来自多国调查对ERC课程的启示：参与者与指导者视角的横断面分析

《Resuscitation Plus》：Insights from a Multinational Survey on ERC Courses: A Cross-sectional Analysis of Participant and Instructor Perspectives

　　

研究人员开展了一项前瞻性、单盲、非随机的自身对照交叉研究，旨在比较成人和儿科自主充气气囊在心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR）期间对气管插管成人心脏骤停患者递送的吸气潮气量（Inspired Tidal Volume, VTi）和呼气潮气量（Expired Tidal Volume, VTe），并确定产生可见胸廓起伏所需的VTi。研究假设为：在延长CPR期间，对气管插管成人心脏骤停患者使用儿科自主充气气囊可产生更符合指南推荐的潮气量。研究于2022年10月至2023年10月期间在印度本地治里一所学术三级医疗机构的急诊科（Emergency Department, ED）开展，并获得伦理委员会批准（试验注册号：ISRCTN10909864）。研究对象为院内或院外心脏骤停后于急诊科行气管插管的成年患者（年龄≥18岁）。在持续胸外按压期间，研究者首先使用成人自主充气气囊（1600 mL）进行异步通气；对于符合终止复苏（Termination-of-Resuscitation, TOR）标准的患者，改用儿科自主充气气囊（750 mL）继续延长CPR。通气参数通过连接于气管插管与气囊之间的CITREX H3气体流量分析仪记录。主要结局为比较两种设备递送的VTi和VTe；次要结局为确定产生可见胸廓起伏所需的VTi。结果显示，在筛选的224例患者中，132例（59%）符合入组条件，排除2例（1.5%）实现自主循环恢复（Return of Spontaneous Circulation, ROSC）后，最终130例（98.5%）纳入分析。成人气囊递送的中位VTi为8.7 mL/kg预测体重（Predicted Body Weight, PBW）[四分位间距（IQR）7.5–10.3]，显著高于儿科气囊[6.4 mL/kg PBW（IQR 5.45–7.7）]（p < 0.001）。成人气囊递送的VTe同样较高[7.66 mL/kg PBW（IQR 6.23–9.13） vs 5.82 mL/kg PBW（IQR 4.59–7.07），p < 0.001]。以2015年ERC指南范围（6–7 mL/kg PBW）为目标的VTi达标率在儿科气囊组更高（32例[24%] vs 14例[11%]），且儿科气囊实现目标VTi的比值比显著更高（配对比值比 2.29；95%置信区间 1.23–4.25；p < 0.01）。VTe达标率在两组间无显著差异（21例[16%] vs 24例[18%]；配对比值比 0.88；95%置信区间 0.49–1.57；p = 0.77）。此外，产生可见胸廓起伏所需的中位VTi为190 mL（IQR 164.8–217.0）。研究结论为：在成人CPR期间，儿科自主充气气囊递送的基于预测体重的平均潮气量更接近基于体重的通气目标（2015年ERC指南），且实现目标潮气量范围的比值比高于标准成人气囊，但本研究未评估临床结局。

本研究旨在探讨成人心脏骤停患者心肺复苏期间的通气策略优化问题，聚焦于自主充气气囊容积选择对潮气量递送的影响，相关成果发表于《Resuscitation Plus》。

研究背景与问题提出：高质量CPR中适宜的通气策略对于避免不良预后至关重要。当前美国心脏协会（American Heart Association, AHA）与欧洲复苏委员会（European Resuscitation Council, ERC）指南均强调，CPR期间应递送足以产生可见胸廓起伏的潮气量，同时避免低通气与过度通气。ERC 2015指南曾建议以500–600 mL（约6–7 mL/kg预测体重）作为实现可见胸廓起伏的实际目标，后续更新虽弱化了固定数值目标，转而强调可见胸廓上升，但2025年ERC指南仍推荐机械通气时采用6–8 mL/kg PBW的潮气量。然而，"可见胸廓起伏"这一视觉终点具有主观性，麻醉状态下的研究已证实医护人员对"充分"胸廓起伏的判断存在显著变异。尤其在置入高级气道后持续胸外按压时，胸廓起伏的评估更为困难，可能导致潮气量递送偏离推荐范围。过度通气可通过升高胸内压、减少静脉回流而损害血流动力学，但模拟研究亦显示成人气囊在CPR中常导致过度通气，而儿科气囊可能提供更符合指南的潮气量。值得关注的是，Snyder等近期报道较小成人气囊在院外心脏骤停中的使用与较低的ROSC率相关，提示气囊规格可能影响临床结局。在此背景下，研究人员假设儿科自主充气气囊可为成人CPR患者提供更符合指南推荐的通气量，进而开展了此项临床研究。

