从转诊中心转运至三级儿童医院期间的心脏骤停后护理

《Resuscitation Plus》：Post-cardiac arrest care during transport from referral centers to a tertiary children’s hospital

　　

引言
儿科院外心脏骤停（POHCA）虽罕见，但常伴随低存活率和不良神经学结局。关于患者从转诊中心转运至三级儿科医院期间的心脏骤停后护理（PCAC）的文献有限。本研究旨在调查POHCA患者院间转运过程中是否优先实施PCAC最佳实践，并根据存活状态描述PCAC优先化及并发症情况。
方法
研究人员开展了一项回顾性队列研究，纳入2006年1月至2022年6月期间由重症监护转运团队转运至伦敦健康科学中心儿童医院（CH-LHSC）的POHCA患者。PCAC优先化定义基于复苏后指南及CH-LHSC转运团队方案。
结果
在纳入描述性分析的46例POHCA患者中，12例（26.1%）存活至出院，其中10例存活者（83.3%）在出院时表现出良好神经学结局。低血压是转运期间最常见的并发症（n=16，34.8%）。其中，15例POHCA患者（93.8%）未存活，仅1例患者（6.3%）存活至出院。
讨论
研究发现，血流动力学和温度管理类别的PCAC在转运期间未得到最佳优先化。低血压是最常见的并发症，且更频繁地出现在未存活至出院的患者中。小样本量和少数存活者限制了进行正式统计比较的能力。未来研究应与其他中心合并数据以扩大样本量，从而探索PCAC优先化的障碍，为儿科院外心脏骤停后护理的质量改进领域铺平道路。

**论文解读：儿科院外心脏骤停患者转运中的心脏骤停后护理优先化与并发症分析**

**研究背景**
儿科院外心脏骤停（POHCA）发病率低但预后极差，存活率仅为2%–24%，且常伴不良神经学结局。自主循环恢复（ROSC）后，心脏骤停后护理（PCAC）至关重要，可最大限度减少因持续临床不稳定及脑缺血后有害细胞过程引发的继发性脑损伤。POHCA患者常先就诊于社区医院，经初步稳定后需通过重症监护转运至三级中心接受更高水平的PCAC。研究表明，从转诊机构转运的危重患者死亡率更高，部分原因在于转运过程的复杂性。因此，在院间转运中遵循最佳实践是防止病情恶化及不良事件的关键。然而，目前美国心脏协会（AHA）和加拿大心脏与卒中基金会（HSFC）的儿科高级生命支持（PALS）指南未针对转运环境提供PCAC具体建议。现有文献缺乏对院间转运中PCAC的直接研究，本研究旨在填补这一空白。

**存在问题**
转运环境受资源、空间及人员限制，难以完全遵循院内PCAC指南，导致最佳实践执行率低下。既往研究仅关注院前或院内阶段的PCAC偏差，未涉及院间转运环节。低血压等并发症在POHCA患者中常见，但转运期间的发生率及与预后的关联尚不清楚。

