《Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders》：TOTal Endovenous Laser Ablation Multicenter Trial (TOTEM): Early Results
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摘要
目的
评估全腔内激光消融（Total Endovenous Laser Ablation, TEVLA）在多中心队列中的安全性与有效性。
方法
本研究为前瞻性多中心非随机研究，共纳入153例患者（CEAP C2–C6）。TEVLA作为单次治疗
摘要
目的
评估全腔内激光消融（Total Endovenous Laser Ablation, TEVLA）在多中心队列中的安全性与有效性。
方法
本研究为前瞻性多中心非随机研究，共纳入153例患者（CEAP C2–C6）。TEVLA作为单次治疗程序实施，同时处理主干静脉、属支静脉和交通静脉。主要终点为闭塞率。次要终点包括并发症、疼痛〔视觉模拟评分（VAS）〕以及修订版静脉临床严重程度评分（rVCSS）改善情况。
结果
术后7 d闭塞率为99.3%，6个月时为98.3%。未观察到深静脉血栓形成（DVT）或腔内热诱导血栓形成（EHIT）事件。轻微并发症包括色素沉着（5.9%）和感觉异常（2.6%）。平均rVCSS显著改善（术后1个月下降3.24分；p<0.001）。线性能量密度（LEED）与并发症之间未发现相关性。
结论
TEVLA是一种安全、有效的单步式技术，具有较高闭塞率和较低并发症发生特征。仍需进一步开展随机化研究予以证实。
该研究发表于《Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders》，聚焦慢性静脉疾病（CVD）的介入治疗优化问题。慢性静脉疾病是临床高发疾病，与症状负担、功能受限及医疗资源消耗密切相关。过去二十年，腔内热消融（EVTA）凭借较高闭塞率、较短恢复期及较好的患者报告结局，已逐渐取代传统外科手术，成为隐静脉功能不全的一线治疗方式。然而，尽管主干静脉消融的疗效已较为确立，曲张属支静脉的最佳处理策略仍存在争议。现行指南支持同期处理或分期处理，也包括门诊静脉切除术与超声引导下泡沫硬化治疗（UGFS）等不同路径，但尚未形成明确共识。已有研究提示，未处理的功能不全属支静脉可能增加复发与再次干预风险；而联合处理虽然有助于降低再干预率、改善早期疾病严重程度与生活质量，却也可能增加操作复杂性并引发对并发症的担忧。
在这一背景下，研究人员提出全腔内激光消融（TEVLA）策略，即在单次手术中同步处理主干静脉、属支静脉及交通静脉，以期简化治疗流程并减少附加操作需求。不过，这种广泛同步处理模式在安全性、可重复性以及浅表属支治疗时的不良事件风险方面仍缺乏充分证据，尤其缺少前瞻性多中心数据支持。因此，TOTEM试验的核心目标并非重新证明传统主干EVLA的有效性，而是评估一种“单次、全面、同步”的静脉腔内治疗策略在不同机构中的可行性、安全性与早期临床效果。研究主要考察TEVLA后的静脉闭塞率，同时分析手术参数、并发症发生率、疼痛感受和临床改善情况。
在技术方法方面，研究采用前瞻性、多中心、非随机、非盲法临床研究设计，样本来自欧洲3家血管中心：意大利威尼斯Hospital Villa Salus、波兰托伦Melius Clinic及立陶宛考纳斯Kaunas Medical University Hospital。共纳入153例有症状慢性静脉疾病患者，CEAP分级为C2–C6，均存在主干静脉反流，并合并属支静脉和/或交通静脉功能不全。研究以双工超声（duplex ultrasound）在术后7 d、1个月和6个月评估闭塞情况；以VAS评估疼痛；以rVCSS评估临床改善；以Kaplan–Meier分析闭塞持续性，并采用精确二项检验、Wilcoxon符号秩检验等统计方法分析疗效与安全性。
**Baseline demographic, clinical, and anatomic characteristics.**
研究首先描述了基线人口学、临床和解剖学特征。153个接受治疗的肢体/操作被纳入描述性分析。女性98例（64.1%），男性55例（35.9%），平均年龄52.7±15.7岁，中位年龄55岁。临床特征显示，既往浅静脉血栓（SVT）15例，既往深静脉血栓（DVT）1例，肥胖33例。平均rVCSS为7.7±2.7，中位数7分。CEAP分级以C3为主，占50.9%，其次为C2（24.8%）和C4（20.2%），C5与C6比例较低。解剖学上，治疗主干以大隐静脉（GSV）最常见，占83.0%；前副隐静脉（AASV/ASV）和小隐静脉（SSV）亦有涉及。最大靶静脉平均直径为10.6±4.8 mm，距交界处2 cm处平均直径为8.5±3.1 mm，平均治疗长度43.6±17.9 cm。该部分结果说明，研究对象覆盖了具有代表性的中重度慢性静脉疾病患者群体，且涉及多类主干反流解剖类型，为评价TEVLA在复杂静脉病变中的适用性提供了基础。
