《Journal of Minimally Invasive Gynecology》：Embryo Euploidy Rates and Reproductive Outcomes Following Ethanol Sclerotherapy, Laparoscopic Cystectomy, or No Intervention for Ovarian Endometriomas Prior to IVF with PGT-A: A Retrospective Cohort Study
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子宫内膜内异症（endometriosis）是一种慢性、雌激素依赖的炎症性疾病，影响高达10%的育龄期女性。其与不孕症的关联机制包括盆腔解剖结构扭曲、卵母细胞质量受损以及子宫内膜环境改变。卵巢巧克力囊肿（ovarian endometriomas）可见于17%
子宫内膜内异症（endometriosis）是一种慢性、雌激素依赖的炎症性疾病，影响高达10%的育龄期女性。其与不孕症的关联机制包括盆腔解剖结构扭曲、卵母细胞质量受损以及子宫内膜环境改变。卵巢巧克力囊肿（ovarian endometriomas）可见于17%–44%的子宫内膜异位症患者，在计划行体外受精（IVF）时构成特殊临床挑战。此类囊肿可能限制取卵术中的手术入路，且部分研究提示其可降低卵巢对控制性促排卵的反应。因此，临床医师与患者需权衡干预措施的潜在获益与治疗相关卵巢损伤的风险。
腹腔镜囊肿剥除术（laparoscopic cystectomy）通过剥除技术长期以来是卵巢巧克力囊肿的标准手术方式。然而，大量证据表明该术后卵巢储备标志物如抗苗勒管激素（AMH）呈一致性下降，引发对医源性健康卵巢皮质丢失及潜在卵泡池减少的担忧。这促使研究者寻求创伤更小、保留卵巢功能的替代方案。
超声引导下乙醇硬化治疗（ethanol sclerotherapy, EST）作为一种有前景的微创替代方法应运而生，旨在消融囊肿内壁同时保留周围卵巢组织。多项研究及荟萃分析提示，EST尤其针对较大囊肿时，可能获得与囊肿剥除术相似甚至更优的IVF结局，且不会导致卵巢储备标志物的下降。近期临床观点强调，对于适宜选择的患者，硬化治疗是一种关键的生育力保护策略。然而，现有文献主要集中于卵巢储备标志物、妊娠率及活产率，对胚胎本身的生物学质量缺乏直接研究。
胚胎非整倍体（aneuploidy）是种植失败及早期妊娠丢失的首要决定因素。基于下一代测序（NGS）技术的胚胎植入前非整倍体遗传学检测（PGT-A）的广泛应用，为直接评估囊胚染色体状态提供了有力工具，可作为卵母细胞及胚胎质量的可靠替代指标。尽管子宫内膜异位症本身对胚胎整倍体率的影响尚存争议，但巧克力囊肿所造成的局部炎症环境，或不同管理方式后的改变，是否影响 resulting embryos 的染色体整倍体性，此前尚不清楚。
本研究旨在解决这一关键知识空白，在一大型队列中比较EST、腹腔镜囊肿剥除术或未干预三种管理策略后，首次行IVF-PGT-A的女性患者之相关生殖结局，重点关注胚胎整倍体率。通过评估胚胎染色体状态与临床结局，研究人员旨在判断是否某种管理策略在胚胎质量方面具有生物学优势，进而转化为改善的累积活产潜能。
本研究为回顾性队列研究，于科索沃普里什蒂纳美国医院（American Hospital Kosovo, Pristina, Kosovo）这一大型私立三级生殖中心开展。研究纳入2019年1月至2024年12月期间首次行基于NGS的PGT-A的连续不孕合并卵巢巧克力囊肿女性患者。纳入标准包括年龄20–43岁、基线超声示至少一侧卵巢巧克力囊肿≥3 cm、采用孕激素 primed 卵巢刺激（PPOS）或促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂方案行首次刺激周期并完成所有可用整倍体胚胎的随访。排除标准包括：指数管理事件前曾行卵巢手术（含既往囊肿剥除或卵巢切除术）、合并子宫腺肌症或未处理输卵管积水、未纠正的甲状腺功能异常或高泌乳素血症、严重男性因素不孕（需睾丸精子提取）、采用长方案激动剂或自然刺激方案，以及腹腔镜囊肿剥除术距IVF周期启动超过12个月者。
