《Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology》：Perioperative factors limiting the discharge of patients treated with microvascular reconstruction after oral cancer resection
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背景：加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS?）方案可缩短头颈癌（Head and Neck Cancer, HNC）患者住院时间（Length of Stay, LOS），但在异质性研究人群中效果存在差异。本
背景：加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS?）方案可缩短头颈癌（Head and Neck Cancer, HNC）患者住院时间（Length of Stay, LOS），但在异质性研究人群中效果存在差异。本回顾性队列研究探讨口腔癌切除联合显微血管游离组织瓣重建术后导致住院延长的因素，拟制定术前靶向干预措施并缩短LOS，提出出院前须满足的功能性出院标准。方法：记录95例患者整个住院期间每日阻碍出院的因素，评估持续未解决的限制因子；采用Spearman等级相关及线性回归分析人口学与手术变量与LOS的关联。结果：平均LOS为13.98天，常见出院限制因素依次为营养摄入不足、气管切开术（tracheostomy）、感染、制动及重症监护室（Intensive Care Unit, ICU）停留；并发症严重度与LOS相关（p<0.001），合并症（Charlson Comorbidity Index, CCI）与LOS无相关性（p=0.37）；气管切开使用（p<0.001）及术后第1天(POD 1)后才下床活动（ambulation after first postoperative day, p=0.035）是延长LOS的独立影响因素。结论：建议功能性出院标准应包含充足经口/管饲营养、有效疼痛控制、无疑似感染、气管切开已闭管/拔除、正常肠功能；提倡早期下床活动及选择性个体化气管切开决策以优化预后。
研究背景与目的
头颈癌（Head and Neck Cancer, HNC）广泛切除后常需游离显微血管皮瓣（microvascular free flap）重建以关闭缺损、维持外观与功能。HNC患者常伴多种合并症，术后并发症风险高，住院时间长。加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS?）作为结构化围术期照护方案，已被证实优于传统照护，能减少并发症并缩短住院时间（Length of Stay, LOS）。ERAS学会于2017年发布了HNC游离皮瓣重建患者的共识指南，但既往研究纳入人群高度异质（含带蒂皮瓣、非口腔原发灶、无重建者等），且报道的LOS与效果差异大，特定亚群——即口腔癌切除后行显微血管重建患者——的出院延迟因素尚缺乏针对性分析。因此，Christian Kaare Paaskesen与Jens Ahm S?rensen开展此项回顾性队列研究，旨在明确该类患者术后住院延迟出院的具体围术期限制因素，据此提出功能性出院标准，优化临床路径并缩短LOS。本文发表于《Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology》。
主要研究方法概要
研究人员调取丹麦欧登塞大学医院2009年4月1日至2022年12月31日行口腔癌显微血管重建病例，排除放射性骨坏死者，最终纳入95例符合纳入标准（年龄>18岁、组织学确诊口腔原发癌、首次显微血管游离组织瓣重建）的患者。主要结局指标为逐日记录的"出院限制因素"。收集人口学、Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI）、手术细节、Clavien-Dindo并发症分级（Clavien-Dindo Classification, CDC）、气管切开与否、下床活动时间、营养状态、感染发生情况等。统计分析采用Spearman等级相关评估变量与LOS的相关性，简单及多重线性回归分析独立影响因素，缺失值视为完全随机缺失，p<0.05为差异有统计学意义。
研究结果
Results（结果总述）
95例患者中男68例、女27例，平均年龄60.48岁，平均体质指数（Body Mass Index, BMI）24.7 kg/m2；52.63%术中行气管切开，43.16%术中放置经皮内镜胃造口管（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, PEG），10.53%术前已置PEG。平均术后LOS为13.98天（范围3–49天）。62.11%患者于术后第1天（Postoperative Day 1, POD 1）实现完全下床活动（full ambulation），平均下床时间为POD 1.54天；气管切开平均于术后7.55天闭合，无人带气管套管出院。最常见出院限制因素依次为：营养摄入不足（平均术后12.63天才达充足营养，POD 7时有95%患者因营养不足不能出院）、气管切开未闭、感染、制动、ICU停留。Spearman分析显示CDC分级与LOS呈显著正相关（rho=0.4, p<0.001），CCI与LOS无显著相关（rho=-0.09, p=0.37）。多重线性回归表明，使用气管切开使LOS平均延长6.21天（95% CI 2.87–9.55, p<0.001），POD 1后才下床活动使LOS平均延长3.57天（95% CI 0.26–6.87, p=0.035），二者为延长LOS的独立预测因子。术后感染率47%（其中受区感染7.37%），30天内再入院率12.77%，主要原因为伤口翻修及感染。
讨论与结论总结
讨论指出，本中心平均LOS短于多数已发表HNC游离皮瓣ERAS研究，可能得益于避免常规ICU入住、POD 1即由物理治疗师协助下床活动的早期活动策略，以及仅对高危气道患者行选择性而非标准化气管切开。营养不足仍为主要延迟因素，或与要求患者掌握PEG自我管理或确认经口进食达标后才允许出院有关，建议将PEG培训与经口康复同步进行，并加强术前营养预期宣教。本研究中感染率偏高与纳入住院期间及出院后30天内所有疑似/确诊感染、且无统一抗生素使用标准有关，但受区感染率与文献相符。研究局限性包为单中心回顾性设计、无对照组、未量化肿瘤切除范围、未做微生物学确诊感染。
结论部分翻译如下：本研究建议将以下功能项目作为出院前须满足的功能性出院标准——充足营养（达到计算每日营养需求）、有效疼痛管理（无需超出术后既定镇痛方案外的止痛药物）、无感染（无临床感染征象、生化指标正常、体温正常）、气管切开闭合、正常肠功能（有排气排便）、完全下床活动（可独立行走，助行器不限）。提倡早期下床活动、个体化选择性气管切开、感染防控及强化营养支持有望缩短LOS，但尚需未来研究验证。
