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Maya D'Angelo|Thomas A. Mavrakanas加拿大蒙特利尔，麦吉尔大学健康中心医学系摘要终末期肾病患者面临更高的血栓栓塞风险，同时出血倾向也更为明显。这种双重风险给需要抗凝治疗的患者管理带来了极大挑战。本文总结了目前关于终末期肾病患者抗凝治疗的最新研究证据
Maya D'Angelo|Thomas A. Mavrakanas
加拿大蒙特利尔，麦吉尔大学健康中心医学系
摘要
终末期肾病患者面临更高的血栓栓塞风险，同时出血倾向也更为明显。这种双重风险给需要抗凝治疗的患者管理带来了极大挑战。本文总结了目前关于终末期肾病患者抗凝治疗的最新研究证据，重点探讨了心房颤动患者的卒中预防以及静脉血栓栓塞病的管理方法，并提出了临床决策时的实际考虑因素。
目前尚不清楚在终末期肾病人群中，心房颤动是否与普通人群一样会增加卒中风险。肾功能衰竭患者的出血风险也异常高，且随着肾功能下降，出血性卒中的发生率也会上升。所有直接口服抗凝药都会在不同程度上通过肾脏排出，因此需要调整剂量。维生素K拮抗剂并非完全安全，其在卒中预防方面的效果可能也不优于直接口服抗凝药。有越来越多的证据表明，与阿哌沙班或利伐沙班相比，维生素K拮抗剂的出血风险可能更高。然而，鉴于缺血性卒中风险相对较低而出血风险较高，对于许多这类患者来说，避免使用抗凝药进行卒中预防是合理的。对于静脉血栓栓塞病的治疗，目前的标准方案仍是先进行静脉抗凝治疗，之后再使用维生素K拮抗剂。关于阿哌沙班在该疾病中的应用，现有数据较为有限。对于这两种适应症而言，仍需更大规模的随机试验来为终末期肾病的抗凝治疗提供指导。
引言
终末期肾病（ESRD），也称为肾功能衰竭或慢性肾病5期，是慢性肾病最严重的阶段，其特征为肾功能不可逆地丧失。在这一疾病阶段，大多数患者需要接受替代性肾脏治疗，即透析或肾移植[1]。
与普通人群相比，终末期肾病患者患心血管疾病的风险更高，包括心力衰竭、缺血性心脏病、心房颤动以及卒中。事实上，心血管疾病仍是该人群的主要死亡原因[2]。此外，终末期肾病患者的静脉血栓栓塞症发生率也更高[3]。
有高卒中风险的心房颤动患者以及静脉血栓栓塞症患者都需要进行全身抗凝治疗。抗凝治疗可以通过多种药物实现。维生素K拮抗剂如华法林曾是数十年的标准治疗药物，但如今直接口服抗凝药的使用越来越广泛。在普通人群中进行的大规模随机试验表明，就疗效和安全性而言，直接口服抗凝药并不逊于华法林，甚至更优[4]、[5]。此外，它们还具有诸多实用优势，包括每日或每日两次固定剂量给药、无需常规监测凝血功能、药物及食物相互作用较少，以及颅内出血风险更低[6]。因此，目前的临床指南建议将直接口服抗凝药作为普通人群中非瓣膜性心房颤动患者卒中预防以及静脉血栓栓塞症的一线治疗药物[7]、[8]。
然而，在终末期肾病患者中，有多种因素限制了这些指南的直接应用。首先，大多数随机试验排除了肌酐清除率低于30毫升/分钟的患者。其次，终末期肾病患者本身就存在更高的血栓栓塞和出血事件风险[9]。第三，所有直接口服抗凝药都在不同程度上依赖肾脏排泄，这使得其在晚期慢性肾病中的药代动力学和药效学特征会发生改变[6]、[9]。因此，终末期肾病患者的抗凝治疗是一个极为复杂的课题，直到最近才有随机对照试验对此展开研究。在这篇综述文章中，我们总结了目前关于终末期肾病患者抗凝治疗策略的最新研究证据，重点探讨了非瓣膜性心房颤动患者的卒中预防以及静脉血栓栓塞病的管理方法，同时提出了针对这一高风险人群的临床决策实用建议。虽然终末期肾病还包括一部分估算肾小球滤过率低于15毫升/分钟/1.73平方米且尚未开始透析的患者，但由于现有大部分研究数据都来自已接受维持性透析的患者，因此本综述主要聚焦于这部分人群。对于尚未开始透析的慢性肾病5期患者的讨论则不在本综述的范围之内。
章节节选
终末期肾病中血栓形成与出血的病理生理学简述
终末期肾病患者不仅面临更高的血栓形成风险，出血倾向也更为明显。这种双重风险给需要抗凝治疗的患者管理带来了极大挑战[9]。
在透析出现之前，严重出血是肾功能衰竭患者发病和死亡的重要原因[10]。尽管如今此类事件已大幅减少，但终末期肾病患者的出血风险依然较高。其形成机制较为复杂，尚未完全明确
维生素K拮抗剂（VKA）
维生素K拮抗剂能抑制维生素K环氧化酶，从而阻止氧化型的维生素K转化为还原型。还原型维生素K对于凝血因子II、VII、IX和X以及蛋白C和S的γ-羧化作用至关重要。此外，维生素K还原酶还参与抑制钙化过程[18]、[19]、[20]。为了保持抗凝效果在理想范围内，使用维生素K拮抗剂时需要定期监测其药效。
虽然华法林本身不会通过肾脏排出，但仍有
流行病学与风险评估
心房颤动是最常见的心律失常类型，终末期肾病患者患心房颤动的风险也更高[41]。在一项针对装有植入式循环记录器的血液透析患者的心律失常系统评价中，心房颤动的患病率约为20%，这一比例明显高于普通人群[42]。在一项针对腹膜透析患者的回顾性队列研究中，非瓣膜性心房颤动的患病率为13.2%，虽然低于血液透析患者，但仍高于
流行病学与基本原则
肾脏疾病似乎也是静脉血栓栓塞症的一个危险因素，而静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成和肺栓塞两种疾病[3]、[61]。实际上，终末期肾病患者不仅静脉血栓栓塞症的发病率更高，因这类疾病导致的死亡风险也高于肾功能正常的患者。在因肺栓塞住院的患者中，终末期肾病患者的住院时间更长（2天），且住院期间的
结论
综合目前关于终末期肾病患者抗凝治疗策略的有限研究证据，可以得出以下结论。对于心房颤动患者的卒中预防而言，维生素K拮抗剂并非完全安全，其在卒中预防方面的效果可能也不优于直接口服抗凝药。有越来越多的证据表明，与阿哌沙班或利伐沙班相比，维生素K拮抗剂的出血风险可能更高。不过，药物在体内积累的风险以及
作者贡献说明
Maya D'Angelo：负责初稿撰写与研究工作。Thomas A. Mavrakanas：负责文章审阅与编辑以及图表制作。
利益冲突声明
D'Angelo博士没有需要披露的利益冲突。Mavrakanas博士曾获得过演讲费，同时担任拜耳、诺和诺德以及伯林格殷格翰公司的顾问委员会成员。此外，他还从阿斯利康、拜耳和辉瑞公司获得了研究资助，这些资助与本研究的主题无关。他同时还获得了魁北克健康研究基金会的J2临床学者奖，以及肾脏研究科学家核心教育与国家培训计划的新研究者奖。
