综述：超越实习安置：未来护士工作场所学习理论基础的映射综述（A Scoping Review of the Theoretical Foundations Shaping Workplace Learning for Future Nurses）
《Nurse Education Today》：More than a placement: A scoping review of the theoretical foundations shaping workplace learning for future nurses
背景：工作场所学习对于培养本科护理学生应对复杂医疗环境至关重要。尽管其在能力发展和专业身份认同形成中处于核心地位，但工作场所课程的理论基础仍然阐述不足。需要更清晰的理解理论如何指导工作场所学习，以设计与实践相一致的课程。
目的：识别支撑本科护理教育工作场所学习的教育学理论及其在实践中的实施方式。
方法：研究人员遵循Joanna Briggs Institute（JBI）方法论和PRISMA-ScR报告标准进行了范围综述。检索了PubMed、Embase、CINAHL、ERIC、Academic Search Premier和PsycINFO六个数据库，纳入2013年至2026年间发表的同行评审研究。合格研究聚焦于本科职业和学士学位护理学生，描述真实临床环境中的工作场所学习，并明确引用理论。两名评审员独立筛选和选择研究。对数据进行提取和主题分析，以识别理论基础及其对学习影响的主题。
结果：在筛选的5571条记录中，35项研究符合纳入标准。尽管少数课程明确描述了理论基础，但识别的理论涵盖广泛，包括社会文化学习（Sociocultural Learning）、建构主义（Constructivism）和变革性学习方法（Transformative Learning）、情境学习（Situated Learning）、实践共同体（Communities of Practice）和动机框架（Motivational Frameworks）。分析揭示了工作场所学习三个分析上不同但相互关联的维度：情境维度、社会维度和个体维度。这些维度通过课程设计方法得以实施，涵盖系统层面的协作与监督结构（情境维度）、身份形成、参与和关系性学习（社会维度），以及专业身份内化和能动性与能力发展（个体维度）。
结论：护理教育中工作场所学习的理论基础仍然稀少但概念多样。当理论视角被应用时，其支持更有目的地结构监督、参与和反思，促进学生的专业发展。明确的理论基础可能增强工作场所学习的一致性、质量和未来适应性。
1. 引言
护理教育正面临日益增加的压力。在人口结构变化、技术创新和多病共存率上升等因素塑造的日益复杂的医疗系统中，教育项目必须使毕业生能够在不可预测的临床环境中提供安全、循证、数据驱动和以患者为中心的照护（Devereaux Melillo等，2014；Tochterman，2016；White等，2025）。这些发展对护理教育提出了重大要求，挑战着课程项目培养能够整合知识、运用专业判断并在不确定情境中负责任地行动的毕业生（Benner等，2010，引自Tochterman，2016）。对于护理学生而言，这一专业发展主要发生在工作场所实习期间，学习嵌入日常临床实践中，并伴随着不断增加的专业责任。
尽管工作场所实习处于核心地位，但关于正规教育与临床实践脱节的持续担忧仍然存在。这一知识-实践鸿沟在护理教育中已被广泛描述，在复杂性、变异性和竞争性需求并存的临床环境中尤为突出（Hakvoort，2025；Tochterman，2016）。弥合这一鸿沟需要的不仅仅是课程对齐。通过学生、临床带教人员与院校教师之间在理论-实践伙伴关系中的紧密协作，可以增强教育与临床学习环境之间的连贯性（Andersen和Toubol，2024）。然而在实践中，这种对齐常常被削弱。工作场所学习安排常受组织、后勤和财务约束的影响，而非由明确的教育学原则塑造。因此，关于学生如何在实践中学习以及学习如何被支持的假设往往保持隐性状态，导致不同临床环境中的学习机会存在显著差异（Billett，2001；Birks等，2017）。这种变异性反映了工作场所学习根本上的情境性本质：学生所知晓和实践的内容是通过日常社会、文化和组织过程塑造的，包括与督导者和同事的互动、本地惯例以及获得有意义参与的机会（Billett，2007；Ceelen，2024）。
