《Healthcare》：The Societal Burden of Breast Cancer in Working-Age Women in Croatia: A Multicentre Cross-Sectional Study
编辑推荐：
背景/目的：乳腺癌不仅通过治疗过程与生存结局影响工作年龄女性，还会影响健康相关生命质量（HRQoL）、劳动能力以及非正式照护需求。来自中欧和东欧地区的相关证据仍然有限。本研究估算了克罗地亚工作年龄女性乳腺癌的间接社会负担，并将经济性间接成本与货币化健康相关生命
背景/目的：乳腺癌不仅通过治疗过程与生存结局影响工作年龄女性，还会影响健康相关生命质量（HRQoL）、劳动能力以及非正式照护需求。来自中欧和东欧地区的相关证据仍然有限。本研究估算了克罗地亚工作年龄女性乳腺癌的间接社会负担，并将经济性间接成本与货币化健康相关生命质量/福利损失分开报告。方法：本项于2024年开展的多中心横断面研究纳入了在克罗地亚两家三级中心接受门诊肿瘤治疗的18–65岁女性。采用EuroQol五维五级量表（EQ-5D-5L）评估HRQoL，并与克罗地亚普通人群常模进行比较。效用值减损按年化处理，并依据每质量调整生命年（QALY）17,000欧元的国家支付意愿阈值进行货币化。使用工作生产力与活动受损：一般健康问卷（WPAI:GH）测量工作生产力受损情况，并与非正式照护一道，采用人力资本法（human-capital approach）进行价值评估。采用确定性敏感性分析和近似95%置信区间来展示关键假设变化时估计值的改变。结果：共271名女性参与研究（符合年龄条件记录的平均年龄为51.3岁）。平均EQ-5D-5L效用值为0.76，而普通人群为0.91，对应每患者年0.15的QALY损失，以及每患者年2550欧元的货币化HRQoL/福利损失（95% CI 2083–3017欧元）。在有工作的参与者中，平均总体工作生产力损失为43.9%（842.9小时/年），相当于每年7333欧元（95% CI 6311–8355欧元）。54.7%的参与者报告存在非正式照护，其年均成本为1566欧元（95% CI 1269–1863欧元）。经济性间接成本为每患者年8899欧元（95% CI 7835–9963欧元）。在扩展的福利纳入情景中，估计负担为每患者年11,449欧元（95% CI 10,287–12,611欧元），对应的示意性全国估计为8600万欧元（95% CI 7700万–9500万欧元；占国内生产总值的0.11%）。结论：克罗地亚工作年龄女性乳腺癌造成了显著的社会负担，其驱动因素包括HRQoL下降、生产力损失及非正式照护需求。这些发现支持在公共卫生规划、肿瘤幸存者照护和卫生政策决策中纳入社会负担因素。
《Healthcare》发表的这篇研究聚焦于克罗地亚工作年龄女性乳腺癌所造成的广义社会负担，核心问题并不局限于直接医疗支出，而是进一步考察疾病对健康相关生命质量（HRQoL）、劳动参与、工作生产率以及家庭内部非正式照护需求的持续影响。研究背景在于，随着乳腺癌筛查、诊断和治疗水平不断提高，患者生存期延长，疾病影响已从急性治疗和死亡风险扩展至长期生存阶段的功能受损、心理负担、社会参与受限与家庭经济压力。尤其对工作年龄女性而言，回归工作、维持劳动能力与家庭收入稳定，是康复与社会整合的重要组成部分。然而，中东欧地区特别是克罗地亚，在患者层面同时整合生命质量损失、生产力受损和非正式照护成本的社会负担证据仍较匮乏，现有研究更多集中于死亡导致的生产损失或总体疾病负担，难以完整反映乳腺癌对社会福利的真实影响。因此，开展本研究具有明显的公共卫生与卫生经济学意义，可为资源配置、幸存者照护规划与卫生技术评估（HTA）提供更具本地适用性的依据。
