综述：布地奈德与表面活性物质联合治疗对比单独表面活性物质对早产儿肺部疾病发生率的影响（BEST Lung）：系统评价和个体参与者数据Meta分析及嵌套前瞻性Meta分析的研究方案

《Acta Paediatrica》：Budesonide and Surfactant Therapy Versus Surfactant Alone on Incidence of Lung Disease in Preterm Infants (BEST Lung): Study Protocol for a Systematic Review and Individual Participant Data Meta-Analysis With Nested Prospective Meta-Analysis

　　

引言：支气管肺发育不良（BPD）是早产儿发病率和死亡率的主要原因。研究人员提出将表面活性物质与布地奈德联合使用以预防BPD，但现有随机对照试验（RCTs）的结果存在冲突。个体参与者数据Meta分析（IPD-MA）可综合原始试验数据，提高精确度，改进数据质量评估，并支持亚组分析。本IPD-MA旨在检验表面活性物质联合布地奈德与单独使用表面活性物质的疗效差异。

方法：研究人员将系统检索医学数据库和试验注册库，纳入出生胎龄<32周的早产儿，随机分配接受气管内单独表面活性物质或表面活性物质联合布地奈德的RCTs。存在重大质量问题的研究将被排除。偏倚风险将使用Cochrane的RoB 2工具进行评估。将进行两阶段固定效应IPD-MA，共同主要结局为出院时全因死亡率和校正胎龄36周时的BPD。将使用治疗-协变量交互作用检验亚组。证据确定性将使用GRADE评估。还将进行一项嵌套前瞻性Meta分析。本研究已在PROSPERO上预注册（CRD42023456941）。

结论：如果有效，表面活性物质联合皮质类固醇将成为标准护理中低成本的补充，以减少BPD并提高生存率。IPD-MA将进一步深入了解治疗效果。

1 引言
支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia, BPD）是早产儿长期发病的主要病因，尤其对出生胎龄<28周的极早产儿，其发生率超过50%。BPD是由未成熟肺部多种炎症变化演变而来的早产儿慢性肺病。BPD诊断与死亡率增加、反复住院、儿童期呼吸道感染、哮喘样综合征、生长迟缓、神经发育障碍以及显著更高的医疗相关成本相关，给家庭和卫生系统带来沉重负担。尽管在生存率方面有所改善，但BPD的发生率仍在上升，凸显了有效预防策略的迫切需求。

表面活性物质疗法是早产儿呼吸管理的基础。表面活性物质是一种磷脂和蛋白质的复杂混合物，其功能是保持小气囊开放，增加气体交换的表面积。表面活性物质由特化的肺细胞（II型肺泡上皮细胞）合成，这些细胞通常仅在妊娠约32周时成熟。对呼吸窘迫综合征婴儿给予外源性表面活性物质是一种常规且经过验证的疗法，可降低死亡和BPD的风险。与表面活性物质类似，皮质类固醇药物在早产儿住院期间的不同时间点被广泛使用。此外，产前给予有早产风险的孕妇时，它们可降低婴儿死亡率和呼吸系统发病率。在出生后早期，全身性皮质类固醇可降低BPD风险；但这可能以增加肠穿孔和脑性瘫痪风险为代价。研究人员提出，出生后立即将表面活性物质治疗与直接递送至肺实质的皮质类固醇（如布地奈德）联合使用，作为一种新方法，以减少早产肺中的破坏性炎症反应并预防BPD发生，同时避免全身用药的风险和脱靶效应。