上述证据表明，课程意图与工作场所学习实际展开的条件之间存在结构性错位。这种错位需要有目的、循证和理论驱动的教育设计。教育学学习理论使实践中的学习变得可见并开放给批判性审视，而非假设经验或参与本身就能导致学习（Yardley等，2012b）。基于这一视角，Yardley等（2012b）认为，理论不仅对于解释工作场所环境中如何发生学习至关重要，而且对于结构化学习经验、指导督导实践以及支持跨临床情境的学习迁移也必不可少。缺乏这样的理论基础，日常经验如何促进学习、督导者如何有目的地支持学生发展、或工作场所学习如何与教育意图对齐，都会变得不清楚。从这一视角看，教育学学习理论并非预先规定学习结果；相反，它们提供概念工具，用于理解、解读和支持在实践中展开的学习（Yardley等，2012a）。
为审视理论如何指导工作场所学习，研究人员采用了分层的课程概念化。借鉴Stephen Billett（2007）的工作，研究人员区分了结构化学参与的教学意图（预期课程）、其在实践中的实施（实施课程），以及学生最终体验和学习的内容（经验课程）。在此背景下，预期课程指的不是正式教学大纲，而是支持向更充分的专业实践进步的任务、督导和参与的设计结构化。
尽管对理论驱动的工作场所学习方法的价值日益认可，但教育学学习理论目前如何支撑本科护理中的工作场所学习仍然很大程度上不清楚。据研究人员所知，尚未有系统综述审视教育学理论如何用于支撑本科护理教育工作场所学习课程。鉴于护理教育的挑战、工作场所学习的复杂性以及该领域识别出的理论视角多样性，范围综述非常适合系统绘制教育学学习理论在护理教育工作场所学习中的范围、性质和应用。
1.1 研究目的
本综述的核心研究问题是：哪些教育学理论用于支撑本科护理工作场所学习的设计，以及这些理论如何在学生的工作场所学习中实施？通过解决这一问题，研究人员旨在提供关于教育学理论如何为当代本科护理工作场所学习的设计、实施和教育功能提供信息的的概念性清晰度。
2. 方法与分析
研究人员遵循Joanna Briggs Institute（JBI）框架（Peters等，2021）进行范围综述，并按照PRISMA-ScR指南（Tricco等，2018）报告。综述过程按照Arksey和O'Malley（2005）经Levac等（2010）完善的五个阶段进行：1）确定研究问题；2）识别相关文献；3）选择研究；4）提取数据；5）整理、总结和报告结果。
2.1 第一阶段：确定研究问题
研究人员首先制定以下研究问题以指导综述的范围和方向：哪些教育学理论用于支撑本科护理工作场所学习的设计，以及这些理论如何在学生的工作场所学习中实施？
2.2 第二阶段：识别相关文献
为回答研究问题，研究人员在六个数据库进行了全面文献检索：PubMed、Embase、CINAHL、ERIC、Academic Search Premier和PsycINFO。以PCC框架（Population, Concept, Context）（Peters等，2021；Tricco等，2018）为指导，研究人员将Population定义为本科护理学生，Concept定义为理论和框架，Context定义为工作场所学习。两名研究人员起草了初始检索式，旨在敏感性和特异性之间取得最佳平衡。在信息专家的支持下，检索策略被完善并适配用于所有数据库。最终检索结合了医学主题词（MeSH）和自由词，涵盖三个PCC要素。初始检索式为PubMed开发，随后根据数据库特定语法适配于其他平台。检索涵盖2013年1月至2026年2月发表的研究。选择2013年1月是为了在2023年10月初始检索前提供约十年的当代窗口，兼顾新近性和足够的广度以识别理论 informed 的工作场所学习研究。检索于2026年2月更新以纳入提交前新发表的研究。
