《Life》：Bleeding and Thrombotic Risk in Cirrhosis: Hemostatic Profiles from a Single-Center Experience
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肝硬化以脆弱且不稳定的止血平衡为特征，使患者在慢性肝病背景下同时面临出血性和血栓性并发症的风险。这种双重风险给临床管理带来重大挑战，并使治疗决策复杂化。本研究旨在评估肝硬化患者的凝血特征及其与出血和血栓事件的关联，以期识别止血并发症的预测因素。研究人员开展了一
肝硬化以脆弱且不稳定的止血平衡为特征，使患者在慢性肝病背景下同时面临出血性和血栓性并发症的风险。这种双重风险给临床管理带来重大挑战，并使治疗决策复杂化。本研究旨在评估肝硬化患者的凝血特征及其与出血和血栓事件的关联，以期识别止血并发症的预测因素。研究人员开展了一项回顾性研究，纳入2022年2月至2024年3月期间入住三级肝脏移植中心的肝硬化患者。纳入标准要求病历中具备扩展凝血检测数据。研究人员收集并分析了人口统计学、临床及实验室参数，以评估其与血栓事件和上消化道出血的关联。共有59例患者符合纳入标准（平均年龄53.4±10.3岁)，其中62.7%为男性。上消化道出血发生率为18.6%，血栓事件发生率为20.3%，门静脉血栓发生率为16.9%。包括国际标准化比值和活化部分凝血活酶时间在内的常规凝血参数对出血或血栓事件均无显著预测价值。肝硬化患者同时面临出血和血栓风险，反映了晚期肝病中止血调节的脆弱性和复杂性。标准实验室凝血检测在此类患者中不足以进行准确的风险分层。这些发现凸显了常规凝血检测的局限性，并支持在肝硬化患者中进一步评估先进止血检测工具的必要性。
肝硬化作为慢性肝病的终末阶段，仍是全球范围内发病率和死亡率的主要原因之一。无论病因如何，进行性肝纤维化均可导致门静脉高压、肝功能不全以及需要住院治疗的多种并发症。在肝硬化的众多并发症中，上消化道出血和细菌感染是最常见的急性失代偿原因，而血栓事件尤其是门静脉血栓因其对门静脉高压、疾病进展和整体预后的影响而受到越来越多的关注。这些观察结果凸显了晚期肝病复杂的止血紊乱特征。
肝硬化患者止血失衡的核心在于"再平衡止血"概念的提出。传统观念将肝硬化视为单纯的出血性疾病，但当前认识已转变为将其理解为一种脆弱且重新平衡的止血状态。在这一状态下，促凝和抗凝因子同步减少，形成一种微妙的平衡，可能因感染、脱水或手术等多种外部因素而向出血或血栓形成倾斜。研究人员开展此项研究的背景正在于：尽管对再平衡止血的认识已取得实质性进展，但在日常临床实践中识别具有出血或血栓风险的肝硬化患者仍具挑战性。常规凝血检测如凝血酶原时间和血小板计数往往不足以反映肝病患者体内促凝与抗凝力量之间的真实平衡，可能遗漏早期失代偿征象。因此，本研究旨在表征接受扩展凝血检测的肝硬化患者的凝血特征，并探讨凝血异常、上消化道出血与血栓事件之间的关系。
研究人员假设扩展凝血标志物和天然抗凝因子可能提供超越常规凝血检测的附加信息，有助于改善肝硬化患者止血风险评估。该研究为回顾性观察性研究，纳入2022年2月至2024年3月期间入住三级肝脏移植中心的成年肝硬化患者，最终纳入59例患者。研究结果显示，患者平均年龄53.41±10.29岁，62.7%为男性；酒精性肝病为主要病因（71.2%）；根据Child-Pugh分级，64.4%为C级，33.9%为B级，仅1例为A级；平均MELD-Na评分25.42±7.28；79.7%存在失代偿期肝硬化。
研究结果部分，研究人员从多个维度进行了分析。
