《Urology》：Tubo-ovarian deflection during robotic ureteral reimplantation for vesicoureteral reflux in girls
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目的：评估内侧输卵管卵巢复合体偏转术（Medial Tubo-ovarian Deflection，MTOD）在女童膀胱输尿管反流（VUR）机器人辅助腹腔镜输尿管再植术中的可行性、安全性及疗效。MTOD系通过离断圆韧带以增强远端输尿管显露空间的辅助手术操作，研
目的：评估内侧输卵管卵巢复合体偏转术（Medial Tubo-ovarian Deflection，MTOD）在女童膀胱输尿管反流（VUR）机器人辅助腹腔镜输尿管再植术中的可行性、安全性及疗效。MTOD系通过离断圆韧带以增强远端输尿管显露空间的辅助手术操作，研究人员将其与标准机器人辅助腹腔镜输尿管再植术（Robotic-assisted Laparoscopic Extravesical Ureteral Reimplantation，RALUR-EV）进行比较。
方法：研究人员回顾性分析了2017至2025年间因原发性VUR接受RALUR-EV的女童患者，依据手术时间分为对照组（2017–2020年）和MTOD组（2021–2025年）。比较两组围手术期指标、并发症及影像学结果，并采用多变量回归分析评估MTOD对手术时间的影响。
结果：研究共纳入35例患者（MTOD组11例，对照组24例）。两组同侧VUR分级相仿（P=0.331）。MTOD在所有病例中均成功实施。MTOD组手术时间较短（80分钟 vs. 120分钟，P=0.031）。多变量回归分析显示，MTOD是缩短手术时间的独立预测因素（β=-45，95%置信区间[-88, -2.5]，P=0.047）。两组均无高级别持续性VUR（III–V级）病例。MTOD组未观察到新发反流。
结论：MTOD是一种安全、可行且可重复的辅助操作，能够增强女童RALUR-EV术中远端输尿管的显露，并与更短的手术时间相关。
**研究背景与问题提出**
膀胱输尿管反流（Vesicoureteral Reflux，VUR）是儿科泌尿系统最常见的疾病之一，在普通儿童群体中患病率为1%–2%，而在发热性尿路感染（Urinary Tract Infection，UTI）患儿中可高达三分之一。中度（III级）或重度反流（IV–V级）、反复发作的肾盂肾炎及突破性感染往往需要手术干预，以预防肾瘢痕形成及远期肾功能不全等并发症。近二十年来，机器人辅助腹腔镜输尿管再植术（RALUR-EV）已成为需要手术干预患儿的治疗选择，该技术提供了更佳的术野可视化、精确的解剖分离、更短的住院时间及更优的美容效果。
充分的远端输尿管显露是RALUR-EV成功的关键。建立无张力、血供良好且长度适宜的壁内隧道（intramural tunnel）是任何成功输尿管再植术的基本原则，而采用长度、U形缝合、对位缝合及外膜包埋（Length, U-stitch, Alignment suture, and Adventitia inclusion，LUAA）技术时，满足这些条件尤为困难。此外，儿童骨盆空间狭窄及膀胱位置等因素常阻碍输尿管膀胱连接部（Ureterovesical Junction，UVJ）的最佳显露。在女性患者中，输卵管卵巢复合体（tubo-ovarian complex）及阔韧带（broad ligament）进一步阻碍手术视野，使远端解剖分离的技术难度显著增加。
为克服上述解剖学挑战，已有多种辅助技术被报道，包括经皮膀胱牵引缝合及LUAA技术改良等。然而，这些方法存在固有局限性：经皮缝合需反复调整位置、膀胱移动度个体差异大，且对于深部盆腔解剖结构的患者，视觉 obstruction 依然持续存在。