**Primary endpoint.**
主要终点为闭塞率。结果显示，术后7 d及1个月时，153例中有152例达到闭塞，闭塞率为99.35%；6个月时闭塞率为98.3%。Kaplan–Meier分析显示，在6个月随访期内目标静脉闭塞概率始终维持在高位，仅有轻度下降。这一结果表明，TEVLA在早期和中短期内能够维持极高的静脉闭塞成功率，其表现与既往标准腔内热消融技术的短期结果相一致。研究据此得出结论：在将治疗范围扩展至属支静脉和交通静脉的前提下，主干静脉消融的有效性并未受到削弱。
**Energy parameters.**
研究进一步分析了能量学参数。对于主干静脉消融，共分析174段主干静脉，平均功率为5.02±0.95 W，中位数5.0 W；平均LEED为45.32±14.16 J/cm，中位数44.0 J/cm。对于属支静脉消融，共分析153例操作，平均功率为3.83±1.51 W，中位数4.0 W；平均LEED为26.50±9.88 J/cm，中位数25.5 J/cm。结果显示，属支静脉所采用的能量水平总体低于主干静脉，且两类处理的LEED分布均较集中，仅少数病例出现高能量离群值。这提示TEVLA在实际操作中具有较强的标准化与可控性，同时也体现出研究人员根据不同血管段的解剖与操作反馈进行能量个体化调节的策略。
**Secondary endpoints.**
次要终点涵盖安全性、疼痛和临床改善。安全性方面，未见EHIT 1–4级事件，也未见DVT发生；仅1例出现浅静脉血栓形成（0.7%）。轻度并发症中，感觉异常4例（2.6%），色素沉着9例（5.9%），未报告出血事件。疼痛方面，首次随访时术后疼痛水平较低，VAS平均值为1.39±1.06，中位数为1分，提示该技术的围手术期耐受性良好。临床结局方面，平均rVCSS由基线的7.95±2.56降至术后1个月的4.71±2.36，平均下降3.24分；在有6个月随访的57例患者中，rVCSS由8.53±1.92降至5.04±2.59，平均下降3.49分，均具有统计学意义（p<0.001）。这些数据说明，TEVLA不仅具有较高的技术性闭塞成功率，而且能够在短期内显著缓解疾病临床严重程度。
**Discussion.**
讨论部分围绕三项核心发现展开：其一，TEVLA具有与标准腔内热消融相当的高早期闭塞率；其二，并发症发生率较低；其三，更高LEED并未与色素沉着或感觉异常的发生存在统计学显著关联。研究人员认为，这一发现具有直接临床意义，因为它削弱了“更高能量设置必然增加组织损伤和神经损害风险”的传统顾虑，转而提示肿胀麻醉（TLA）、纤维技术以及操作技术本身可能对并发症控制更为关键。从病理生理学角度看，TLA可形成热保护缓冲层、缩小静脉直径，并增加治疗静脉与周围组织间距，从而减少附带热损伤；径向或环形光纤则有助于热能更均匀地分布，降低局灶过热以及皮肤、神经损伤风险。
研究还将结果置于现有文献背景中解读。与门诊静脉切除术相比，本研究的感觉异常发生率更低；与UGFS相比，色素沉着发生率处于较低或相当水平。鉴于TEVLA无需硬化剂注射，因此也避免了UGFS相关的过敏反应和神经系统事件风险。研究人员进一步指出，系统评价和Meta分析提示未处理属支静脉与更高复发率和再干预率相关，而TEVLA通过单次处理所有功能不全静脉段，可能减少二次操作需求，且并未因此增加并发症。这种“全面处理”理念与rVCSS的显著改善结果相互印证，支持TEVLA在症状缓解和疾病严重程度下降方面的潜在优势。
当然，研究也明确指出其局限性。首先，非随机设计限制了与UGFS或静脉切除术等其他治疗方式的直接比较能力。其次，目前可获得的随访时间较短，且6个月数据仅来自部分患者，尚不足以对长期耐久性和迟发并发症作出确定判断。再次，不良事件数量较少，限制了统计学上识别微弱相关性的能力。尽管如此，本研究的优势在于前瞻性多中心设计、标准化数据采集以及对手术参数尤其是能量递送的详细分析，不同中心间结果的一致性也支持了TEVLA技术的可重复性。
研究结论部分指出：TOTEM试验的初步结果提示，TEVLA是慢性静脉疾病综合治疗中一种安全且有效的策略。较高LEED与色素沉着或感觉异常之间不存在显著关联，同时其并发症发生率与UGFS、静脉切除术等既有技术相比相当或更低，这为在适当选择的患者中应用该策略提供了依据。未来仍需开展更长期随访的随机化研究，以验证上述发现，并进一步明确TEVLA在当前治疗算法中的定位。总体而言，TEVLA应被视为一种具有良好早期安全性和有效性的、前景可期的单次综合治疗策略，但在缺乏随机、长期比较数据之前，不应被视为对现有标准方法的最终替代方案。