迄今为止，多项随机对照试验（randomised controlled trials, RCTs）的结果对于该方法是否有效存在矛盾。在一项包含26个RCTs（共2701名早产儿）比较表面活性物质联合布地奈德（吸入或气管内）与单独表面活性物质的近期传统汇总数据Meta分析中，联合治疗降低了BPD风险（相对风险[risk ratio, RR] 0.61，95%置信区间[confidence interval, CI] 0.51–0.73）。观察到了对病情较重婴儿可能增强的效应，但无法进行正式的亚组分析。由于偏倚风险、异质性和数据质量的担忧，证据确定性非常低。这些结果未在迄今为止最大规模的研究——PLUSS试验中得到重复，该试验未被纳入上述汇总数据Meta分析。该RCT纳入了出生胎龄<28周且随机化时不考虑吸入氧分数（fraction of inspired oxygen, FiO₂）需求的婴儿，结果发现表面活性物质联合气管内布地奈德组与单独表面活性物质组在主要结局（无BPD生存）或其他短期次要结局方面无差异（调整后风险差2.7%，95% CI ?2.1%–7.4%）。该研究探索性分析的初步信号表明，现有RCT间的不同结果和异质性可能归因于亚组间治疗效应的差异（例如，肺病更严重的婴儿）。类似地，在布地奈德婴儿（Budesonide in babies, BiB）试验中，纳入了641名出生胎龄<29周的早产儿，在因预设无效标准而提前停止后，表面活性物质联合布地奈德未能降低主要结局（BPD或死亡）。

个体参与者数据Meta分析（individual participant data meta-analyses, IPD-MA）是协调研究并探索治疗效应是否在不同亚组间存在差异的金标准方法。IPD-MA是一种方法学，通过收集和综合系统评价中各纳入研究的原始逐行数据，从而通过调整参与者水平的协变量实现更精确的统计分析，更深入地检查数据质量和完整性，并根据关键亚组更精细地考察差异性治疗效应。应用于本问题，IPD-MA可能提供额外信息以阐明表面活性物质和类固醇疗法对早产儿结局的影响，包括是否存在根据参与者水平特征（如胎龄和肺病严重程度[例如随机化时的FiO₂需求]）的差异性效应，并通过更彻底的偏倚风险和数据分析评估来增加对证据的信心。

1.1 目标与假设
研究人员旨在：（1）评估表面活性物质联合皮质类固醇药物对极早产儿（出生胎龄<32周）的效应；（2）评估是否存在跨亚组的差异性效应。
研究人员假设，与单独表面活性物质相比，表面活性物质联合皮质类固醇将降低BPD和死亡的发生率，并改善其他新生儿结局。研究人员假设，表面活性物质联合皮质类固醇将为肺病更严重（例如，随机化时FiO₂需求更高、未接受产前类固醇覆盖、随机化时需有创通气、或患有绒毛膜羊膜炎或延长性未足月胎膜早破）以及出生时更不成熟（例如，胎龄更小、男性、或小于胎龄儿）的婴儿提供额外获益。

2 方法
研究人员将进行一项系统评价和个体参与者数据Meta分析，纳入出生胎龄<32周的早产儿中比较表面活性物质联合皮质类固醇与单独表面活性物质的RCTs。研究方案按照PRISMA-P和PRISMA-IPD（如适用）进行报告。结果将按照PRISMA 2020和PRISMA-IPD扩展版进行报告。本研究在国际前瞻性系统评价注册库（PROSPERO, CRD42023456941）上注册。

2.1 伦理考虑
悉尼大学人类研究伦理委员会（Human Research Ethics Committee, HREC）（2025/HE000344）已授予伦理批准，对去标识化RCT数据的二次使用采用知情同意豁免模型。本研究的主要目标将与符合条件的原始RCT一致，且原始RCT在其纳入过程中已寻求知情同意或适当的豁免同意。若原始试验或其机构有要求，将向当地伦理委员会申请数据再次使用的额外批准。仅使用去标识化信息，确保参与者隐私得到保护。二次分析的结果将传达给原始试验，以便向参与者传播。

2.2 信息来源
研究人员将系统检索医学数据库（MEDLINE、Embase、Embase Classic、CENTRAL、中国知网[Chinese National Knowledge Infrastructure, CNKI]）和临床试验注册库（WHO ICTRP、clinicaltrials.gov），检索时间从建库至检索日期。由于预期额外收益较低，将不检索CINAHL。检索将定期更新（即每12个月）。两名评审员将独立筛选所有记录，通过共识或必要时引入第三名评审员解决冲突。完整检索策略见附录S2。