共检索到10,469条记录，导入Rayyan（Ouzzani等，2016）。去除4,898条重复后，剩余5,571条唯一记录待筛选。检索限于同行评审学术文献，排除灰色文献。这确保了系统和理论上连贯的检索，因为仅纳入明确阐述的教育学理论，认识到非学术文献如实践课程机构报告超出本综述范围。
2.3 第三阶段：选择研究
去重后，所有剩余记录（n=5,571）在Rayyan中根据从PCC框架衍生的预设纳入和排除标准进行筛选。两名研究人员独立且盲法筛选标题和摘要。研究合格标准为：1）聚焦于本科护理学生；2）描述或应用理论或概念学习框架；3）针对真实患者照护环境中的工作场所学习；4）2013年至2026年2月间以英文或荷兰文发表。仅聚焦于模拟或非工作场所环境的研究被排除。尽管基于模拟的学习（包括与临床实习整合的混合安排）在护理教育中日益重要，但其常发生在工作场所环境之外，因此被排除。分歧通过揭盲后讨论解决。潜在合格论文的全文（n=151）随后由两名评审员独立评估，最终纳入26项研究。筛选这些研究的参考文献列表获得额外9篇论文，最终纳入35项研究。
2.4 第四阶段：数据提取
为支持系统的数据提取和组织，两名研究人员共同开发了提取模板。根据研究人员对工作场所课程的概念化，模板涵盖：研究特征、教育层次、工作场所背景、应用的理论框架、预期课程、课程应用和报告的学习结果。第一作者提取所有数据，第二作者随后核实提取信息的完整性和准确性。最终数据集导入Atlas.ti 25以支持定性组织和分析。
2.5 第五阶段：整理、总结和报告结果
与本范围综述的双重目的一致，即既绘制又解读文献，研究人员结合描述性提取与解释性阅读。该方法提供了现有研究的透明概述，同时更深入地洞察理论基础如何塑造工作场所学习。最终数据集进行归纳分析。通过开放编码，识别跨研究的重复性想法和概念关联。相似编码被分组并通过迭代比较完善以生成 overarching 主题。第一作者主导分析，团队第二名成员审查和验证编码以确保分析严谨性和一致性。校准会议主要在这两名团队成员之间举行，之后解释与更广泛的作者团队讨论以保持对发展中的主题结构的共同理解。该过程识别了三个 overarching 主题。
2.6 反思性
本范围综述在解释主义范式内进行，承认分析受研究人员的专业背景和学科视角影响（Olmos-Vega等，2022）。研究团队由具有互补临床背景的学者组成，包括护理和医学。所有作者均为健康专业教育研究人员，具有临床教学和工作场所督导经验。护理和医学的综合背景为理解工作场所学习在日常医疗环境中的展开提供了实践洞察。
3. 研究结果
在回答研究问题时，研究人员在综述文献中遇到了明显的悖论。尽管工作场所学习被广泛认为是本科护理教育的基本组成部分，但只有数量有限的研究明确阐述了工作场所课程的理论基础。当此类理论定位明确时，研究人员发现在如何理解和解释实践学习方面存在相当大的概念多样性。这种理论视角的多样性并非孤立出现，而是反映了由护理教育面临的挑战所激发的紧迫感，促使重新考虑和重新设计工作场所学习的组织和支持方式。
首先，持续存在的知识-实践鸿沟（文献中常描述为理论-实践鸿沟）继续挑战学生将课堂知识转移到临床实践复杂性的能力（Holst，2023；Manninen，2016）。在综述研究中，解决这一鸿沟的努力始终涉及结构化支持、督导、同伴学习和反思机会，以支持学生将知识转化为胜任行动（Koskinen和Aijo，2013；Mamhidir等，2014；Stenberg和Carlsson，2015）。
其次，许多作者将工作场所学习置于变化的医疗背景中。人口结构变化、老龄化人口以及慢性和复杂状况日益普遍的描述正在重塑照护提供和学生学习的环境（Albers等，2021）。因此，护士越来越需要展示自主性、适应性和专业判断，这对工作场所学习的设计和支持提出了新要求（Albers等，2021；George等，2017；Koskinen和Aijo，2013）。