研究人员在克罗地亚两家三级肿瘤中心开展多中心横断面研究，纳入18–65岁、经确诊乳腺癌并在门诊接受系统性抗肿瘤治疗或在完成近24个月内活动性系统治疗后随访的女性患者，系统评估三类患者报告结局，即HRQoL下降、工作生产力受损和非正式照护需求。研究结论表明，乳腺癌在克罗地亚工作年龄女性中造成了显著的间接社会负担，其中经济性间接成本主要由生产力损失和非正式照护构成，而货币化的HRQoL/福利损失构成另一项重要负担。研究进一步指出，如果仅从医疗支出角度评估疾病后果，将明显低估肿瘤干预措施的整体价值。该研究的重要意义在于提示，乳腺癌的影响已超出医疗系统本身，涉及劳动力市场、家庭照护和整体社会福利，因此公共卫生规划和幸存者管理应纳入更广泛的社会视角。
在研究方法方面，研究人员基于两家克罗地亚三级肿瘤中心门诊队列开展横断面调查。HRQoL采用EQ-5D-5L量表测量，并与克罗地亚普通女性常模比较，效用值减损按年化后依据17,000欧元/QALY支付意愿阈值进行货币化。工作受损采用WPAI:GH问卷评估缺勤（absenteeism）、在岗低效（presenteeism）、总体工作生产力损失和日常活动受损，生产力与非正式照护成本均采用人力资本法估值。研究同时进行了确定性单因素敏感性分析，并以近似95%置信区间呈现估计不确定性。
在结果部分，论文首先以“3.1. Participant Characteristics”为小标题介绍研究对象特征。研究共纳入271名女性，平均年龄51.35岁，距首次诊断平均4.5年，19.2%为转移性疾病。大多数受试者具有中等或更高教育水平，70.8%处于就业状态（包括病假期间者）。45.3%的参与者报告乳腺癌对家庭财务造成负面影响，21.2%表示维持收支平衡“相当困难”或“极其困难”。这一部分通过描述社会人口学和经济特征，说明样本总体处于具有现实劳动参与和家庭责任的工作年龄阶段，为后续社会负担估计提供了基础。研究同时指出，不同问卷模块完成度存在差异，因此各分析中的样本量并不完全一致，这也提示结果解释需结合可用病例框架。
“3.2. Health-Related Quality of Life”部分集中报告健康相关生命质量结果。研究显示，乳腺癌患者平均EQ-5D-5L效用值为0.76，显著低于克罗地亚普通女性人群的0.91，形成0.15的效用值减损；EQ-VAS评分分别为66.17和83.99，也显示明显差距。五个EQ-5D-5L维度评分差异均具有统计学意义，提示患者在多个功能和症状层面均存在受损。研究据此将0.15的横断面效用差距按年化处理，折算为每患者年0.15个QALY损失，并在17,000欧元/QALY阈值下换算为2550欧元的HRQoL/福利损失。分年龄分析发现，患者HRQoL随年龄增长而下降，最年轻组（24–43岁）EQ-5D-5L指数为0.82，最年长组（60–65岁）降至0.70。按疾病分期比较，转移性患者的EQ-5D-5L指数和EQ-VAS均低于非转移性患者，提示疾病进展与生命质量下降有关。该部分通过患者与普通人群常模比较，以及年龄和分期分层分析，表明乳腺癌对功能状态和主观健康感受具有持续而显著的不利影响。
“3.3. Productivity”部分评估工作生产率损失。研究采用WPAI:GH量表发现，在有工作的乳腺癌患者中，平均总体工作生产力损失为43.9%，相当于每年损失842.9小时工作时间，约105个工作日，折算经济损失为每患者年7333欧元。分项来看，平均缺勤率为35.8%，在岗低效为37.1%，日常活动受损为43.0%。若分别计算，缺勤对应687小时和5980欧元，在岗低效对应457小时和3979欧元，但为避免重复计算，总成本采用总体工作生产力损失估算。研究还显示，转移性与非转移性患者在WPAI:GH各领域差异未达统计学显著，年龄组之间也无显著差异。这一部分说明，乳腺癌对于工作能力的影响表现为显著的复合性劳动损失，既包括不能到岗的时间损失，也包括带病工作时效率下降，从而构成社会经济负担的主要来源。
