避免复杂重建大面积皮肤病变的一种两步法莫氏显微描记手术(Mohs Micrographic Surgery, MMS)技术

《Life》：A Two-Stage Mohs Micrographic Surgery Technique to Avoid Complex Reconstruction of Large Skin Lesions

　　

摘要：莫氏显微描记手术（Mohs Micrographic Surgery, MMS）被认为是切除皮肤肿瘤最保守且组织保留性最好的术式。MMS的主要缺点是可能低估肿瘤的浸润范围，从而导致大范围切除并需行皮瓣或植皮等复杂重建（reconstruction），对美容效果产生显著影响。部分患者拒绝复杂重建，要求对MMS术后皮肤缺损行单纯缝合关闭。本回顾性队列研究描述了针对拒绝皮瓣或皮肤移植重建患者，采用序贯Mohs切除治疗大面积非黑色素瘤皮肤癌（non?melanoma skin cancer, NMSC）的技术。研究纳入2020年2月至2021年5月按所述技术接受MMS的共51例患者，平均年龄76.5岁（范围63–94岁），男性占55%；半数以上病变为鼻部病灶，平均病变直径依部位为14.25–55 mm。大多数病例需两次手术，仅1例需第三次手术；90%术后缺损经一期闭合（primary closure）修复。平均随访31个月（范围6–48个月），未见局部复发。结论：这种序贯切除联合MMS的方法可安全实施，并为面部或其他功能重要区域的大面积皮肤肿瘤患者带来更好的美容结局。

论文解读：避免复杂重建大面积皮肤病变的一种两步法莫氏显微描记手术(Mohs Micrographic Surgery, MMS)技术

研究背景与目的

莫氏显微描记手术（Mohs Micrographic Surgery, MMS）自1938年由Frederic Mohs首次描述以来，因其能在保证切缘阴性前提下最大限度保留正常组织，已成为美容及功能敏感区域非黑色素瘤皮肤癌（non?melanoma skin cancer, NMSC；主要指基底细胞癌basal cell carcinoma, BCC和 Bowen病即鳞状细胞原位癌）治疗的金标准。然而MMS的固有局限在于皮肤肿瘤常向肉眼不可见边界外延伸，术中若发现广泛浸润则需扩大切除，在面部等精细区域往往被迫采用局部皮瓣、移植等复杂重建，可能影响美观甚至造成畸形。部分高龄或意愿强烈的患者拒绝复杂重建，仅接受简单的一期缝合关闭缺损。已有研究证明NMSC的分期切除（staged excision）在需保留健康组织时具肿瘤学安全性，但缺乏将分期切除理念融入MMS、以控制每次切除量确保可一期闭合的完整技术描述。为此，研究人员开展此项回顾性队列研究，旨在描述并评估一种"序贯MMS切除（serial Mohs excisions）"技术——分次切除肿瘤、每期间隔至少6周、每次切除量以可一期闭合为限——用于拒绝复杂重建的大面积面部或功能区NMSC患者，检验其肿瘤学安全性、闭合方式及美容效果。本文发表于《Life》期刊。

关键技术方法

研究设计为单中心回顾性队列研究，纳入2019年2月至2021年5月间就诊、经临床及皮肤镜疑诊为BCC或Bowen病、且明确拒绝复杂重建而同意接受多次手术及密切随访的患者。所有手术由同一位资深术者完成。手术采用序贯MMS切除技术：首阶段按传统MMS方式切除，但以捏挤试验（pinch test）或试缝合评估皮肤延展性，确保切除后创面可无张力一期闭合且不造成周围组织变形，切取标本行冰冻切片镜下判读切缘，确认至少一侧切缘肿瘤阴性后缝合创口；二次手术于首次术后至少6周进行，依残留切缘情况再次切除直至各方向切缘阴性，仍以确保可一期闭合为原则，超大病灶可酌情增加次数。数据采用SPSS?21进行描述性与单变量统计分析。术后第7天拆线并评估愈合，后续按计划随访。

研究结果

3. Results（结果）

研究最终纳入51例患者，平均年龄76.5岁（63–94岁），男性55%。1例失访，2例术后因无关原因死亡。病灶分布：鼻29例（56%）、额部7例、头皮5例、颊部4例、颈部3例、颏部2例、小腿1例；各部位平均初始径：鼻14.3 mm、额23.9 mm、头皮22.0 mm、颊23.3 mm、颈19.5 mm、颏55.0 mm、小腿20.0 mm。50例（98%）需两次MMS手术，仅1例需第三次；第一、二、三次就诊时平均MMS轮次分别为1.1、1.2和1.0。45例（90%）术后缺损行一期闭合，6例（11.7%）需简单局部皮瓣（斧形hatchet 2例、转位transposition 3例、鼻唇nasolabial 1例）。术后主要随访点含术后第7天拆线、1个月及1年复查，平均随访31个月（范围6–48个月），70%患者完成至少6个月随访，未见major并发症（裂开或感染）及临床或皮肤镜下的局部复发。

讨论与结论总结

研究人员指出，传统MMS在面部中大型病灶可能因未知浸润范围导致过度切除及随之而来的复杂重建。所述序贯MMS切除技术结合了传统MMS的切缘即时显微镜确认优势，又通过分期切除控制单次切除范围，使患者可在每期接受简单一期闭合，规避皮瓣/植皮重建。51例经验显示90%可一期闭合，仅少数需简单局部皮瓣；分期切除利用了皮肤应力松弛（stress relaxation）现象——间歇期皮肤受张力作用逐渐延展，有利于后续阶段更大范围的低张力切除与闭合。BCC生长缓慢、远处转移罕见，文献已证实面部NMSC分期切除具肿瘤学安全性，6周左右间隔可接受且接近常规活检至手术等候时长，不适用于浸润性鳞状细胞癌（invasive squamous cell carcinoma, SCC）或其他侵袭性强肿瘤。本研究局限为回顾性设计及单术者操作可能引入偏倚、限制外推性。该技术适用于特定亚群（约占该MMS门诊2%），耳廓因解剖特点未采用（多需植皮或皮瓣），鼻部应用效果佳；不建议二期愈合（secondary intention）因未完全切净期间延迟再切除、瘢痕影响后续一期闭合及愈合时间不定。术者可借捏挤试验或试缝合判断切除限度，推荐各阶段拍照存档（含比例尺）。平均超30个月随访无局部复发，证实该方法肿瘤学安全、有效、费用低，美容结果优于复杂重建且患者满意度高。

结论翻译：研究人员认为，对于面部或其他功能重要区域大面积皮肤肿瘤、且拒绝MMS后复杂重建的患者，这种将序贯切除（serial excisions）与MMS相结合的快速、安全、价廉的扩展术式可安全实施，并获得更优的美容结局。