最后，对劳动力短缺和督导容量压力的担忧在文献中占据突出位置。招聘和留任挑战，加上劳动力老龄化，被描述为限制了高质量实习和督导的可获得性（Connor，2019；Grealish等，2018；Lillekroken等，2024；Tochterman，2016）。作为回应，工作场所学习越来越被框定为临床团队和教育伙伴的共同责任，促进了更具协作性和分布式的学习安排（Albers等，2024；Grealish等，2018；Tochterman，2016）。
在此背景下，研究人员观察到，在理论 informed 的研究中，实践学习从不同角度被接近。一些论述强调塑造学习机会组织和情境条件，另一些强调学习作为参与实践的社会过程，而第三条主线聚焦于个体学习和发展。当比较这些视角时，关于如何概念化实践学习的三个 overarching 主题浮现：情境、社会和个体维度。
这些主题在下面章节中更详细考察。通过做出这种分析区分，研究人员澄清了不同理论视角如何强调工作场所学习的互补方面，而非提供竞争性解释。综合起来，这些主题提供了关于如何概念化工作场所课程以支持学生弥合知识-实践鸿沟、成为专业成员，以及发展在复杂和不可预测情境中负责任行动所需的信心和能力。
3.1 学习的情境维度
学习的情境维度指促进有意义参与和成长的教育学和组织条件。在综述理论和课程中，情境因素作为塑造学生如何参与、协作和获得支持的核心出现。这些条件构成了更有结构的工作场所学习方法发展的背景。两个子主题说明了这在实践中如何呈现：
3.1.1 跨系统协作
跨系统协作建立在社会文化和建构主义学习视角基础上，将学习视为嵌入共享专业活动的社会性和参与性过程。Albers等（2021；2024）和其他人描述了学习与创新网络（LIN）模型，该模型将教育者、临床医生和研究人员聚集在一起共同开发基于实践的创新。在此模型中，学习、研究和照护被整合，反映了Wenger的观点，即专业能力通过参与知识被共同建构和协商的共同体而实现。同样，Eskilsson（2015）和Devereaux Melillo等（2014）将他们的专用教育单元（DEU）模型建立在社会和建构主义视角基础上，创造学术和临床人员共同督导和评估学生的环境。该设计促进集体反思和对学习过程的共同所有权，将理论教学与临床工作实际对齐。Raines（2016）通过共同促进的督导和形成性评估扩展了这一方法，而Luckenbach等（2021）在附属教员模型中应用了建构主义和协作原则，通过任命临床护士为参与教学、指导和评价的兼职教员来正式化伙伴关系。Lau等（2022）描述了社区协作项目（CCP），这是一个由D'amour和Oandasan（2005）框架指导的跨专业教育倡议，不同学科的学生在社区和初级照护环境中共同学习。Davis（2021）同样使用跨专业教育（IPE）和实践共同体理论来设计社区健康倡议，将协作扩展到医疗之外，涉及信仰组织和公民组织作为教育伙伴。
DEU和LIN的研究表明，学术与临床伙伴之间的协作如何通过将理论成果嵌入日常患者照护来弥合理论-实践鸿沟。这样，跨系统协作结合实践共同体和跨专业教育原理，将教育创新与临床现实联系起来，提供课程随医疗实践演化的社会和制度基础设施。
3.1.2 游走于权力与责任之间
游走于权力与责任之间探讨临床学习环境中权威、问责和督导如何被结构化及协商。基于社会文化学习理论，Liljedahl等（2023）考察了医学和护理工作场所学习实践如何被隐性假设、层级和权力关系塑造。使用教学与学习制度（Teaching and Learning Regimes, TLRs）框架，他们描述了通过督导角色类型学呈现的权力动态：督导者作为指挥者、倡导者或协商者，以及相应的学生位置作为跟随者、竞争者或选择性参与者。在此类型学中，作为跟随者的学生在密切督导下行动，作为竞争者的学生在指导型导师下更积极地参与，而作为选择性参与者的学生更独立地选择学习参与。这些互动揭示了学习和专业身份如何在既促进又约束参与的层级中塑造。Manninen等（2015）提供了类似洞察，说明督导实践和组织结构如何调节学生参与和自主的机会。这些研究共同强调，权威和问责在不同情境中的实施方式不同，塑造了学习发生的条件。Mamhidir等（2014）的分析同样显示，由患者安全关切驱动的督导如何限制学生的独立性和反思，揭示了任何工作场所课程都必须处理的结构性紧张。