2.3 纳入标准
符合条件的研究将是RCTs或整群RCTs。半随机（即使用非随机方法分配参与者的研究，如出生日期或星期）和观察性研究将被排除。由于干预的性质是一次性给药而非长期给药，交叉研究不可行，将被排除。将纳入已发表和未发表的研究。无语言限制。小规模研究（总参与者<50人）会增加异质性和偏倚风险，同时提供的额外信息贡献极小，将被排除。由于与表面活性物质给药相关的临床实践随时间变化，发表于2000年之前或在2000年前完成（如未发表）的研究将被排除。经过严格评估后未达到足够质量阈值的研究将被排除。

符合条件的参与者是出生胎龄<32周、且在随机化时已接受不超过一剂表面活性物质且未接受任何一剂出生后皮质类固醇的早产儿。对多胎妊娠出生的婴儿，或是否接受过产前皮质类固醇疗程的婴儿，无限制。无论随机化时的FiO₂或呼吸支持模式如何，婴儿均将被纳入。符合条件的参与者将在极早产儿接受护理的新生儿病房中接受治疗，无地理位置限制。

干预组将接受通过细导管或气管内导管给予气管内表面活性物质联合皮质类固醇药物。对照组将接受单独表面活性物质疗法（即不含皮质类固醇）或联合安慰剂。两组的首剂给药将在出生后48小时内。对所用表面活性物质的类型（如牛或猪源）或品牌（如CUROSURF、Survanta或Exosurf）无限制。对所用皮质类固醇的类型无限制，但研究人员预计大多数符合条件的研究将使用布地奈德。通过其他方式（如雾化表面活性物质、口咽表面活性物质或吸入皮质类固醇）给予表面活性物质联合皮质类固醇的干预将被排除。对表面活性物质或皮质类固醇的剂量无限制。研究人员将在敏感性分析中探索可能的剂量-反应关系以及不同类固醇制剂引起的差异效应。

2.4 结局
结局的选择参考新生儿核心结局集，并咨询患者/公众代表。共同主要结局将是校正胎龄36周或出院时（以较早者为准）诊断为BPD（定义为需要补充氧气或正压通气）以及出院时全因医院死亡率。关键次要结局包括任何呼吸支持的总持续时间以及出院时家庭氧气使用。所有结局及其他次要结局的定义见表1。

2.5 结局协调
在适当情况下，将协调各试验的变量和结局定义、评估方法及评估时间点，以综合相似或等效的数据。变量/结局协调是指使用个体参与者数据（individual participant data, IPD）根据Meta分析特定定义（针对评估时间点、测量工具、格式/单位和汇总方法）重建可用数据。当结局协调不适宜时（例如，若会丢失过多科学内容或粒度），将回归研究特定的结局定义，并在评价中评述其影响。

2.6 治理与协作管理
治理计划概述了BEST Lung协作组的结构。指导委员会将由临床、方法学和统计学专家组成。指导委员会将负责监督评价过程、进行系统检索、数据处理与核查以及统计分析。每个符合条件的试验将被邀请提名至少一名（但不超过两名）研究代表加入协作咨询组。咨询组成员将对方案和统计分析计划的关键设计方面、结果解释提供意见，并对研究文件进行批判性评审和反馈。符合ICMJE作者要求的协作组成员将被邀请作为相关研究出版物的合著者。

2.7 数据管理
2.7.1 数据收集与提取
数据将来源于原始试验研究者或在线存储库。研究人员将至少尝试三次（间隔14天）联系每项符合条件研究的通讯作者，请求开始数据共享过程。主要沟通方式为电子邮件。若三次尝试后无法建立联系，将尝试通过其他方式（如使用社交媒体平台、通过专业网络或联系通讯作者以外的其他作者）联系作者。若尽管尽力尝试仍无法与试验代表建立沟通，该研究将被标记为“个体参与者数据不可用——无法联系”。

对于所有研究（包括提供IPD的研究），研究人员将提取研究级别的元数据，包括单项研究的纳入/排除标准信息、研究设计、年份、国家、环境、参与者总数以及招募中心的信息。对于提供IPD的研究，研究人员将请求所有结局的IPD以及关键人口学信息（例如出生胎龄、出生体重、性别、产前类固醇使用状况）、病例报告表（若需解决IPD中的不确定性）以及相关文件，包括方案、数据编码手册或操作手册。对于不提供IPD的研究，将从已发表的研究报告中提取结局和人口学数据。需请求/提取的数据项完整列表见附录S5。

