periodepression and breastfeeding: a longitudinal investigation of the bidirectional relationship in Pakistan perinatal depression and breastfeeding: a longitudinal investigation of the bidirectional relationship in Pakistan 围产期抑郁与母乳喂养：巴基斯坦双向关系的纵向研究

《Archives of Women's Mental Health》：Perinatal depression and breastfeeding: a longitudinal investigation of the bidirectional relationship in Pakistan

　　

研究目的：围产期抑郁（perinatal depression）与母乳喂养（breastfeeding）之间的关系复杂且双向。虽然母乳喂养可能对产后抑郁（postpartum depression, PPD）具有保护作用，围产期抑郁也可能降低母乳喂养的可能性。研究人员利用巴基斯坦的纵向数据，检验了：（1）母乳喂养对产后抑郁的影响，按产前抑郁状态分层分析；以及（2）围产期抑郁对母乳喂养的影响。

研究方法：数据来源于巴基斯坦的Bachpan队列研究，该研究在五个时间点进行评估：妊娠期、分娩时、产后3个月、6个月和12个月。通过24小时回顾法评估母乳喂养（任何母乳喂养和纯母乳喂养[exclusive breastfeeding, EBF]）；采用《DSM-5精神障碍结构化临床访谈》（Structured Clinical Interview for DSM-5, SCID）测量抑郁状态。研究人员使用边际结构模型（marginal structural models, MSMs）处理抑郁与母乳喂养之间的时间变化关系，估计风险比（risk ratio, RR）及其95%置信区间（confidence interval, CI）。

研究结果：在1014名产后个体中，任何母乳喂养的加权患病率分别为：分娩时73.6%、产后3个月93.1%、产后6个月86.1%、产后12个月73.0%。产后6个月纯母乳喂养率较低（8.7%）。抑郁患病率分别为：妊娠晚期25.1%、产后3个月13.1%、产后6个月10.8%、产后12个月15.7%。任何母乳喂养与产后抑郁风险降低相关（RR: 0.77；95% CI: 0.51–1.03），但置信区间包含无效值。反之，围产期抑郁降低了任何母乳喂养的可能性（RR: 0.92；95% CI: 0.84–0.99）。纯母乳喂养同样与产后抑郁风险降低相关（RR: 0.94；95% CI: 0.68–1.20），但置信区间也包含无效值。按产前抑郁分层后，点估计提示纯母乳喂养与抑郁风险降低的关联在无产前抑郁者中强于有产前抑郁者（RR: 0.77 vs. RR: 1.03），但两者的置信区间均包含无效值。

研究结论：研究结果支持母乳喂养与围产期抑郁之间存在复杂的双向关系，即抑郁降低母乳喂养的可能性，而任何母乳喂养显示出对抑郁可能的保护性关联，但纯母乳喂养的益處可能因产前抑郁状态而异。

该研究发表于《Archives of Women's Mental Health》。

研究背景方面，母乳喂养对产后个体及婴儿具有充分证实的益处，包括降低母乳喂养父母的癌症和心血管疾病风险，以及降低婴儿患病、肥胖和高血压风险。基于这些益处，世界卫生组织建议产后前6个月进行纯母乳喂养，并持续母乳喂养至2岁。然而，母乳喂养实践受多种因素影响，包括社会文化规范、母乳喂养咨询和教育的可获得性，以及个体层面的心理健康状况。抑郁在个体层面对母乳喂养具有关键作用，但由于其生物社会性质和双向性，该关系较为复杂。

母乳喂养与围产期抑郁通过生物和社会心理途径相互关联。生物学上，母乳喂养刺激催产素（oxytocin）和催乳素（prolactin）的释放，这些激素影响应激反应性。同时，母乳喂养的社会情境——受文化期望和个人经历塑造——可影响产妇幸福感。成功达到母乳喂养建议和期望可能促进效能感和满足感，而因疼痛、奶量不足或缺乏支持而难以做到则可能导致压力、内疚和羞耻。当前关于这种双向性的研究结论不一致，现有文献以横断面设计为主，限制了建立时间顺序或考虑既存抑郁和时间变化混杂因素的能力。纵向研究主要在发达国家开展，低中收入国家（low- and middle-income countries, LMICs）的研究较少，且缺乏南亚地区的数据。在巴基斯坦，虽然母乳喂养启动率较高，但6个月内纯母乳喂养率不足一半，且出生后前三天多数婴儿被给予母乳以外的食物，反映了当地特殊的文化背景。

