内镜超声(Endoscopic Ultrasound, EUS)引导下经直肠引流合并晚期肛鳞状细胞癌(Squamous Cell Carcinoma, SCC)患者之不消散多房性直肠周围脓肿——一例病例报告

《ACSM's Health & Fitness Journal》：Endoscopic Ultrasound Guided Transrectal Drainage of a Nonresolving Multiloculated Rectal Abscess in a Patient With Advanced Anal Squamous Cell Carcinoma

　　

病例报告　内镜超声(EUS)引导下盆腔脓肿引流是一项新兴的微创技术，具有较高的技术成功率。然而，其在伴有脆弱且富血管肿瘤床的恶性、多房性积液中的应用仍十分有限。研究人员报道一例48岁男性HIV感染者合并转移性肛鳞状细胞癌(anal squamous cell carcinoma)，因与溃疡性肛门直肠肿物相关的复杂性多房性盆腔脓肿引发脓毒性休克入院。尽管予广谱抗生素、转流性结肠造口及介入放射科经臀肌引流，患者仍持续有脓性直肠分泌物。影像学显示一不断增大且与盆腔引流管无交通的直肠膀胱(rectovesical)间隙脓肿（图1），遂行EUS引导下经直肠引流以实现确切感染源控制（视频1）。研究人员使用Olympus GF?UCT180（凸阵超声胃镜）及ALOKA ARIETTA 850主机。EUS探及一直肠前间隙低回声区（图2），多普勒确认安全、无血管、非肿瘤穿刺窗后，进19?G穿刺针抽吸出脓液（图3），导丝在透视下盘曲于脓腔内，经Cook Endoscopy渐进式扩张导管（8.5 F，尖端渐细7?5 F）及8 mm胆道扩张球囊(Boston Scientific)扩张窦道，置入两根10 Fr、长4 cm双猪尾塑料支架(double?pigtail plastic stents)引流（图4）。操作顺利无并发症。患者静脉后用口服抗生素共6周，随访影像证实脓肿消退，6个月临床状况良好无发热（图4）。鉴于姑息治疗意图，支架长期留置未取出。本病例提示当经皮或手术入路受解剖限制或多房腔隙间无交通时，EUS引导下经直肠引流可作为恶性背景下复杂性盆腔脓肿的可行选择。脆弱富血管肿瘤床要求详尽的断层影像评估及实时多普勒确认安全穿刺路径。邻近恶性肿瘤时选用双猪尾塑料支架而非腔壁对合金属支架(lumen?apposing metal stent, LAMS)，以降低组织损伤风险；电切增强的大口径LAMS穿越或邻近肿瘤组织可能增加出血、黏膜破损及失控性窦道形成风险。塑料支架允许逐步、可控的窦道扩张并提供有效长期内引流，猪尾构型减少移位且无需计划性更换或取出。与经皮引流相比，EUS可精确定位、实现内引流并避免体外引流管，提升舒适度并降低感染风险。但肿瘤穿通存在沿窦道恶性种植及出血的理论风险（尤见于放疗后或坏死瘤床），仔细多普勒引导选择无血管窗并尽量减少经肿瘤穿刺可降低上述风险。尚需前瞻性研究进一步明确恶性多房性盆腔感染中EUS引流的安全性、最佳支架策略及疗效。

论文解读：内镜超声引导下经直肠引流晚期肛鳞状细胞癌合并不消散多房性直肠周围脓肿一例

研究背景与开展缘由

盆腔或直肠周围脓肿的传统处理方式包括经肛/经骶经皮肤(percutaneous/transgluteal)引流及外科手术引流。内镜超声(Endoscopic Ultrasound, EUS)引导下经直肠或经胃引流已在胰腺假性囊肿、包裹性坏死(walled?off necrosis, WON)及盆腔术后积液中获得认可，但在合并恶性肿瘤（如肛鳞状细胞癌anal squamous cell carcinoma, SCC）、多房性(multiloculated)、肿瘤床脆弱且富血管的复杂盆腔脓肿中应用经验极少。此类患者常因肿瘤侵犯解剖结构改变、多腔隙无交通、瘤床易出血等原因，使常规经皮或外科途径失效或风险过高。本文由Ingawale S, Kim HJ, Jue TL报道，旨在展示EUS引导下经直肠引流在此类非常规、高难度情境下的可行性与技术要点，该病例报告发表于《ACG Case Reports Journal》（原文期刊，非用户所述刊物）。