内侧输卵管卵巢复合体偏转术（MTOD）是近期被描述用于改善女童RALUR-EV术中UVJ显露的手术技术。该技术通过离断圆韧带并向内侧移动输卵管卵巢复合体，扩大盆腔工作空间，无需外部膀胱牵引即可为远端输尿管提供直接视线。本研究为首次比较女童RALUR-EV术中应用与未应用MTOD疗效的临床研究，旨在评估MTOD对手术显露及围手术期结局的影响。
**研究方法**
本研究为回顾性比较研究，在两家三级儿童医疗中心开展。纳入2017至2025年间因原发性VUR（III–V级）接受RALUR-EV的女童患者，排除继发性VUR（如神经源性膀胱）患者。膀胱肠道功能障碍者术前已予治疗。MTOD于2021年被纳入标准化手术方案，故2021年前采用标准RALUR-EV技术者为对照组，2021年后采用MTOD者为MTOD组。所有手术均由同一位擅长机器人重建的小儿泌尿外科专家完成。
MTOD组手术操作依据Shaked等人描述的技术进行：离断并分离圆韧带，将腹膜分离向外侧及近端延伸至髂血管，向内侧越过膀胱，从而使卵巢向内侧偏转，创建操作窗口后远端输尿管即获显露。其余再植步骤采用标准RALUR-EV技术完成。对于双侧VUR患者，严格遵循选择算法：双侧RALUR-EV从不施行以规避双侧腹膜外解剖相关的膀胱功能障碍风险；非对称性双侧VUR时，机器人再植术仅选择性施行于放射学分级较高侧，对侧在机器人手术完成后行内镜下Deflux?注射；对称性等分级双侧VUR时，机器人再植侧由手术医师酌情决定，对侧同样行内镜处理。
麻醉时间定义为麻醉诱导至拔管时间；手术时间定义为初始皮肤切口至机器人Trocar切口闭合时间。术后随访方案包括：术后1个月常规超声检查（评估卵巢血供、体积形态及局部积液），患者可选择性于术后3–6个月行排泄性膀胱尿道造影（Voiding Cystourethrogram，VCUG）。
**主要技术方法**
本研究采用的关键技术方法包括：（1）机器人辅助腹腔镜手术平台（da Vinci
?）；（2）遵循Lich-Gregoir原则及LUAA改良的腹膜外输尿管再植技术；（3）MTOD辅助操作——离断圆韧带、腹膜外侧及近端分离至髂血管、内侧越过膀胱分离以创建显露窗口、卵巢内侧化移动；（4）多变量线性回归分析评估MTOD对手术时间的影响，并控制手术学习曲线偏倚（以病例序列号为变量行序贯回归分析）；（5）术后针对性超声评估方案（彩色多普勒评估卵巢血供、体积形态及局部积液）；（6）选择性VCUG随访评估反流情况。
**研究结果**
**患者基线特征**：共纳入35例患者（MTOD组11例，对照组24例）。两组基线人口学及临床特征具有可比性。MTOD组手术年龄中位数32个月，对照组27个月（P=0.873）；同侧VUR分级相仿（P=0.331）。MTOD组对侧反流发生率显著较高（63.6% vs. 20.8%，P=0.004）。
**手术指标**：MTOD组同时行对侧Deflux?注射比例更高（72.7% vs. 16.7%，P=0.002）。麻醉时间两组无显著差异（140分钟 vs. 155分钟，P=0.433），但MTOD组手术时间显著缩短（80分钟 vs. 120分钟，P=0.031）。无MTOD相关术中并发症或技术失败。单变量线性回归显示年龄（β=0.76，95% CI [0.12, 1.4]，P=0.026）和手术时体重（β=3.7，95% CI [0.25, 7.1]，P=0.044）与手术时间相关；MTOD的β=-44（95% CI [-89, -0.53]，P=0.061）。多变量回归模型中（纳入MTOD及手术时体重，年龄因与体重高度共线性被排除），MTOD被确定为缩短手术时间的独立预测因素（β=-45，95% CI [-88, -2.5]，P=0.047）。为评估手术学习曲线，序贯回归分析显示病例序数对手术时间无显著影响（β=0.37，95% CI [-1.79, 2.53]，P=0.73），LOESS平滑趋势线显示两组呈稳定平行进展而非收敛曲线。
**术后早期并发症**：30天内并发症发生率组间相似。