“3.4. Informal Care”部分关注非正式照护。结果显示，54.7%的受访者在过去12个月内接受过来自家属或朋友的非正式照护。折算后，平均照护量相当于每年22.5个工作日，对应每患者年1566欧元的成本。转移性患者接受非正式照护的比例更高，照护天数也更多，但差异未达到统计学显著性；不同年龄组之间亦未见显著差异。研究进一步将生产力损失与非正式照护作为主要经济性间接成本进行合并，得到每患者年8899欧元的估计值；若再叠加货币化HRQoL/福利损失，则扩展福利纳入情景下总负担为每患者年11,449欧元。该部分说明，即使在医疗系统之外，家庭和社会网络仍承担了相当比例的照护责任，这种隐性劳动构成不可忽视的社会成本。
“3.5. Sensitivity Analysis”部分报告敏感性分析结果。研究以扩展福利纳入情景下每患者年11,449欧元为基线，围绕多个关键参数进行±25%的对称变动。结果显示，对负担估计影响最大的参数是小时工资，其次为生产力相关参数，包括WPAI年化假设/生产力受损持续性以及年度工作时长，随后为支付意愿阈值和单次非正式照护持续时间。协变量校正模型支持了若干内部一致性趋势，例如年龄较大和处于活动性/维持治疗的患者效用值较低，而教育程度较高及诊断时间更长者日常活动受损较轻。研究强调这些分析仅用于内部有效性检验，而非主负担估计输入。该部分说明，研究结论对估值假设存在一定敏感性，但负担显著这一总体判断保持稳定。
在讨论部分，作者指出，本研究证实克罗地亚工作年龄女性乳腺癌具有显著的间接负担，具体表现为HRQoL下降、工作能力减退以及对非正式照护的依赖。疼痛/不适和焦虑/抑郁维度的受损与既有肿瘤幸存者研究一致，提示治疗结束后身体和心理后遗影响依然持续。作者认为，克罗地亚幸存负担模式与西欧研究在方向上大体一致，但由于工资水平、家庭照护结构、正式服务供给和卫生体系条件不同，其货币化规模具有鲜明的地区结构特征。文章强调，从社会视角出发，仅统计直接医疗费用并不足以反映乳腺癌全部影响；将QALY损失货币化可以扩展到福利层面，但HRQoL损失、生产力损失和非正式照护之间可能存在概念重叠，因此研究将“生产力损失+非正式照护”作为主要经济性间接成本，而将包含货币化HRQoL在内的总额视为扩展情景估计。
作者同时系统讨论了研究局限。首先，横断面设计无法进行因果推断，也无法描述疾病轨迹中的动态变化；其次，WPAI:GH仅覆盖过去7天，EQ-5D-5L也为横断面测量，因此年化成本应视为基于情景的年度估计，而非精确观测值。再次，WPAI:GH测量的是一般健康导致的受损，而非乳腺癌特异性受损；两家三级中心的样本也可能偏向病情更复杂的患者。问卷模块完成情况存在差异，生产力和照护数据依赖自报，存在回忆偏倚和报告偏倚；非正式照护时间从频率类别推算，也带有近似性质。此外，克罗地亚缺乏本国EQ-5D-5L价值集，因此采用斯洛文尼亚价值集可能带来一定不确定性。尽管如此，作者认为这些限制并不改变研究的核心结论，即乳腺癌在工作年龄女性中造成的负担远超临床治疗本身。
研究结论部分可译为：克罗地亚工作年龄女性乳腺癌造成了超出直接医疗支出的显著社会负担。经济性间接成本主要由生产力损失和非正式照护驱动，估计为每患者年8899欧元（95% CI 7835–9963欧元）。货币化HRQoL/福利损失构成额外的2550欧元/患者年（95% CI 2083–3017欧元），并为降低重复计算风险而单独报告。在扩展福利纳入情景中，合并负担为每患者年11,449欧元（95% CI 10,287–12,611欧元），对应的示意性全国估计约为8600万欧元（95% CI 7700万–9500万欧元）。由于这些估计值是基于横断面数据进行年化，并依赖于估值和持续性假设，因此应将其解释为情景化估计，而非精确的实际年度成本。总体而言，本研究表明乳腺癌的后果已超出医疗预算范畴，延伸至劳动力市场、家庭和更广泛的社会福利；未来仍需结合行政数据链接和按疾病分期分层的纵向研究，以进一步量化不同治疗路径和幸存轨迹中的生产力损失、HRQoL变化和非正式照护需求。
