《Pharmaceuticals》：Salivary Cortisol Response After Ropivacaine–Dexamethasone Administration: A Randomized Clinical Trial
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背景：这项随机平行组临床研究评估了在罗哌卡因和地塞米松局麻给药下进行下颌阻生第三磨牙手术时，唾液皮质醇作为围手术期应激反应的生物标志物。方法：该试验已在ISRCTN注册中心注册（ISRCTN87752106）。90名接受下颌阻生第三磨牙手术的患者被随机分配（1
背景：这项随机平行组临床研究评估了在罗哌卡因和地塞米松局麻给药下进行下颌阻生第三磨牙手术时，唾液皮质醇作为围手术期应激反应的生物标志物。方法：该试验已在ISRCTN注册中心注册（ISRCTN87752106）。90名接受下颌阻生第三磨牙手术的患者被随机分配（1:1:1；n=30/组）接受下齿槽神经阻滞，分别使用0.5%罗哌卡因+地塞米松（R+D组）、0.5%罗哌卡因（R组）或0.5%布比卡因（B组）。主要结局指标为唾液皮质醇，在麻醉前15分钟、术后15分钟和术后24小时测量。术前心理压力采用修订版Norman Corah牙科焦虑量表评估。结果：各组在术前焦虑（p=0.890）或基线唾液皮质醇水平（p=0.984）方面未观察到显著差异。术后15分钟（p=0.002）和24小时（p=0.001）皮质醇水平组间差异显著。术后15分钟，R+D组的皮质醇水平显著低于R组（p=0.001）和B组（p=0.004），术后24小时也同样显著降低（R+D vs. R: p=0.005；R+D vs. B: p<0.001）。结论：在下颌阻生第三磨牙手术中，与单独使用罗哌卡因或布比卡因相比，罗哌卡因-地塞米松联合给药显著降低了围手术期唾液皮质醇水平。这种神经内分泌反应的调节很可能源于地塞米松诱导的下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）抑制以及该联合方案改善的镇痛效果。观察到的结果可能有助于改善生理稳定性、术后恢复，并支持该麻醉方法在口腔手术中的临床获益。
**论文解读：罗哌卡因-地塞米松联合给药对下颌阻生第三磨牙手术围手术期唾液皮质醇反应的影响**
**1. 研究背景与存在问题**
口腔颌面外科中，下颌阻生第三磨牙拔除术是常见手术，术后常伴随疼痛、炎症以及围手术期系统性神经内分泌应激反应的激活。术后疼痛主要源于组织损伤和免疫激活，导致促炎介质释放，进而刺激伤害性通路和前列腺素合成。长效局麻药如罗哌卡因和布比卡因通过阻断电压门控钠通道来延长术中麻醉并改善术后镇痛。此外，酰胺类局麻药（如罗哌卡因、布比卡因）还具有直接的免疫调节作用，可抑制白细胞代谢活化和促炎介质释放，并通过涉及线粒体钾通道和减少内皮损伤的机制提供细胞保护。与布比卡因相比，罗哌卡因具有更优的安全性，包括较低的心脏毒性和致心律失常潜力，因此在口腔手术中的应用日益增多。
既往研究表明，将地塞米松加入罗哌卡因进行下齿槽神经阻滞，可延长围手术期麻醉并改善下颌第三磨牙手术后的镇痛效果。其机制可能涉及外周和系统性通路，包括抗炎作用和对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）的抑制。然而，关于罗哌卡因-地塞米松组合对围手术期HPA轴活化的直接影响的资料有限，特别是通过唾液皮质醇动态变化进行评估的研究尚缺。因此，开展这项研究旨在评估罗哌卡因-地塞米松联合给药对围手术期唾液皮质醇水平的影响，并与单独使用罗哌卡因或布比卡因进行比较。