MTOD组3例（27.3%）发生并发症：2例UTI（1例需再次入院静脉抗生素治疗），1例短暂性尿潴留（导尿管留置5天），均为Clavien-Dindo I–II级。对照组4例（16.7%）发生并发症：3例UTI（2例需再次入院），1例尿潴留，另1例发生感染性肝周积液需经皮引流（Clavien-Dindo IIIa级）。MTOD组未观察到附件扭转或损伤相关并发症。
**随访及影像学结果**：MTOD组随访中位数30.1个月，对照组67.4个月（P<0.001）。所有患者术后1个月均行肾膀胱超声，两组均无肾积水或输尿管梗阻。MTOD组6/11例（54.5%）、对照组11/24例（45.8%）行术后VCUG。MTOD组3例、对照组2例存在残余低级别VUR（I–II级）。值得注意的是，两组均无高级别持续性VUR（III–V级）。对照组4例出现新发对侧反流，MTOD组无新发反流病例。随访期间两组均无因持续性反流或梗阻需再次手术者。
**讨论与结论**
本研究结果表明，MTOD是一种可重复、技术上可行且安全的辅助操作，能够便利远端输尿管显露并缩短手术时间。该操作在所有病例中均成功实施，即使对于盆腔空间解剖受限的患儿亦然。多变量回归确认MTOD是缩短手术时间的独立预测因素，表明离断圆韧带及内侧移动附件所花费的初始时间，可通过改善手术可视化而得到更多补偿，简化后续操作步骤从而最终减少总体手术时间。序贯回归分析及视觉检验排除了手术学习曲线对结果的混杂影响。
MTOD的另一优势在于避免经皮膀胱牵引缝合。经皮牵引缝合并非无并发症，存在出血风险，且在空间有限的幼儿中操作Keith针困难；若初始放置不当可能需重新定位或增加缝合。研究人员指出，标准弯针（如CT-1）可术中手动拉直或部分解旋，以实现类似牵引效果并适应狭窄盆腔解剖。
从临床安全角度，MTOD术后早期病程令人安心。所有接受术后VCUG或超声检查的患者均显示反流消退或改善，无高级别持续性VUR证据，提示MTOD不影响早期影像学结局或损害抗反流重建的完整性。妇科安全性方面，随访期间未观察到妇科并发症，无因卵巢操作、扭转、缺血或血管损害导致的盆腔或附件疼痛，超声及临床均无附件解剖或功能受损证据。
研究人员对MTOD的解剖学安全性进行了详细讨论。卵巢血供主要由卵巢悬韧带（infundibulopelvic ligament，又称卵巢悬韧带/suspensory ligament of the ovary）供应，动脉源自腹主动脉直接分支的卵巢动脉，静脉回流经卵巢静脉（右侧入下腔静脉，左侧入左肾静脉）。MTOD技术避免电凝、缝合或横断卵巢悬韧带及其血管，故卵巢血流得以保留。圆韧带横断不会导致缺血，因其仅含Sampson动脉（由子宫动脉与卵巢动脉吻合支发出），该血管除潜在出血风险外无已知重要临床功能。关于盆腔器官脱垂的理论担忧，研究人员指出圆韧带不属于DeLancey盆底支持系统的一级或二级支持结构，且MTOD中圆韧带于深部腹膜后间隙更近端处离断，不同于疝修补术中于内环处的离断，故不影响顶端或侧方盆腔稳定性。主要盆底功能障碍风险因素为阴道分娩、产次、巨大胎儿及器械助产等，MTOD不影响子宫或阴道关键悬吊结构，因此不增加未来盆底功能障碍风险。然而，研究人员强调需对患儿进行青春期及以后的长期随访，以明确生殖及盆腔稳定性的长期安全性。
研究局限性包括：回顾性设计、样本量较小，可能引入选择偏倚；所有手术由单一经验丰富的外科医师完成，虽增强内部一致性但限制了更广泛适用性；术后结局基于临床随访及选择性影像学而非常规方案驱动评估；随访时间相对较短，附件安全性 primarily 通过早期临床及超声发现评估，全面的妇科安全性需更长期随访。
**研究结论**：MTOD是一种安全、可行且可重复的辅助操作，可增强女童RALUR-EV术中远端输尿管显露。本研究中，MTOD与更短的手术时间相关，同时保持有利的安全性 profile，无附件受损或术后输尿管梗阻证据。尽管早期结果提示令人鼓舞的反流结局，仍需更大规模的前瞻性研究以确认该技术在儿童群体中的长期临床及生殖安全性。