对于研究级别信息的提取，或对于不提供IPD的研究的结局信息提取，将由两名独立评审员使用为本研究设计的标准化数据提取表进行双份提取。差异将通过共识或引入第三位评审作者解决。任何不确定性将通过尝试联系研究调查员或咨询相关支持性研究文件（如方案或试验注册记录）来解决。

2.7.2 数据存储
数据传输将通过安全文件传输进行，文件加密，符合悉尼大学2015年研究数据管理程序。数据将托管于悉尼大学的安全数据库，并按照2014年研究数据管理政策存储。仅授权用户可访问数据。

2.7.3 数据处理与核查
收到IPD后，数据将被核查并重新编码为通用格式以用于Meta分析。将由一名数据分析员对数据进行范围、有效性、内部一致性、与已发表记录的一致性及缺失项核查，并由第二名团队成员独立复核。任何差异将通过向相关试验代表查询解决。

2.7.4 数据质量核查
研究人员将使用IPD完整性工具评估所收到IPD的数据质量。核查将包括撤回、IPD提供、沟通、伦理、注册、随机化、合理性、数据模式、基线特征、相关性、日期违规、分配模式以及内部与外部不一致性。数据质量评估将由两名独立评审员进行，冲突通过第三方解决，或必要时通过指导委员会共识解决。在所有领域无任何问题的研究将被纳入。存在可通过与试验代表沟通/澄清解决的微小问题的研究将被纳入。对于存在微小问题但无法通过沟通解决的问题，将根据决策树与指导委员会协商，逐例决定是否纳入主要分析和/或敏感性分析。这些决策将基于结构化的方法学和临床判断，考虑所有领域的整体问题及其情境性质。存在重大质量问题的任何研究将被排除。因质量问题而排除研究的决定需与指导委员会达成共识。

2.7.5 单个研究的偏倚风险和数据完整性
偏倚风险（risk of bias, ROB）将使用Cochrane ROB-2工具进行评估。研究人员将使用IPD为ROB评估提供信息，遵循已发表的指南。例如，将使用IPD测试和检查随机化序列，并更详细地检查损耗偏倚。使用IPD为ROB评估提供信息已被证明可减少ROB评估中的不确定性。评估将由两名独立评审员双份进行，分歧通过共识或引入第三名评审员解决。

2.8 统计分析
统计分析将使用开源软件R进行。研究人员将计算二分类结局的风险比（risk ratio, RR）和连续结局的均值或率差，并附95%置信区间（confidence intervals, CI）。将基于研究人群中结局的基线风险估计计算风险差（risk difference, RD）及95% CI。对于统计学显著的结局，将报告需治疗人数（number needed to treat, NNT）或需害人数（number needed to harm, NNTH）。在可能的情况下，分析将采用意向性治疗原则。主要估计目标定义为：对于气管内表面活性物质联合皮质类固醇治疗与对照（单独气管内表面活性物质）相比，在存活至校正胎龄36周（或若在36周前出院则至出院）的<32周早产儿人群中，包括任何可能因任何原因中止治疗（即意向性治疗）的婴儿，在36周校正胎龄时BPD风险的改变，汇总为风险比；以及在<32周早产儿人群中，包括任何可能因任何原因中止治疗（即意向性治疗）的婴儿，在出院时全因死亡风险的改变，汇总为风险比。

研究人员将进行两阶段个体参与者数据Meta分析。第一阶段，研究人员将估计每项试验内的治疗效应和标准误。为此，将使用具有可交换工作相关结构的广义估计方程（generalised estimating equations, GEE）来考虑来自同一妊娠/整群RCT的多胞胎聚类。二分类结局的模型将使用二项族中的log连接，连续结局使用恒等连接。此分析将使用geepack包中的geeglm函数。连续结局的连接和模型将根据数据分布选择。连续结局还将考察零膨胀。效应和标准误随后在第二阶段的标准Meta分析模型中合并。二分类结局的绝对效应合并可能因不同背景下基线风险变异而产生偏倚；相反，研究人员将通过使用对照的假定基线风险将合并的相对效应转化为绝对估计来估计这些结局的绝对效应，此过程将通过模拟进行以考虑基线不确定性。由于预期研究数量较少，异质性参数的估计可能不可靠，因此主要分析将使用共同（固定）效应模型。研究人员将在敏感性分析中探索随机效应。然而，若研究数量较多，将考虑在主要分析中使用随机效应，并在统计分析计划中预先指定。

