《Resuscitation》：Temporal trends in treatment and outcomes of patients with cardiac arrest due to pulmonary embolism: a nationwide inpatient database study
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摘要：背景——尽管肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）所致心脏骤停（Cardiac Arrest, CA）罕见，但其死亡率极高。研究人员旨在描述PE所致CA患者的特征、治疗模式、短期结局及管理的时间趋势。方法——回顾性分析2012—2024年
摘要：背景——尽管肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）所致心脏骤停（Cardiac Arrest, CA）罕见，但其死亡率极高。研究人员旨在描述PE所致CA患者的特征、治疗模式、短期结局及管理的时间趋势。方法——回顾性分析2012—2024年日本全国住院数据库（Diagnosis Procedure Combination, DPC）数据，依据PE（ICD-10: I26）诊断编码及心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR）记录筛选住院病例。主要复合终点为出院存活（Survival to Hospital Discharge）及出院时良好神经功能结局（Favorable Neurological Outcomes，日本昏迷量表Japan Coma Scale 0–3分，相当于脑功能表现分类Cerebral Performance Category 1–2级）。分析治疗模式及结局的时间趋势。结果——共纳入10,390例接受CPR的PE所致CA患者，中位年龄74岁，男性占44.4%。体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO）使用率18.4%，溶栓治疗（Thrombolytic Therapy, TL）使用率11.1%。总体出院存活率22.5%，良好神经功能结局率18.5%。TL使用率从2012年16.0%降至2023年6.7%（p<0.001），ECMO使用率从16.0%升至20.8%（p=0.015）。出院存活率从20.9%增至24.1%（p=0.04），良好神经功能结局率从17.4%增至20.6%（p=0.04）。亚组趋势分析显示，存活率及神经功能结局的改善在医院获得性PE（Hospital-Acquired PE, HA-PE）所致院内心脏骤停（In-Hospital Cardiac Arrest, IHCA）患者及接受ECMO治疗的患者中尤为明显。结论——2012至2024年间，PE所致CA患者中TL使用减少而ECMO使用增加；存活率及神经功能结局随时间改善，尤以HA-PE所致IHCA及接受ECMO治疗的患者为著。
肺栓塞所致心脏骤停治疗与结局时间趋势的全国住院数据库研究解读
本研究由Keiichi Ishida、Yuji Nishimoto、Hiroyuki Ohbe、Yugo Yamashita、Makoto Mo、Yuya Kimura、Hiroki Matsui、Hideo Yasunaga完成，论文发表于《Resuscitation》。急性肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）可表现为从无症状至心脏骤停（Cardiac Arrest, CA）的各种临床谱，约3%–5%的急性PE患者发生CA，占猝死住院病例的3%–9%。指南推荐对血流动力学不稳定的高危PE使用溶栓治疗（Thrombolytic Therapy, TL）作为一线再灌注手段，体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO）亦被建议用于PE所致CA的抢救，但既往报道其使用率极低（约1%–2%）。尽管有上述治疗，PE所致CA的死亡率仍高达64%–90%，且CA分为院外心脏骤停（Out-of-Hospital Cardiac Arrest, OHCA）与院内心脏骤停（In-Hospital Cardiac Arrest, IHCA），后者又可分为以原发性PE入院后发生CA（Primary PE IHCA）及住院期间新发医院获得性PE所致CA（Hospital-Acquired PE, HA-PE IHCA），不同类别在基线特征、治疗决策及预后上可能存在差异，但目前缺乏基于大样本的比较证据。由于该疾病罕见，难以开展前瞻性随机对照试验，因此研究人员利用日本全国性行政数据库，描述2012—2024年间日本PE所致CA患者的特征、治疗模式、短期结局及其时间变化趋势，并按CA类别及ECMO使用情况进行分层评估。研究最终发现：TL使用率显著下降，ECMO使用率上升；总体出院存活率及良好神经功能结局率小幅但显著改善，该改善在HA-PE IHCA亚组及ECMO治疗亚组中尤为突出。这一真实世界大数据研究揭示了日本临床实践中心脏骤停PE救治模式的变迁，为理解ECMO普及背景下预后的有限改善提供了循证依据。
研究方法概要
