光学相干断层扫描检测到的非责任冠状动脉段斑块破裂的长期预后影响

《Atherosclerosis》：Long-term prognostic impact of optical coherence tomography detected plaque rupture in nonculprit coronary segments

　　

弗拉维奥·朱塞佩·比奇雷|埃洛伊萨·阿尔布斯蒂尼|大崎幸男|弗兰科·法比奥基|乌戈·林布鲁诺|劳拉·加托|恩里科·罗马尼奥利|柿崎龙太|杰兰多·普雷蒂|毛里齐奥·图尔图罗|卢卡·迪维托|阿图罗·切萨罗|保罗·卡拉布罗|费尔南多·阿方索|亚历西奥·法尔科梅尼|保拉·安图纳|米哈伊尔·I·帕帕法克利斯|洛伦茨·雷伯|弗朗切斯科·普拉蒂

意大利罗马圣乔瓦尼·阿多洛拉塔医院心血管科学系

摘要

背景与目的

动脉粥样硬化斑块破裂被认为是急性冠状动脉综合征的主要机制。然而，在非责任冠状动脉部位发现的斑块破裂的预后意义仍不明确。

方法

在前瞻性CLIMA研究中，我们研究了通过光学相干断层扫描发现的非责任斑块破裂的长期临床结局。主要复合终点为5年随访期间的心脏死亡或目标节段心肌梗死。

结果

在1003名患者（平均年龄64.8岁，24.6%为女性）中，有7.3%的患者存在非责任斑块破裂。三支血管疾病、斑块总长度、薄帽纤维粥样斑块以及大的脂质弧与非责任斑块破裂存在独立关联。在单变量分析中，非责任斑块破裂与主要终点相关（风险比2.09，95%置信区间1.07-4.08，p=0.030），但在临床多变量分析和形态学多变量分析中则无显著关联（调整后风险比分别为1.70、1.63，对应p值分别为0.145、0.156）。无论是否存在非责任斑块破裂，患者的心脏死亡率和目标节段心肌梗死发生率均无显著差异（相应风险比分别为1.64、2.87，对应p值分别为0.252、0.057）。在Kaplan-Meier分析中，只有存在薄帽纤维粥样斑块时，非责任斑块破裂才与主要终点显著相关。在多种预测模型中，非责任斑块破裂并未提高任何薄帽纤维粥样斑块特征的预测准确性。

结论

在单变量分析中，非责任斑块破裂与心脏事件相关，但在多变量分析中则无此关联。识别非责任斑块破裂并未提升现有高风险形态学特征如薄帽纤维粥样斑块的预测价值；不过，仍需进一步的研究来明确其潜在的独立临床意义。

临床试验注册信息

网址：https://www.clinicaltrials.gov；唯一标识符：NCT02883088。

引言

先前的组织病理学研究已表明，发生在具有薄纤维帽的大纤维粥样斑块中的斑块破裂是急性冠状动脉粥样血栓事件的常见机制[1,2]。最近，通过冠状动脉内成像技术对导致急性冠状动脉事件的冠状动脉病变的特征进行研究，进一步证实了斑块破裂是急性粥样血栓性冠状动脉事件的主要机制[[3], [4], [5]]。这些发现促使人们开始在体内寻找那些在急性事件发生前更易快速进展和不稳定的冠状动脉粥样硬化病变。近年来，多项采用不同冠状动脉内成像技术——即光学相干断层扫描、血管内超声以及近红外光谱血管内超声——的研究都发现，非责任冠状动脉病变中存在薄帽纤维粥样斑块、大的粥样斑块负荷以及富含脂质的斑块，与患者及病变层面的未来心脏事件存在显著关联[[6], [7], [8]]。

随着冠状动脉内成像技术在研究和临床实践中的日益广泛应用，人们不仅能识别出那些更易进展的斑块，还能在那些并非导致急性心脏事件的病变中发现以往斑块破裂的迹象[4,9]。非责任冠状动脉部位存在旧有的斑块破裂现象，进一步证明了并非所有的急性斑块破裂都会引发明显的临床冠状动脉事件[10,11]。不过，尽管这类斑块破裂在临床上并无表现，但其未经处理的预后意义仍不明确，目前尚不清楚既往斑块破裂是否与严重心脏事件相关，或者是否能提升传统高风险斑块特征的预测价值。本研究的目的是在大型前瞻性CLIMA研究中，探讨非责任且未经处理的冠状动脉病变中斑块破裂迹象的预后价值。

章节摘录

研究人群与设计

在CLIMA研究（clinicaltrial.gov编号NCT02883088）中，1003名连续患者因临床指征需要进行冠状动脉造影检查，同时接受了左降支近端部位未经处理冠状动脉斑块的光学相干断层扫描评估。CLIMA研究1年随访的主要结果此前已有报道[12]。在最新的最长5年随访中，研究发现了基线时存在的高风险形态学特征（包括薄帽纤维粥样斑块以及其他特征）

结果

CLIMA研究共纳入1003名患者，这些患者在全球11家独立医疗机构接受了左降支近端未经处理冠状动脉病变的基线光学相干断层扫描检查。患者的平均年龄为66岁（范围56-74岁），其中756名（75.4%）为男性，247名（24.6%）为女性。在所有参与CLIMA研究的患者中，有73名（7.3%）存在非责任斑块破裂。在斑块破裂的检测方面，不同评估者之间的一致性非常好（κ值0.915，p<0.001）。如表1所示，患有

讨论

在这项大型前瞻性自然史研究中，我们发现：1）存在较长且高风险斑块时，非责任斑块破裂更为常见；2）在单变量分析中，非责任斑块破裂与心脏事件相关，但在调整了现有的临床和形态学预测因素后则无此关联；3）非责任斑块破裂并未提升薄帽纤维粥样斑块的预测价值。

据我们所知，这是首项具有前瞻性随访的大型研究

结论

在涵盖慢性及急性冠状动脉综合征的真实世界人群中，非责任斑块破裂与晚期动脉粥样硬化疾病的临床及解剖学特征相关。在最长5年的随访中，单变量分析显示非责任斑块破裂与心脏事件的风险增加相关，而针对临床或形态学特征的多变量分析则无此关联。任何类型的薄帽纤维粥样斑块仍然与严重心脏事件的发病相关

利益冲突声明

比奇雷博士在本研究之外，从雅培血管公司、Ultragenyx公司及赛诺菲公司获得了咨询费或讲课费。柿崎博士在研究之外，从Infraredx USA公司获得咨询费，从雅培医疗日本公司、波士顿科学日本公司、飞利浦日本公司以及Orbusneich Medical公司获得演讲费，还从这两家公司获得论文撰写费用，同时从OM Pharma公司获得参加会议及差旅的支持费用。雷伯博士在研究之外，获得了赛诺菲公司、Regeneron公司的资助

资金来源

本研究得到了意大利罗马抗心梗中心——非营利基金会的资助。

致谢

我们要感谢所有参与CLIMA研究的调查人员及贡献者。