EST操作于清醒镇静下经阴道超声引导完成，使用17G单腔取卵针。尽可能经残留卵巢实质进针而非直接穿刺囊壁，以减少囊内容物腹腔内溢出的风险。完全抽吸囊液后，以无菌生理盐水反复冲洗至回流液清亮，随后注入相当于抽吸量约60%的96.5%无菌乙醇，留置10分钟后完全抽出。术后观察1小时，同日离院。术后经临床及超声评估后启动卵巢刺激，EST至刺激的中位间隔为3个月。
体外受精、胚胎评估及PGT-A方面，控制性促排卵依据患者年龄、AMH水平及窦卵泡计数（AFC）个体化制定。PPOS为该中心子宫内膜异位症相关不孕患者的首选方案。最终卵母细胞成熟采用双触排（GnRH激动剂+人绒毛膜促性腺激素[hCG]）或单纯hCG触发，于触发后34–36小时行取卵术。受精采用常规授精或卵胞浆内单精子注射（ICSI），ICSI时所有成熟卵母细胞均行注射。
胚胎培养至囊胚期，采用Gardner–Schoolcraft标准分级系统评估。滋养外胚层活检于第5、6或7天进行，采用NGS-based PGT-A平台（Ion ReproSeq, Thermo Fisher Scientific）行常规临床检测。每患者整倍体率定义为整倍体囊胚数与活检囊胚总数的比值。所有整倍体胚胎冷冻保存，后续行冷冻复苏周期移植，每次移植不超过2枚胚胎。
主要结局指标为每患者囊胚整倍体率；次要结局包括获得整倍体胚胎数、每启动周期的累积活产率（CLBR）、临床妊娠率及多项中间胚胎学参数（获卵数、受精率、囊胚形成率、嵌合体率等）。活产定义为孕24周后分娩活婴；临床妊娠以孕6–7周超声见孕囊及胎心搏动确认。所有结局定义遵循国际不孕与生育护理术语标准。
统计分析采用R软件完成。连续变量以中位数（最小值–最大值）表示，组间比较采用Kruskal–Wallis H检验及Dunn事后检验；分类变量以n (%)或n/N (%)表示，采用卡方检验或Fisher-Freeman-Halton精确检验。多因素逻辑回归用于建模二元结局（活产、临床妊娠），报告校正比值比（OR）及95%置信区间（CI）。整倍体率采用分数Logit模型（fractional-logit），以Smithson-Verkuilen边界值校正的准二项分布族及对数几率链接建模。单因素分析p<0.20的变量纳入多因素模型，治疗组作为核心变量保留。年龄因已知的生物学重要性亦保留于整倍体模型中。
为控制非随机化治疗的固有偏倚，采用基于倾向评分的1:1:1三元匹配进行敏感性分析。倾向评分以逻辑回归模型预测，纳入年龄（±2岁卡尺）、标准化AMH、AFC、BMI及最大囊肿直径等关键基线混杂因素。此外，行残余混杂敏感性分析，在原始调整集（年龄、BMI、AMH、ICSI使用）基础上序贯调整最大囊肿直径及严重内异症。双侧p≤0.05为统计学显著。
本研究发表于《Journal of Minimally Invasive Gynecology》（《微创妇科杂志》）。研究人员开展了一项大型回顾性队列研究，旨在比较卵巢巧克力囊肿患者在体外受精（IVF）联合胚胎植入前非整倍体遗传学检测（PGT-A）前，分别接受乙醇硬化治疗（EST）、腹腔镜囊肿剥除术或期待管理后的胚胎整倍体率及生殖结局。研究得出以下结论：三种管理策略在胚胎整倍体率及关键生殖结局方面无显著差异，临床决策可基于非胚胎染色体质量因素个体化制定。这一发现为微创妇科与生殖医学领域的临床咨询提供了重要依据，表明管理策略的选择无需担忧对胚胎遗传学质量的影响。
研究所用的主要关键技术方法包括：超声引导下经阴道乙醇硬化治疗技术；腹腔镜囊肿剥除术（标准剥除技术，冷刀分离为主，双极电凝 sparingly 用于止血）；基于下一代测序（NGS）的PGT-A技术（Ion ReproSeq平台）；统计学方面采用多因素逻辑回归、分数Logit回归及倾向评分匹配（1:1:1三元匹配）进行混杂控制；样本来源于科索沃普里什蒂纳美国医院2019年至2024年的连续队列。
研究结果部分如下。
患者特征与分组方面，共554例患者纳入研究：EST组67例（12.1%），囊肿剥除术组138例（24.9%），无干预组349例（63.0%）。基线特征总体可比，但EST组囊肿更大（中位49.0 mm vs. 38.0/39.0 mm，p<0.001）且严重子宫内膜异位症患病率更高（46.3% vs. 26.8%/29.8%，p=0.013）。卵巢刺激参数各组相似。