研究人员采用巴基斯坦农村地区的Bachpan队列纵向数据，开展了一项从妊娠期至产后12个月的观察性研究，旨在阐明母乳喂养与抑郁之间的双向关系。该研究纳入1014名至少完成一次随访的参与者，在妊娠期（基线）、分娩时、产后3个月、6个月和12个月五个时间点收集数据。 depression通过SCID进行诊断评估，母乳喂养通过24小时回顾法测定，区分任何母乳喂养和纯母乳喂养两种类型。

研究面临的核心方法学挑战在于母乳喂养与抑郁相互影响，形成复杂的时间变化关系。为处理这种"时间变化混杂"，研究人员采用了边际结构模型配合逆概率治疗加权（inverse probability of treatment weights, IPTWs）方法。IPTWs通过创建伪人群，使暴露（母乳喂养或抑郁）与测量的混杂因素独立，从而平衡比较组，如同随机分配一般。具体而言，IPTWs考虑了基线时不变混杂因素（年龄、教育年限、社会经济地位、存活子女数、家庭结构、亲密伴侣暴力和社会支持）、时间变化混杂因素（评估员）以及时间变化暴露状态（既往抑郁或母乳喂养状态）。

研究结果显示，任何母乳喂养与产后抑郁风险降低约23%相关（RR: 0.77），尽管置信区间包含无效值；该关联不受产前抑郁状态修饰。相反，围产期抑郁使任何母乳喂养的可能性降低约8%（RR: 0.92；95% CI: 0.84–0.99）。与任何母乳喂养相比，纯母乳喂养与产后抑郁的关联更为减弱（RR: 0.94），且按产前抑郁分层后呈现潜在修饰作用：无产前抑郁者显示保护性关联（RR: 0.77），而有产前抑郁者则无此关联（RR: 1.03）。在反向关系中，围产期抑郁与纯母乳喂养可能性增加相关，但置信区间包含无效值（RR: 1.19；95% CI: 0.99–1.39）。

讨论部分，研究人员指出该研究的主要优势在于使用纵向数据覆盖妊娠期至产后12个月，并采用边际结构模型估计因果效应，同时以SCID这一诊断性工具评估抑郁状态。研究局限性包括未能控制焦虑症状和母乳喂养困难等重要混杂因素，缺乏母乳喂养意向和支持的数据，以及将连续变量二分类可能掩盖变异。

研究人员强调，任何母乳喂养对产后抑郁的保护作用可能与心理社会机制同等重要或更为重要。在巴基斯坦农村地区，母乳喂养启动几乎普遍，但纯母乳喂养率极低，成功实现任何母乳喂养可能使母亲免受社会污名、家庭成员批评和作为母亲的无能感。相比之下，纯母乳喂养偏离了包括产前喂养在内的传统做法，可能难以在没有充分家庭支持的情况下维持，从而引入压力。对于产前抑郁修饰作用的发现，研究人员认为任何母乳喂养的门槛较低，允许补充喂养和灵活性，使产后抑郁个体能够实现而不致适得其反；而纯母乳喂养的要求更高，对已有抑郁者可能难以承受。

基于研究结果，研究人员支持尝试母乳喂养的建议，并建议延续巴基斯坦1994年建立的Lady Health Worker项目，该项目通过妊娠期母乳喂养教育项目改善农村地区的健康服务质量。对于产后挣扎或对母乳喂养不满意的个体，Lady Health Workers可提供额外支持，包括手法和泵奶支持、乳腺状况管理以及家庭和社区咨询。对于围产期抑郁个体，这些支持可扩展至包括认知行为治疗为基础的干预措施。

研究结论指出，在这项巴基斯坦农村围产期人群的纵向研究中，任何母乳喂养对产后抑郁具有适度保护作用，不受产前抑郁状态影响。围产期抑郁显著降低了任何母乳喂养的可能性。纯母乳喂养对产后抑郁的保护作用不明显，尤其对于产前抑郁者。需要更多在LMIC环境中使用纵向数据和 robust 抑郁测量方法的研究来进一步探讨这一关系，同时应考虑焦虑、母乳喂养意向和效能等其他因素的作用。