研究人员采用回顾性队列设计，提取日本Diagnosis Procedure Combination（DPC）全国住院数据库2012年4月至2024年3月数据，筛选含PE（ICD-10: I26，排除疑似诊断）且含CPR记录（日本处置编码J046或OHCA定义：入院时含CA[I46]和/或缺氧缺血性脑病[G93.1]）的住院病例。CA类别划分为OHCA、Primary PE IHCA（PE为入院时诊断/合并症）、HA-PE IHCA（PE为住院后并发症诊断）。主要结局为出院存活及出院时良好神经功能结局（Japan Coma Scale 0–3分≈Cerebral Performance Category 1–2）。协变量含年龄、性别、合并症（冠心病、心衰、慢阻肺、高血压、糖尿病、慢性肾病、恶性肿瘤、脓毒症）、救护车转运、除颤、CPR时长、入院至CPR天数、CPR后2日内高级治疗（ECMO、TL、外科肺动脉栓子切除术Surgical Pulmonary Embolectomy, SPE）。时间趋势采用Cochran–Armitage检验（分类变量）及Jonckheere–Terpstra检验（连续变量），影响因素分析采用多因素Logistic回归并校正聚类稳健标准误。
研究结果
Study population（研究人群）
共纳入10,390例患者，中位年龄74岁（IQR 61–82），男性44.2%。ECMO使用率18.4%，TL 11.1%，SPE 2.3%。总体出院存活率22.5%，良好神经功能结局率18.5%。按CA类别：OHCA 41.8%，Primary PE IHCA 33.2%，HA-PE IHCA 25.0%。HA-PE组年龄更大、合并症更多、高级治疗使用最少、存活率（17.2%）及良好神经结局率（13.6%）最低；OHCA组相对年轻、合并症少、ECMO使用率最高（23.5%）、存活率最高（27.8%）。
Temporal trends in variables, treatment patterns, and outcomes（变量、治疗模式及结局的时间趋势）
年度CPR病例数稳定。TL使用率从2012年16.0%降至2023年6.7%（p<0.001），ECMO使用率从16.0%升至20.8%（p=0.015）。OHCA比例随时间略升，Primary PE与HA-PE比例略降。出院存活率从20.9%升至24.1%（p=0.04），良好神经功能结局从17.4%升至20.6%（p=0.04）。
Multivariable analysis of factors associated with survival and favorable neurological outcomes（存活与良好神经结局的相关因素多因素分析）
每年度时间推移与更高出院存活（aOR 1.023, 95%CI 1.001–1.045, p=0.039）及良好神经结局（aOR 1.027, 95%CI 1.005–1.049, p=0.015）独立相关。男性、恶性肿瘤、救护车转运、除颤与较差结局相关；糖尿病与较好结局相关；Primary PE IHCA（vs OHCA: aOR 0.662）与HA-PE IHCA（aOR 0.578）存活率均低于OHCA。
Patient characteristics and outcomes by cardiac arrest category（按心脏骤停类别的患者特征与结局）
各亚组特征如前表1所述。时间亚组分析显示：ECMO使用率在OHCA组最高且略有下降，HA-PE组最低；TL使用率在OHCA与Primary PE组均下降。OHCA与HA-PE组的出院存活率随时间改善，HA-PE组良好神经功能结局也改善。
Patient characteristics and outcomes by ECMO use（按ECMO使用的患者特征与结局）
ECMO组较非ECMO组更年轻、OHCA比例更高、合并肿瘤更少，且更多联用TL（24.9% vs 8.0%）或SPE（7.7% vs 1.1%）。ECMO组出院存活率37.3% vs 非ECMO组19.2%（p<0.001），良好神经结局31.9% vs 15.4%（p<0.001）。ECMO组内TL使用从2012年40.3%降至2023年14.5%，SPE亦降；ECMO组存活率（38.1%→40.6%）与良好神经结局（33.6%→34.5%）呈改善趋势，而非ECMO组无变化。
讨论与结论
讨论指出，本研究TL使用率（11.1%）低于既往西方报道（23.5%–58.6%），且呈下降趋势，可能与医师顾虑出血风险及患者高龄（本队列中位74岁）有关。ECMO使用率（18.4%）显著高于德、美既往数据库（约1%–2%），与日本全民医保、ICU资源可及性高、ECMO开展较分散及临床医师在心脏急症中积极使用ECMO有关。总体存活率22.5%与既往报道相当，但时间上有微弱改善。HA-PE患者接受高级治疗最少、预后最差，但随时间亦有改善，可能反映早期诊断与及时干预的进步。ECMO单独使用比例增加（近年约占ECMO患者的80%），且ECMO组预后改善，提示ECMO适应证优化与管理经验积累的作用。研究局限性包括行政数据库无法明确PE与CA的先后因果关系、无法区分导管定向溶栓与全身溶栓（日本未批准专用器械及编码）、无法判断ECMO与再灌注治疗的先后顺序。
结论（翻译）
在一全国性住院管理数据库分析中，PE所致心脏骤停患者中ECMO使用随时间增加、TL减少，外科肺动脉栓子切除术极少应用；尽管治疗模式如此变迁，总体出院存活率及良好神经功能结局仍有改善，其中HA-PE所致IHCA患者及接受ECMO治疗患者预后的改善可能对整体改善有所贡献。