主要关键技术方法

研究对象为单例48岁男性，HIV阳性，确诊转移性肛鳞状细胞癌，因脓毒性休克入院，既往已行广谱抗生素、转流性结肠造口及介入放射科经臀肌引流但症状持续，影像学证实直肠膀胱间隙多房性脓肿与主引流管无交通。行EUS引导下经直肠脓肿引流术：采用凸阵扇扫超声胃镜Olympus GF?UCT180连接ALOKA ARIETTA 850超声主机，EUS识别脓腔并经彩色多普勒(Color Doppler)选定无血管、非肿瘤穿刺窗，以19?G EUS穿刺针(Fine?needle aspiration/biopsy needle)刺入抽吸脓液，置入导丝并于透视(fluoroscopy)下确认盘曲于脓腔，先后以Cook渐进式扩张导管(8.5 F，尖端7?5 F)及8 mm胆道扩张球囊扩张窦道，最终置入两根10 Fr×4 cm双猪尾塑料支架(double?pigtail plastic stents)建立内引流，支架因姑息意图长期留置。

病例经过与结果

CASE REPORT

患者为48岁男性，HIV感染合并转移性肛SCC，因复杂性多房性盆腔脓肿致脓毒性休克收治。经广谱抗生素、转流性结肠造口及IR经臀肌引流后仍持续排脓，CT示直肠膀胱间隙有一增大且与原有引流无交通的多房性脓肿（图1），遂行EUS引导下经直肠引流（视频1）。EUS下见低回声前方直肠周围腔隙符合脓肿表现（图2），多普勒确认安全窗后19?G针穿刺抽得脓液（图3），透视下导丝盘曲，分步扩张后置入两根10 Fr双猪尾塑料支架（图4A）。操作无并发症，予静脉+口服抗生素共6周，6个月随访CT示脓肿完全消退（图4B），患者无发热且临床状况稳定。因属姑息性处理，支架不予取出。

DISCLOSURES（作者贡献与利益声明）

病例由S. Ingawale和TL Jue构思；S. Ingawale、HJ Kim及TL Jue进行调查与文献复习；S. Ingawale起草初稿，S. Ingawale、HK及TL Jue修改定稿，TL Jue为论文担保人。Terry L. Jue曾接受Boston Scientific讲者酬劳（2024年1月Fellows' Tissue Resection Course讲师）。患者签署知情同意。

讨论与结论翻译

本病例强调，当经皮或手术入路受解剖因素限制或多房性腔隙彼此无交通时，EUS引导下经直肠引流是恶性肿瘤背景下复杂性盆腔脓肿的可行选项。脆弱、富血管肿瘤床要求详尽术前横断面成像及实时多普勒评估以避免出血并确保安全穿刺径路。邻近或穿越易碎恶性肿瘤时，研究人员选择双猪尾塑料支架而非腔壁对合金属支架(Lumen?Apposing Metal Stent, LAMS)，以减少组织损伤风险；电切增强的大口径LAMS若穿越或毗邻肿瘤组织，可能增加出血、黏膜破坏及不可控窦道形成之风险。相比之下，塑料支架允许更可控的分步窦道扩张，同时提供有效的长期内引流；猪尾构型降低移位风险，可安全长期留置而无需计划性取出或更换。与经皮引流相比，EUS能提供精确定位、实现内引流并避免体外引流管，可能提高患者舒适度并降低再感染风险。但仍需注意肿瘤穿通存在沿窦道恶性种植及出血（尤其放疗后或坏死瘤床）的理论风险，经仔细多普勒引导选取无血管窗并尽量减少经肿瘤穿刺可减轻此风险。尚需前瞻性数据进一步明确恶性多房性盆腔脓毒症中EUS引流的安全性、最佳支架策略及结局。

研究结论（原文结论部分翻译）

本病例表明，当经皮或手术途径因解剖受限或脓腔间无交通受限时，EUS引导下经直肠引流可作为伴恶性肿瘤之复杂性盆腔脓肿的可行方案。脆弱富血管肿瘤床需详细断层影像及实时多普勒评估以确定安全入路。邻近易碎恶性肿瘤时应首选双猪尾塑料支架而非LAMS以降低组织损伤风险。EUS较经皮引流具精确定位、内引流及免体外引流管优势，可能改善舒适度并降低感染风险；经多普勒引导谨慎选择无血管穿刺窗并最小化经肿瘤穿通可减轻肿瘤穿通相关风险。未来需前瞻性研究进一步界定恶性多房性盆腔感染中EUS引流的安全性、最佳支架策略及疗效。