研究方法与队列来源：本研究为前瞻性、单盲、非随机的自身对照交叉试验，于2022年10月至2023年10月在印度本地治里一所学术三级医疗机构的急诊科实施。该机构每年管理约350–356例心脏骤停病例。研究对象为年龄≥18岁的院内或院外心脏骤停后于急诊科行气管插管的患者，排除妊娠、气管插管内出血或分泌物、以及流量分析仪不可用的病例。每位患者以固定顺序（先成人气囊、后儿科气囊）作为自身对照：在持续CPR期间使用成人自主充气气囊（1600 mL）进行异步通气；对符合TOR标准的患者，在与家属沟通期间改用儿科自主充气气囊（750 mL）继续延长CPR，此设计确保不因研究目的而延长复苏时间。通气参数通过连接于气管插管与气囊之间的CITREX H3气体流量分析仪测定，为避免操作偏倚，分析仪显示屏被遮蔽。主要结局为两种气囊递送的基于PBW的VTi比较；次要结局包括基于PBW的VTe、绝对潮气量、指南一致性通气比例，以及产生可见胸廓起伏所需的VTi。PBW根据身高和性别按标准公式计算。统计学分析采用Wilcoxon符号秩检验比较配对连续变量，McNemar检验比较配对二分类结局，并采用Bland–Altman分析评估可见胸廓起伏所需VTi与指南推荐值的一致性。

研究结果：

患者特征与通气指标总体比较：研究期间筛选224例患者，132例（59%）入组，2例（1.5%）实现ROSC后排除，最终130例（98.5%）纳入分析。患者以男性居多（62%），平均年龄约54岁，院外心脏骤停占60%。

潮气量（mL/kg PBW）比较：成人气囊递送的中位VTi为8.7 mL/kg PBW（IQR 7.5–10.3），显著高于儿科气囊的6.4 mL/kg PBW（IQR 5.45–7.7）（z = 9.83, p < 0.001）。VTe呈现类似差异：成人气囊7.66 mL/kg PBW（IQR 6.23–9.13）vs 儿科气囊5.82 mL/kg PBW（IQR 4.59–7.07）（z = 9.67, p < 0.001）。

指南范围内通气达标率：儿科气囊组24%的病例实现VTi达标（6–7 mL/kg PBW），成人组仅11%；McNemar检验显示儿科气囊的VTi达标比值比显著更高（2.29；95% CI 1.23–4.25；p < 0.01），且无一例患者两种气囊均达标。VTe达标率在两组间无显著差异（16% vs 18%；配对比值比 0.88；95% CI 0.49–1.57；p = 0.77）。

绝对潮气量：成人气囊中位绝对VTi为454.0 mL（IQR 399.0–533.5），显著高于儿科气囊的326.5 mL（IQR 282.5–386.0）（z = 6.78, p < 0.0001）；绝对VTe分别为398.6 mL vs 323.5 mL（z = 5.02, p < 0.0001）。

可见胸廓起伏所需VTi：中位VTi为190 mL（IQR 164.8–217.0），男性与女性间无显著差异（194 mL vs 180 mL, p = 0.129）。Spearman相关分析显示该VTi与身高（ρ = 0.073, p = 0.406）及PBW（ρ = 0.074, p = 0.404）均无显著相关性。Bland–Altman分析显示该VTi与基于PBW的指南推荐值之间存在显著偏差（平均差异?153.63 mL；95%一致性界限?296.80至?10.47 mL；p < 0.001），表明仅凭胸廓起伏判断通气充分性存在不确定性。

讨论与结论：

研究人员在讨论部分指出，本研究的主要发现为：儿科自主充气气囊在成人CPR中递送的潮气量显著低于成人气囊，且更接近ERC 2015基于PBW的推荐范围（6–7 mL/kg）。尽管儿科气囊的绝对潮气量（约326–450 mL）未达500–600 mL的传统目标，但其按体重标准化的VTi更符合指南推荐，而成人气囊则持续超出该范围。这一发现扩展了既往模拟研究的结果，证实了在实际临床复苏中设备规格对通气递送的影响。

研究人员强调，当前指南以可见胸廓起伏作为通气目标存在局限性：本研究中仅约190 mL的VTi即可产生可见胸廓起伏，远低于基于PBW计算的预期值，且该VTi与患者身高、体重无显著相关性，提示"可见胸廓起伏"作为通气充分性指标的主观性和不确定性。这一发现与Baskett等在麻醉患者中的研究一致，凸显了该临床判断标准的内在模糊性。

研究人员亦审慎讨论了相关临床考量：一方面，较小潮气量可能减少未建立高级气道时的胃内充气风险；另一方面，近期观察性研究提示较小成人气囊可能与院外心脏骤停较低的ROSC率相关，其机制尚不明确，可能涉及分钟通气量差异或酸碱状态改变。本研究未评估临床结局，因此无法就安全性或有效性得出结论。

研究人员承认研究存在若干局限：非随机设计、固定的气囊使用顺序可能引入时间效应和混杂；流量分析仪未经验证用于持续胸外按压条件；未评估动脉血气或呼气末二氧化碳（End-Tidal CO₂, ETCO₂）；所有患者均为早期气管插管，结果可能无法推广至球囊面罩通气或声门上气道情形；单中心设计亦限制外推性。

研究结论为：在成人CPR期间，儿科自主充气气囊递送的基于预测体重的平均潮气量较标准成人气囊更接近ERC推荐量，且具有更高的目标潮气量范围达标比值比。但两种气囊的绝对潮气量均低于500–600 mL。尽管这些递送特征更符合基于体重的指南推荐通气目标，但解释应限于潮气量标准化层面，因本研究未评估临床结局。研究人员呼吁未来开展严格设计的随机对照试验，从CPR起始即比较两种气囊，并关注安全性、潜在通气不足风险，以及以ILCOR核心结局集（COSCA）为框架的临床终点，包括ROSC率、生存率及神经功能恢复。