相比之下，Stenberg和Carlsson（2015）以及van de Mortel等（2021）采用参与性和社会建构主义方法，使督导去中心化并鼓励共同责任。通过创建共享反思、反馈和问题解决的架构，他们的模型将学生定位为临床推理和照护的积极贡献者，而非被动接受指导。Grealish等（2018）和Lillekroken等（2024）扩展了这一视角，证明明确界定的督导角色和问责框架可以促进学习过程的连续性和共同所有权。这些研究共同表明，工作场所学习中的教学策略不仅是教学性的，而且通过塑造权威、问责和参与如何在临床层级中协商来积极配置权力动态，从而影响学生能动性、协作和专业成长的条件。
3.2 学习的社会维度
学习的社会维度捕捉关系、协作和共享实践如何塑造参与和专业发展。在识别出的理论和课程中，许多强调工作场所学习是集体事业，由信任、协调和相互支持维持。社会互动提供了学生理解专业角色、协商责任和发展参与实际临床工作信心的情境。因此，这一维度聚焦于学习如何通过专业共同体中的关系被结构化和维持。这可以在四个相互关联的方面观察到：结构化学工作场所学习、发展专业身份、参与关系性学习过程，以及参与实践共同体。
3.2.1 结构化学工作场所学习
结构化学工作场所学习指使社会学习成为可能的有意识的教育学和督导安排组织。它强调教育设计如何创造协作、反思和责任在临床中形成的脚手架。在结构良好的环境中，学生可以安全且有意义的参与临床工作常规，同时逐渐发展专业独立性。基于社会学习理论、建构主义与整合教育学、以及实践共同体和情境学习视角（见表1），工作场所学习被概念化为社会组织的参与过程，其中教学设计为参与提供框架。学习与创新网络（LIN）（Albers等，2021；2024）和专用教育单元（DEU）（Devereaux Melillo等，2014；Eskilsson等，2015；Raines，2016；Tochterman，2016）等课程模型说明了伙伴关系结构如何转化为协调督导和集体反思。在这些环境中，学术和临床人员共同创造将理论目标与实践现实对齐的学习环境。
其他课程将反思和关系原则嵌入有意设计。综合学习机会模型（MILO）（Koldestam等，2021）和VireTori课程（Koskinen和Aijo，2013）在真实情境中整合理论、实践和反思，使用结构化对话和指导性探究支持批判性推理和专业成长。工作人员与学生之间的明确角色定义和有效沟通被描述为支持工作场所学习的连贯性和角色清晰度（George等，2017；Seibert和Bonham，2016），而清晰度和可预测性与劳动力压力下维持学习质量相关（Grealish等，2018）。这些结构化环境不仅组织学习，而且塑造学生开始将自己视为发展中专业的条件，这一过程在以下身份形成部分中探讨。
3.2.2 发展专业身份
发展专业身份涉及护理学生开始将自己视为专业成员的渐进转变，由真实实践、反思以及与同伴和导师的互动塑造。借鉴Tajfel（1978）的社会身份概念化，专业身份可被理解为个体自我概念的一部分，源自专业群体中被认可的成员身份，以及与该成员身份相关的价值和情感意义。在工作场所学习的社会维度内，这意味着身份形成通过参与共享实践以及在专业共同体中识别和协商意义而展开。这一关系性理解在社会学习理论和实践共同体 informed 的课程中得到反映，将专业身份概念化为通过合法参与和与榜样互动而出现。在DEU环境中，学生在指导督导下从观察逐步过渡到积极贡献，获得作为临床团队成员的认可。Seibert（2015）和Manninen（2016）进一步展示同伴互动和指导性反思如何培养信心、自我意识和归属感——发展专业身份的关键组成部分。基于整合性和变革性学习框架，Koskinen和Aijo（2013）和Manninen（2016）证明真实遭遇和对生活经验的反思如何使学生将个人价值观与专业标准对齐，并将理论概念重新框定为他们新兴专业身份的一部分。通过这些相互联系的经验，学生不是孤立地而是通过学习、被认可和归属来理解成为护士意味着什么。