**2. 研究目的**
主要目的是评估在下颌阻生第三磨牙手术中，采用罗哌卡因-地塞米松进行下齿槽神经阻滞对围手术期唾液皮质醇水平的影响。次要结局包括评估术前压力以及术后麻醉和镇痛效果。
**3. 主要关键技术与方法**
该研究为前瞻性、随机、平行组、对照临床试验。样本来源为塞尔维亚尼什大学医学院牙科医学诊所口腔外科2019年7月15日至2022年7月15日期间收治的患者。共纳入90名首次接受下颌阻生第三磨牙拔除术的健康患者（ASA I级）。主要技术方法包括：（1）采用Gow-Gates技术进行下齿槽神经阻滞，注射等量（5 mL）不同局麻药溶液；（2）使用竞争性酶联免疫吸附试验（ELISA）测定三个时间点（术前15分钟、术后15分钟、术后24小时）的唾液皮质醇浓度；（3）使用修订版牙科焦虑量表（Revised Norman Corah Dental Anxiety Scale）评估术前心理压力；（4）采用计算机随机化与密封信封法进行分组隐藏，并实施双盲设计（患者、手术医生及结局评估者均盲）。
**4. 研究结果**
**4.1 基线特征与麻醉效果**
三组患者在年龄、性别、手术时长和术前牙科焦虑评分方面均无显著差异（p>0.05）。麻醉持续时间、术后镇痛持续时间以及镇痛药消耗量在三组间差异显著。R组患者在24小时内所需镇痛药数量显著高于R+D组和B组（p<0.001）。
**4.2 围手术期唾液皮质醇水平**
围手术期唾液皮质醇水平存在显著的组×时间交互作用（p<0.001，效应量partial η2=0.200）。术前皮质醇水平组间无差异（p=0.984）。R+D组皮质醇水平显著下降（p<0.001），而R组（p=0.071）和B组（p=0.076）无显著变化。成对比较显示，术后15分钟（时间2）皮质醇水平显著低于术前（时间1）（平均差3.81 nmol/L，p=0.007），但时间2与时间1之间无显著差异（p=1.000）。术后15分钟和术后24小时，R+D组皮质醇水平均显著低于R组和B组（p值均<0.01）。
**4.3 不良反应**
研究中未发生严重不良事件。R+D组出现1例注射时阳性抽吸，无并发症；R组1例患者出现约持续2天的头晕；B组1例术后血肿，数天内自行消退。
**5. 讨论与结论总结**
讨论部分指出，围手术期压力反应是口腔手术相关的复杂生理与心理反应，唾液皮质醇是HPA轴活化的可靠生物标志物。本研究发现，罗哌卡因-地塞米松组术后早期（15分钟）和延迟（24小时）的唾液皮质醇水平均显著低于单独使用局麻药组。这种降低可能部分源于地塞米松对HPA轴的直接抑制（基因组机制，通常延迟数小时出现，最大效应在给药后约24小时），以及通过减少伤害性输入和增强术后镇痛带来的间接效应。术前牙科焦虑评分与术前皮质醇水平升高相关，表明心理与生理应激成分在手术前已激活。研究还讨论了地塞米松的非基因组快速作用（如调节血管张力、增加血管对儿茶酚胺的反应性）以及其与罗哌卡因的协同作用（通过延长麻醉保留时间、减少局麻药全身吸收等）。从内分泌学角度，4 mg地塞米松相当于约100–106 mg皮质醇活性，而严重生理应激时内源性皮质醇分泌可达200–300 mg，因此该剂量仅部分抑制围手术期皮质醇反应。长期皮质醇升高可能通过抑制免疫功能、减少成纤维细胞活性和胶原合成、干扰骨重塑而影响口腔伤口愈合。研究表明，罗哌卡因-地塞米松联合给药可能通过抑制HPA轴活性和改善镇痛来减弱神经内分泌反应，从而促进生理稳定性和术后恢复。
**研究结论部分翻译**：与单独使用罗哌卡因或布比卡因相比，罗哌卡因-地塞米松联合给药在下颌阻生第三磨牙手术期间显著降低了围手术期唾液皮质醇水平。这些发现提示，地塞米松诱导的下丘脑-垂体-肾上腺轴活性抑制以及该联合方案的改善镇痛效果可能导致了神经内分泌反应的减弱。观察到的皮质醇降低可能有助于改善生理稳定性和术后恢复，支持该麻醉方法在口腔手术中的潜在临床获益。
