会阴切开术后严重会阴撕裂的患病率及预测因素：乌干达的一项横断面研究

《International Journal of Women's Health》：Prevalence and Predictors of Severe Perineal Tears Following Episiotomy: A Cross-Sectional Study in Uganda

　　

背景：会阴切开术（episiotomy）仍是分娩过程中预防严重母体并发症的主要外科干预措施，尤其在乌干达等资源有限的环境中，替代方案稀缺。尽管世界卫生组织（WHO）建议将会阴切开率限制在10%以下，但其使用率仍然很高，且存在严重会阴撕裂（severe perineal tears）的风险。本研究评估了会阴切开术后严重会阴撕裂的患病率及预测因素：乌干达的一项横断面研究。方法：一项以医院为基础的描述性横断面研究，纳入了2024年9月至12月在姆巴拉拉地区转诊医院（MRRH）接受会阴切开术的249名女性。研究人员使用结构化问卷收集数据，并通过直肠指检（digital rectal examination）确认撕裂情况。数据在单变量、双变量水平进行分析，随后采用修正泊松回归（Modified Poisson regression）确定与会阴切开延伸（episiotomy extension）相关的因素。结果：产妇平均年龄为22.9（±4.2）岁。在249名女性中，34名（13.7%，95%置信区间：9.9–18.5%）经历了延伸，主要为三度撕裂（third-degree tears）（n=31）。多变量分析确定了两个与会阴切开延伸至三度或四度会阴撕裂显著相关的因素：第二产程胎儿窘迫（fetal distress in the second stage of labour）（调整后患病率比[aPR]: 3.05 (1.66–5.60) p<0.001）以及由实习医生（medical intern doctor）接生（aPR: 2.62 (1.10–6.21), p=0.029）。结论：在MRRH接受会阴切开术的女性中，大约每8人中就有1人发生严重会阴撕裂，且与胎儿窘迫和实习医生接生相关。为减轻这些后果，研究人员建议：加强对初级接生人员的指导和监督，严格遵守循证实践以减少操作失误，并建议审查会阴切开术的适应症以降低基线率。这些措施可改善类似资源匮乏环境中的产妇安全与护理质量。

论文解读文章

研究背景与问题：会阴切开术（episiotomy）是在第二产程晚期、会阴伸展时，为扩大阴道口以促进阴道分娩而进行的外科切开会阴体的手术。尽管世界卫生组织（WHO）建议限制使用会阴切开术，将其率控制在所有阴道分娩的10%以下，但在撒哈拉以南非洲等资源有限地区，该手术使用率仍然很高。会阴切开术可能带来严重并发症，包括延伸为三度或四度会阴撕裂（perineal tears），这些撕裂涉及肛门括约肌部分或完全撕裂（三度）以及肛门和/或直肠黏膜完全撕裂（四度），导致粪便和气体失禁等衰弱状态。在乌干达，会阴切开率高达73%，但关于这些切开术后延伸为三度或四度撕裂的数据十分匮乏。现有挑战包括产房拥挤、人员短缺，以及会阴保护技术培训不足。因此，本研究旨在评估姆巴拉拉地区转诊医院（MRRH）会阴切开术后延伸为三度或四度会阴撕裂的患病率及相关因素。

研究内容与结论：研究人员进行了一项以医院为基础的描述性横断面研究，纳入了2024年9月至12月在MRRH接受会阴切开术后阴道分娩的249名产妇。通过结构化问卷收集社会人口学、产科、新生儿及临床数据，并在产后通过直肠指检（digital rectal examination）确认撕裂程度。数据分析采用单变量、双变量描述，以及修正泊松回归（Modified Poisson regression）识别相关因素。研究发现，会阴切开术后延伸为三度或四度撕裂的患病率为13.7%（95%置信区间：9.9–18.5%），其中31例为三度撕裂，3例为四度撕裂。多变量分析显示，第二产程胎儿窘迫（fetal distress）（调整后患病率比[aPR]=3.05，p<0.001）和由实习医生（medical intern doctor）接生（aPR=2.62，p=0.029）是两个独立预测因素。该研究发表在《International Journal of Women's Health》。其重要意义在于揭示了乌干达这一资源匮乏地区严重会阴撕裂的高患病率及关键风险因素，并提出加强初级接生人员监督、严格遵循循证实践以及审查会阴切开适应症等改善措施，以提升孕产妇安全与护理质量。

主要关键技术与方法：本研究采用以医院为基础的描述性横断面设计，样本来源于乌干达姆巴拉拉地区转诊医院（MRRH）。数据收集工具为研究人员制定的结构化问卷，包含社会人口学特征和17项产科、新生儿及临床因素评估。会阴撕裂诊断通过直肠指检确认，并使用WHO临床分类指南确保一致性。数据分析使用STATA 17软件，采用修正泊松回归进行多变量分析，以避免高患病率下逻辑回归可能产生的高估偏倚。样本量根据Kish-Leslie公式估算，假设患病率为10.9%，最终纳入249名参与者。

研究结果：
（1）受试者特征：249名参与者平均年龄22.9岁，多数为初产妇（primigravida），已婚且自雇。多数产妇由助产士接生，接受了中侧位会阴切开术（medio-lateral episiotomy）。在发生会阴切开延伸的产妇中，第二产程超过30分钟、由实习医生接生以及出现胎儿窘迫的比例更高。
（2）会阴切开术后延伸为三度或四度会阴撕裂的患病率：249名产妇中，34名（13.7%，95%置信区间：9.9–18.5%）发生延伸，其中31名为三度撕裂，3名为四度撕裂。该患病率高于多数文献报告的1.7–9.1%范围，但与瑞典一项针对初产妇的研究（12.3%）相近。差异可能源于本研究仅纳入了接受会阴切开术的产妇，而其他研究包括所有阴道分娩者；此外，乌干达医生与患者比例低（约1:18,000），导致高技能接生人员短缺。
（3）与会阴切开延伸相关的因素：双变量分析后，将p<0.20及生物学合理变量纳入多变量修正泊松回归模型。最终模型显示，第二产程胎儿窘迫（aPR=3.05，95%置信区间1.66–5.60，p<0.001）和由实习医生接生（aPR=2.62，95%置信区间1.10–6.21，p=0.029）是与会阴切开术后延伸为三度或四度撕裂独立相关的因素。胎儿窘迫需要紧急分娩，会阴保护可能被忽视；实习医生因经验不足在操作技能和会阴支持方面可能存在缺陷。

总结与讨论：本研究发现MRRH会阴切开术后延伸为严重撕裂的患病率较高（13.7%），与瑞典研究（12.3%）一致，但高于其他包括无会阴切开产妇的研究。胎儿窘迫作为常见会阴切开适应症，其紧急处理增加了延伸风险。实习医生经验不足导致接生质量下降，相关研究显示接生人员工作年限<1年时风险增加5.98倍，而助产士每年经验增加可降低4.7%的风险。研究局限性包括依赖直肠指检诊断，可能存在观察者内和观察者间偏倚，但通过使用WHO分类指南进行了最小化。

研究结论：从本研究结果可得出结论：在MRRH，会阴切开术后延伸为三度或四度会阴撕裂的患病率较高；第二产程胎儿窘迫和由实习医生接生的产妇发生会阴切开术后延伸为三度或四度会阴撕裂的可能性更高。