若模型收敛且每项试验内每个参数具有足够把握度，研究人员将调整效应修饰因子/预后变量，包括出生胎龄（完整周数）、婴儿性别、小于胎龄儿（<10^th百分位）和产前类固醇覆盖（无产前类固醇/任何产前类固醇）。若模型不收敛，将逐步移除变量。若无法调整所有协变量，将优先调整胎龄。

在随机效应模型中，研究人员将计算研究间方差，并报告预测区间（若存在足够数量的试验以可靠估计异质性参数）作为异质性度量。I²将作为由研究间异质性导致的总变异性比例进行报告。

缺失数据将按照Jakobsen等人概述的原则处理。若缺失数据比例可忽略（<5%），将进行完整病例分析；若比例较大（>40%），将考虑移除该试验并在敏感性分析中进行比较。否则，若基本假设合适，将使用多重插补。主要分析中仅对协变量进行插补。若主要结局数据缺失>5%，将在敏感性分析中评估插补结局的效果。缺失数据的影响将在评价中讨论。

2.9 敏感性分析
共同主要结局的预设敏感性分析包括：随机效应分析；评估缺失数据和/或缺失结局数据插补的效果；若存在小规模研究或事件数较少，探索单阶段模型；探索将汇总数据（aggregate data, AD）与IPD合并的影响；探索替代结局定义/结局协调决策的影响（如适用）；逐项剔除分析；排除一个或多个领域高偏倚风险的研究；排除存在轻微/临界质量担忧的研究。除非有其他结局需要调查的具体担忧，敏感性分析将仅针对共同主要结局进行。

2.10 亚组分析
研究人员将探索治疗效应在潜在效应修饰因子上的可能差异。参与者水平上的因子包括：随机化时的FiO₂、随机化时FiO₂≥0.5、随机化时的呼吸支持模式（有创/无创）、随机化前是否给予任何表面活性物质、胎龄、小于胎龄儿状态、产前类固醇覆盖、绒毛膜羊膜炎、延长性未足月胎膜早破（prolonged prelabour preterm rupture of membranes, PPROM, >24h）和婴儿性别。

为探索治疗是否在较高和较低资源环境中均有有效，研究人员将根据婴儿接受护理国家的围产期死亡率进行亚组分析。治疗效应可能因种族群体而异；研究人员将根据参与者水平的种族进行亚组分析以探索。若种族数据不足，将使用非多数种族（由试验环境定义）作为替代定义。仅当可用数据足够精细以确保结果适当和敏感的报告时，才进行这些亚组分析。为探索社会经济剥夺对治疗效应的作用，研究人员将根据社会经济地位的组成部分（教育、职业、收入）进行亚组分析。若数据不足，将使用母亲教育作为社会经济地位的替代指标。还将根据父母的移民身份进行亚组分析，作为额外的健康社会心理决定因素。

若研究人员识别出使用布地奈德以外皮质类固醇的研究，还将在试验水平上根据皮质类固醇类型进行亚组分析。若在符合条件的研究中发现多剂表面活性物质联合布地奈德，或某些试验允许重复给予布地奈德，研究人员将探索剂量-反应关系。亚组分析将仅针对主要结局（BPD和出院时全因死亡率）进行。若在统计分析计划中预先指定了特定假设，将针对其他结局进行亚组分析。所有预先指定亚组分析的假设将在统计分析计划中报告。

为避免亚组分析中跨试验信息的不当借用，研究人员将在第一阶段分别估计每项试验中的治疗-协变量交互作用，然后在个体参与者数据Meta分析的第二阶段进行综合。对于二分类亚组，将使用避免聚合偏倚的浮动亚组包总结亚组效应。对于连续变量，若模型拟合统计量（如残差）表明线性模型不拟合，且在符合条件试验数量可行的情况下，将使用限制性三次样条探索非线性模型。