**研究目的**
本研究旨在调查POHCA患者从转诊中心转运至伦敦健康科学中心儿童医院（CH-LHSC）期间PCAC最佳实践的优先化程度及并发症发生情况，并依据存活状态总结PCAC优先化与并发症分布，为质量改进提供依据。

**主要技术方法**
研究人员采用回顾性队列研究设计，纳入2006年1月1日至2022年6月30日期间由重症监护转运团队（包括ORNGE转运团队及CH-LHSC重症监护转运团队）从转诊中心转运至CH-LHSC的所有非创伤性POHCA患者。样本来源于CH-LHSC儿科重症监护病房数据库，并结合纸本及电子病历、ORNGE转运记录，依据Utstein院外心脏骤停（OHCA）核心变量模板收集数据。患者纳入标准为年龄1天至不足18岁，且发生POHCA事件后经院间转运至CH-LHSC。排除标准包括缺失转运记录、由急救医疗服务（EMS）转运或缺失存活至出院结局数据。PCAC优先化定义综合了复苏后PALS AHA与HFSC指南、生理目标及CH-LHSC转运团队最佳实践，划分为氧合/通气管理、血流动力学管理和温度管理三个类别，每个类别包含具体行动并赋予评分（是/否/未知）。并发症定义依据最新AHA复苏后指南及采用德尔菲法的全国共识过程，包括高碳酸血症（pCO₂ > 55 mmHg）、发热（体温 ≥ 38.0℃）、低氧血症（SpO₂ < 94%）和低血压（按年龄定义收缩压阈值）。转运延误分为患者归因性延误（如医疗不稳定）和系统归因性延误（如等待转运）。数据分析采用描述性统计，连续变量以中位数和四分位距表示，分类变量以频数和比例表示，使用SPSS v29软件。

**研究结果**

**患者特征（Patient characteristics）**
共46例POHCA患者纳入分析，中位年龄8岁（IQR 1–15），男性占47.8%。12例（26.1%）存活至出院，其中10例存活者（83.3%）在出院时儿科脑功能分类（PCPC）评分为1–3，提示神经学结局良好。

**心脏骤停特征（Cardiac arrest characteristics）**
最常导致心脏骤停的原因为无明显病因（47.8%），其次为溺水（19.6%）。首次心律以无脉性电活动（PEA）最常见（34.8%），其次为心脏停搏（26.1%）。所有患者（100%）在转运期间维持ROSC至入院。

**转运特征（Transport characteristics）**
转诊医院中52.2%为2级（可收治中度病情儿科患者）。转运方式以地面转运为主（89.1%），混合转运（两种及以上方式）占47.8%。中位转运距离171 km（IQR 77–595）。54.3%患者经历患者归因性延误，最常见原因为医疗不稳定；30.4%经历系统归因性延误，最常见为等待陆上EMS护送。

**PCAC优先化（PCAC prioritization）**
所有患者至少满足一个PCAC优先化类别，中位数为2（IQR 2–3）。氧合/通气管理类别优先化率最高（100%），血流动力学管理次之（82.6%），温度管理最低（47.8%）。仅10例（21.7%）患者转运时留置动脉导管。15例（10.9%）缺失温度管理数据，被归类为未满足温度监测标准。按存活状态分层分析显示，存活患者与未存活患者在三个类别的优先化比例分布相似。

**并发症（Complications）**
49.9%患者在转运期间发生至少一种并发症，中位数为1（IQR 0–2）。最常见并发症为低血压（34.8%），其次为血氧饱和度下降（30.4%）、发热（10.9%）和高碳酸血症（6.5%）。低血压患者存活至出院的比例（6.3%）显著低于无低血压患者（36.7%）。经历系统归因性延误的患者总并发症发生率低于无系统延误者。

**讨论**
本研究发现，POHCA患者院间转运期间，血流动力学和温度管理类别的PCAC未得到最佳优先化。低血压是转运中最常见并发症，且更频繁地出现于未存活至出院的患者中，这与既往院内研究显示的血压与院内死亡率的关联一致。然而，由于样本量小，无法进行统计关联分析。转运中动脉导管置入率低（21.7%），可能受限于社区医院及转运环境中有经验人员的短缺、准备时间不足及导管维护困难。降温管理优先化最低，且数据缺失最多，可能由于团队优先关注呼吸与心血管稳定，加之资源与人员有限。本研究局限性包括：样本量小，无法进行统计检验；未纳入初始EMS复苏、转诊医院处理及三级中心后续管理数据，这些阶段可能影响转运稳定性与结局。

**研究结论**
这项回顾性队列研究首次考察了POHCA患者院间转运期间的PCAC。研究人员发现，血流动力学和温度管理类别的PCAC未得到最佳优先化。低血压是转运期间最常见的并发症，并且在未存活至出院的患者中更常见。该研究应以更大样本量在多个中心重复开展，合并数据以探索PCAC优先化的障碍，为儿科院外心脏骤停后护理的质量改进领域铺平道路。