胚胎学结局方面，获卵数、MII卵母细胞数、正常受精（2PN）卵子数及每患者囊胚形成数均无组间差异（p>0.05）。活检胚胎数略有差异（p=0.022），但每患者获得整倍体胚胎数相似（p=0.609）。关键的主要结局——每患者整倍体率未显示显著差异，三组中位均为50.0%（p=0.129）。平均整倍体率在EST组为53.9%（95% CI 45.5–62.4），囊肿剥除术组45.4%（95% CI 41.6–49.1），无干预组48.3%（95% CI 46.0–50.5），8.6个百分点的EST与囊肿剥除术差异未达统计学显著（Welch ANOVA p=0.145）。嵌合体率亦相当。
生殖结局方面，累积活产率在EST组、囊肿剥除术组及无干预组分别为37.3%、27.5%及30.1%（p=0.356）；临床妊娠率组间亦相似（p=0.353）。168例活产患者中，产科及新生儿结局总体可比，但囊肿剥除术组小于胎龄儿（SGA）发生率较高（9.1%，95% CI 3.1–23.6 vs. 其他两组0%，omnibus p=0.030）；作者指出该发现事件数少、置信区间宽，最可能为偶然，应视为假设生成性。
多因素及敏感性分析方面，校正潜在混杂后，治疗组与活产、临床妊娠或整倍体率均无独立关联。年龄为活产的独立负向预测因子（aOR=0.90/年，p=0.026），ICSI使用与更高的活产及临床妊娠几率相关。倾向评分匹配队列（67个三元组，n=201）结果一致。残余混杂敏感性分析中，序贯调整囊肿直径及严重内异症未实质改变效应估计值（EST vs囊肿剥除术活产aOR：原始1.45 → 调整大小后1.53 → 调整大小+严重程度后1.54）。
研究讨论部分的核心内容可概括如下。
研究人员指出，尽管EST组呈现更严重的疾病特征，但其整倍体胚胎产量及整倍体率与其他组相当，提示在现代IVF实验室利用PGT-A的背景下，EST潜在的卵巢保留优势并未转化为可检测的胚胎染色体质量改善。获卵数、受精率及囊胚发育的相似性进一步支持， pre-IVF干预类型并非胚胎染色体水平质量的关键决定因素。
关于EST可能的相对优势，数据显示EST组活产相对增加36%（RR 1.36，95% CI 0.90–2.05）、临床妊娠相对增加29%（RR 1.29，95% CI 0.91–1.83），探索性严重程度分层分析显示该相对优势集中于严重内异症亚组（严重-EST活产率45.2% vs 严重-囊肿剥除术18.9%），非严重疾病患者三组约30%相似。此模式为假设生成性，与既往EST在晚期疾病中获益更大的报告一致，但需充分效力的前瞻性研究确认。
囊肿剥除术的卵巢储备影响方面，尽管多项研究及荟萃分析提示剥除术后血清AMH及AFC下降，但本队列中囊肿剥除术组AMH（中位2.0 ng/mL）及AFC（中位10）与其他组相当——可能反映典型的3–12个月手术至刺激间隔允许储备的部分恢复、手术患者的选择偏倚及标准剥除技术中能量使用的最小化。卵母产量、受精、囊胚发育及整倍体率的相似性提示，可检测的皮质损失未在该数据集中转化为受损的胚胎染色体能力。
对于临床医师，这些结果为咨询提供了令人安心的证据：管理决策可主要基于患者特异性临床因素（疼痛症状严重程度、囊肿大小、手术可行性、卵巢储备担忧）而非对于胚胎非整倍体风险的影响预期。干预与期待管理的选择可个体化制定。
研究的主要优势为大样本量及NGS-based PGT-A的标准化常规应用，使主要结局得以直接稳健评估；多因素回归与倾向评分匹配的敏感性分析增强了统计严谨性。主要局限为回顾性设计固有的选择偏倚和残余混杂风险——治疗分配未随机化，且受临床因素影响的分配本身与生殖结局直接相关。尽管统计学上力图控制，未测量混杂可能仍存在。EST组相对较小，可能限制检测适度差异的统计效力（观察到的8.6个百分点差异，事后检验效能约68.8%；检测10个百分点差异需每臂约87例）。总体样本量及活产数较少也限制了次要结局分析的可靠性。此外，该中心采用的个体化中等剂量促性腺激素方案可能约束了组间获卵量差异的检测幅度。
研究结论部分翻译如下：乙醇硬化治疗、腹腔镜囊肿剥除术及期待管理在行胚胎植入前非整倍体遗传学检测的体外受精前的卵巢巧克力囊肿管理，与相似的胚胎整倍体率及关键生殖结局相关。未来需随机试验以最终确认这些发现并进一步阐明各管理策略相关的长期生殖及产科利弊。