3.2.3 参与关系性学习过程
参与关系性学习过程强调工作场所学习中展开的人际动态。在此情境下，学习不是知识的个体获取，而是依赖于信任、对话和相互参与的共享事业。学生通过交换视角、共同解决问题和集体反思经验来学习。几个课程有意结构这些互动以培养互惠性和共同责任。基于社会建构主义和情境学习视角，Stenberg和Carlsson（2015）将同伴学习框定为共享反思的互动过程，而Terry等（2022）以及Seibert和Bonham（2016）将学习定位为实践共同体中的参与。Glomsas等（2019）使用赋权理论（Empowerment Theory），展示学习者和导师角色如何增强信心和分散责任。在跨专业情境中，Lau等（2022）应用跨专业教育（IPE）协作实践框架促进 teamwork 和以患者为中心的学习，Koskinen和Aijo（2013）使用整合教育学跨学科链接理论和实践。关系性学习还通过培养对话和信任的结构得以维持。基于社会学习理论，Tochterman（2016）将DEU概念化为学生被整合到临床团队并通过观察、反馈和监督贡献参与日常工作的实践共同体。van de Mortel等（2021）和Manninen等（2015）进一步说明支持性关系中的指导性反思如何被描述为强化专业推理和信心。Liljedahl等（2023）通过教学与学习制度概念扩展了这一理解，展示明确的期望和认可如何鼓励开放对话和积极投入。
3.2.4 参与实践共同体
参与实践共同体标志着学生开始充分参与专业共享实践的时刻。学习不再发生在实践旁边，而是通过实践发生。通过贡献、观察和参与真实临床工作，学生发展归属感和专业意义感，将知识与行动联系起来。几位作者借鉴情境学习和实践共同体视角，解释真实工作环境中的参与如何支持学生逐步融入专业共同体（Morley，2016；Seibert和Bonham，2016；Terry等，2022；Tochterman，2016）。在这些环境中，学生从遵循常规到塑造常规，由示范专业推理并邀请参与决策和照护提供的导师指导。
不同课程模型说明了这一转变在实践中如何展开。在DEU和整合实习模型（Koskinen和Aijo，2013；Tochterman，2016）中，学生被整合到将督导与共同责任相结合的团队结构中。在学生主导病房（Grealish等，2013）和学习圈方法（van de Mortel等，2021）中，协作和连续性培养信心和归属感。Liljedahl（2023）补充说，团队内的明确期望和认可肯定了学生作为专业工作贡献者的合法性。通过实践共同体的参与，学生不仅学习护理常规，而且成为护理共享工作的一部分，获得基于贡献和认可的归属感。
3.3 学习的个体维度
学习的个体维度捕捉护理学生理解工作场所经验的个人过程。根据研究问题，本部分探讨支撑工作场所学习的理论框架如何转化为学生的学习过程：他们如何内化专业价值观和知识、发展能动性，以及成长为胜任的自主实践。在综述课程中，能动性作为能力的基础出现。当学生被信任指导自己的学习、批判性反思和在真实实践环境中行动时，他们发展出胜任和自主行动的信心和能力。这一维度因此突出了参与真实学习环境所伴随的内部转变，揭示了理论 informed 课程如何支持专业身份认同和能力的形成。
3.3.1 专业身份内化