若数据合适，研究人员将考虑开发临床预测模型，以在未来的研究中根据PATH声明使用风险或效应建模方法探索异质性治疗效应。这些方法将另行描述。

2.11 嵌套前瞻性Meta分析
已知两项最大的研究已同意前瞻性合作（即在其结果未知且两项研究均在招募时）并进行IPD-MA，并在PROSPERO注册了这项计划中的前瞻性Meta分析。该方法符合前瞻性Meta分析的定义，其优势在于改善数据协调并减少发表偏倚。除与其他符合条件研究的主要分析外，这两项研究（以及任何其他正在进行的、在检索时结果未知但在分析时IPD可用的研究）将作为嵌套前瞻性Meta分析的一部分单独进行分析。嵌套前瞻性Meta分析将仅包括主要和关键次要结局。在分析时尚未完成的额外研究可考虑用于未来的分析周期。

2.12 个体参与者数据与汇总数据的结合
研究人员预期某些符合条件试验可能不提供个体参与者数据。先前已证明，不提供IPD的研究可能具有更高的偏倚风险、更低的方法学质量和更多的完整性问题。使用AD也限制了进行更复杂分析（包括关键亚组间效应修饰的检查）的能力。

研究人员将遵循预设规则来决定是否将汇总数据与IPD合并用于主要分析，包括检查AD的比例、AD研究的统计方法、效应量、偏倚风险和数据质量。这些规则改编自既往在儿科和新生儿学中进行的IPD Meta分析。此过程将在统计分析计划中进一步预先指定，并作为结果出版物的补充进行报告。

2.13 发表偏倚
若研究数量足够（≥10），研究人员将使用漏斗图和Egger检验探索发表偏倚和其他潜在偏倚。然而，通过包括搜索未发表证据（即搜索临床试验注册库）以及针对两项最大研究的嵌套前瞻性Meta分析部分，发表偏倚的潜在影响将被最小化。

2.14 累积证据的置信度
证据的确定性将使用GRADE框架进行评估。证据确定性评估将由两名独立评审员双份进行。冲突将通过共识解决，必要时引入第三名评审员。

2.15 处理潜在利益冲突
根据Cochrane手册关于管理潜在利益冲突的指导，原始研究作者将不参与其自身研究的数据处理、提取、核查、偏倚风险评估、证据确定性评估或其他评价过程。

2.16 患者与公众参与
研究人员将与一位具有新生儿重症监护亲身经历的患者/公众代表合作，以确保研究目标、结局和解释反映对家庭最重要的事项。这包括对方案制定（包括结局选择）、结果解释以及使用家长友好型语言提供意见。研究人员计划在完成后共同制定通俗语言资源，与家庭分享。

3 讨论
迫切需要降低BPD率的干预措施。若证明有效，将气管内皮质类固醇添加到常规表面活性物质给药中，将是标准护理中低成本的补充，以减少BPD和其他早产相关发病率。在早产儿中气管内给予类固醇的优势可能包括最小化与全身性出生后皮质类固醇相关的毒性。例如，布地奈德具有极低的全身吸收（约4%），但具有强效的局部抗炎作用。布地奈德还可在上皮细胞内形成细胞内沉积，延长局部作用。既往研究已确定，将表面活性物质制剂与布地奈德混合不会干扰其表面活性特性。

个体参与者数据Meta分析将允许对数据质量、完整性、偏倚风险进行彻底检查，并探索潜在的亚组效应。然而，研究人员预期可能存在一些局限性。若研究选择不共享IPD，某些结局的把握度可能不足。研究人员将通过全面的数据共享请求以及IPD与汇总数据结合的计划分析来缓解这一问题。即使所有研究共享IPD，某些领域的数据可用性可能较低；因此，某些亚组分析可能不可行。任何未进行的分析将在统计分析计划或结果出版物中列出。

本系统评价和个体参与者数据Meta分析及嵌套前瞻性Meta分析的结果将在完成后发表于经同行评审的期刊，并在相关会议上展示。研究人员将致力于与指南机构合作，确保研究结果快速转化为临床实践。结果预计于2027年获得。