在上消化道出血组与非出血组的比较中，D-二聚体水平在出血组显著更低（2317.18±1988.97 ng/mL vs. 4171.10±4370.32 ng/mL；p=0.041），而第八因子（FVIII）水平在出血组显著更高（36.49±26.25% vs. 21.40±15.47%；p=0.014）。其他凝血参数包括国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、II因子、V因子、X因子、抗凝血酶III、蛋白C和蛋白S在两组间均无显著差异。
在静脉曲张相关分析中，除INR在静脉曲张患者中显著更低（p=0.025）外，凝血参数、天然抗凝因子与静脉曲张或血栓存在之间的关联未观察到统计学显著差异。研究人员特别指出，静脉曲张组较低的INR不应被解读为出血风险降低，而应视为晚期肝病中常规凝血参数复杂且常具误导性的另一指征。
在血栓并发症方面，血栓发生率为20.3%，门静脉血栓发生率为16.9%，且门静脉血栓在出血组与非出血组之间无统计学差异（9.1% vs. 18.8%；p=0.670）。其他血栓事件在6.8%的患者中观察到。这一发现表明出血事件并不赋予对抗血栓事件的保护作用，强调了肝硬化中出血与凝血倾向之间复杂的相互作用。
研究还发现上消化道出血患者贫血发生率显著更高（100% vs. 54.2%；p=0.004），血小板减少症在两组间无显著差异（72.7% vs. 70.8%；p=0.608），肌酐升高比例在两组间亦无显著差异（45.5% vs. 33.3%；p=0.336）。
在讨论部分，研究人员深入分析了上述发现。研究支持的肝硬化作为脆弱且再平衡止血状态的概念，其中促凝和抗凝因子的同步减少形成一种脆弱平衡。关于上消化道出血组中较高的FVIII水平，研究人员指出其临床意义尚不确定，尤其考虑到有限的样本量和相对较少的出血事件数。这一方面与此前显示FVIII升高与血栓事件风险增加相关的研究形成对比，另一方面也提示门静脉高压与血清FVIII浓度升高相关。
研究人员重点强调了常规凝血参数的局限性。INR和APTT未能有效预测出血风险，这与质疑这些数值在肝硬化人群中可靠性的既往研究一致。因此，综合止血评估如血栓弹力图（TEG）或旋转式血栓弹力测定（ROTEM）受到越来越多的重视，这些方法能更准确地评估该人群的出血风险。但这些检查的缺点是成本高且无法在大多数医院开展。
关于门静脉血栓，本研究16.9%的发生率与现有文献中10%-20%的报道范围一致。研究人员指出，无论上消化道出血状态如何，门静脉血栓的发生提示需警惕监测血栓并发症，即使在出血发作的患者中也不能放松。
在抗凝治疗方面，研究人员综述了相关文献。传统上因担心出血风险而对肝硬化患者使用抗凝剂持谨慎态度，但近期研究表明其在特定情况下可安全使用，尤其在门静脉血栓患者中，且不会显著增加出血并发症的可能性。更有研究指出抗凝治疗在降低肝失代偿率和改善生存率方面发挥关键作用。低分子肝素（LMWHs）和维生素K拮抗剂（VKAs）已在该领域成功应用，新兴数据也提示直接口服抗凝药（DOACs）对稳定期肝硬化患者可能是可行选择，尽管仍需进一步研究确认其安全性和有效性概况。
研究人员坦承本研究存在若干局限性：回顾性设计、相对较小的样本量可能限制了分析的统计效能并影响结果的可推广性；仅纳入接受扩展凝血检测的患者可能引入选择偏倚；缺乏TEG或ROTEM等先进止血评估手段限制了对队列止血特征的全面表征能力。
研究结论部分指出，本研究支持肝硬化作为脆弱且再平衡止血状态的概念，其特征为出血和血栓风险并存。在本研究队列中，包括INR和APTT在内的常规凝血参数未能可靠预测出血或血栓事件，凸显了标准凝血检测在晚期肝病患者中的局限性。观察到的门静脉血栓患病率进一步强调了尽管存在出血并发症，肝硬化仍具有促血栓潜力。鉴于回顾性设计、相对较小的样本量以及缺乏TEG或ROTEM等先进粘弹性检测，这些发现应被谨慎解读并视为探索性结果。需要更大规模的前瞻性研究以进一步阐明凝血异常与临床结局之间的关系，并改善肝硬化患者的风险分层。该论文发表于《Life》期刊。