专业身份内化指将专业价值观和工作场所经验整合到学生自我感的个体内部过程。虽然身份通过参与专业共同体而出现，但其巩固依赖于反思性意义建构和自我意识。在综述课程中，这种内化通过强调自主性和反思的建构主义和变革性方法得以培养。在跨学科学生中心社区学习模型（Davis，2021）中，学生设定个人学习目标并开发与社区需求对齐的跨学科项目。通过这些经验，他们发展信心、贡献感和对护理社会角色的认识——专业认同的重要前驱。van de Mortel等（2021）同样使用学习圈培养对实践的共享反思。学生讨论经验、阐述推理并建立表达专业观点的信心，从而将这些经验整合到发展中的专业自我理解中。
身份在其他课程中被更明确地处理。在实践共同体模型（Connor，2019；Morley，2016）中，学生从边缘到充分参与，体验归属感和"成为护士"。虽然这一进程反映了社会过程，但个体维度在于学生如何解释和将这些经验纳入自己的专业自我概念。Grealish等（2013）和Tochterman（2016）报告通过问责和角色建模的身份发展，支持个人与专业价值的对齐。Holst（2023）进一步强调生活世界引导的反思如何深化对专业价值的意识，强化其内部整合。这些研究表明，当工作场所学习不仅促进有意义的参与，而且提供结构化的反思和价值整合机会时，专业身份在个体层面得以巩固。内化因此代表了社会协商意义转化为个人认可的专业承诺的过程。随着身份的巩固，工作场所学习培养了在实践中实现它的能动性和能力。
3.3.2 能动性与能力
工作场所学习中的能动性与能力指学生有意图行动、运用临床判断和在真实实践中承担责任的成长能力。在综述课程中，这一发展随着学生学会解释经验、在临床工作中承担不断增加的责任，以及调节自己的学习和动机而展开。而非自发出现，能动性通过连接反思、参与和指导性自主的机会而发展。
一个核心观点是经验的反思性整合。借鉴Kolb的经验学习循环，Li等（2022）围绕经验、反思、概念化和实验的迭代阶段结构化了四周实习轮转。Choshi（2025）描述了Kolb框架的可比应用，使用指导性临床后反思帮助学生将社区经验转化为概念理解和有目的的临床行动。通过将这些阶段与督导对齐，此类模型提供学生连接反思与行动、整合理论理解与临床实践的框架。同样，Mohajer等（2024）实施了结构化整体反思学习项目，护理学生参与分阶段的反思性写作过程，包括自我意识、评估和综合，将临床经验转化为专业能力。通过纵向搭建反思并将其与反馈和档案发展相联系，该方法强化了学生自我调节和临床判断的能力。
工作学习圈（van de Mortel等，2021）以及发展与学习照护单元（Holst，2023）将结构化对话嵌入工作场所学习，创造学生批判性审视临床遭遇并根据专业标准重新解读的空间。通过指导性反思和同伴交流，学生得到支持以改进临床推理和阐述新兴的专业判断。在这些方法中，能力通过对生活经验的持续重新解读而发展。
第二个机制涉及责任中的渐进参与。在由情境学习和实践共同体指导的课程（Connor，2019；Grealish等，2013）中，个体能动性被理解为通过真实参与中的参与增加而出现。随着学生从观察转向积极贡献，督导支持被重新校准以匹配发展中的能力和问责。这些模型将独立性概念化为结构化学临床环境中责任的渐进转移，而非突然转变。这里的能动性并非脱离情境，而是通过指导参与真实临床决策而实现。
第三个机制强调自我调节和动机作为胜任行动的基础。专用教育单元模型（DEU）（Raines，2016）纳入与自主学习一致的要素，鼓励学生在支持性督导关系中阐述、监测和评估个人学习目标。这种结构化的目标导向培养了对进步的认知和发展的所有权感。同样，Yang等（2022）借鉴存在、关联和成长（ERG）理论，证明针对学生社会和发育需求的干预与更高水平的动机、参与和自主学习相关。在这些框架中，当学生体验能力和关联性时，能动性得到加强，使他们能够在临床实践中采取主动。
综合起来，这些方法将能力概念化为 situated 的、反思性的和自我调节的专业行动的发展，而非离散技能的积累。能动性通过结构化机会来解释经验、承担责任和在真实临床环境中行使指导自主而发展。
尽管分析上加以区分，情境、社会和个体维度并非与孤立的传统理论相联系。几种教育理论跨越多个维度，反映了工作场所学习的重叠概念化。
