已建立的营养和吞咽困难护理路径也值得调查。实施研究对于确定如何将口腔护理路径整合到跨学科吞咽困难干预中也是必需的。最后，应审查和考虑将牙科专业知识正式纳入医院和长期护理环境的跨学科护理模式。
**7. 结论（Conclusions）**
吞咽困难与肺部健康之间的关系超越吞咽力学。肺炎风险源于气道保护受损、口腔微生物生态、唾液功能、全身疾病负担和喂养实践之间的复杂相互作用。吸入物的微生物特性关键影响肺部结局。本综述证据支持在营养决策中权衡管饲喂养的使用，因为其在晚期疾病中可能不可靠地预防肺炎或改善生存。管饲放置后的早期呼吸系统发病率在生命限制性疾病的患者中有充分记录。相反，使用循证清洁剂和机械清除（刷牙）的常规口腔卫生通过降低吸入分泌物的病原负荷成为减少肺炎风险的新兴盟友。无论喂养途径，优先考虑口腔护理提升了肺部健康的重要性。关键组成部分包括：(a) 持续口腔护理，(b) 维持唾液功能，(c) 医护人员之间的协作，(d) 提升反映个体患者优先级的决策。这些优先事项适用于康复性和姑息性护理环境。将结构化口腔护理嵌入跨学科实践为改善吞咽困难个体的呼吸结局、保留喂养机会和提高生活质量提供了一条务实且与证据一致的途径。
