《Clinical Neurophysiology Practice》：Neuromuscular ultrasound of the brachial plexus: know-how, know-when
神经肌肉超声（neuromuscular ultrasound）已成为评估臂丛神经病变不可或缺的诊断工具，补充了电诊断研究和磁共振成像（MRI）。尽管臂丛神经解剖结构复杂，但超声几乎可探及其整个节后行程，在床旁提供实时、高分辨率的形态学信息。研究人员已描述了创伤性神经病变、神经性胸廓出口综合征、神经痛性肌萎缩、免疫介导性多发性神经病和肿瘤性神经病变中特征性的超声表现。中等至高等确定性证据目前支持超声在这些疾病中作为诊断辅助工具的应用。将其整合到临床实践中需要对臂丛神经解剖学和声像解剖学、适当的扫描技术以及熟悉特定疾病的超声模式有透彻的了解。本综述为臂丛神经超声提供了一个实用框架，涵盖应用解剖学、系统扫描方法、超声参数及其解读、特定疾病的发现、扫描方案以及其当前适应证的循证总结。
**1. 引言**
神经肌肉超声（neuromuscular ultrasound）已成为评估周围神经和肌肉疾病（包括臂丛神经病变）时电诊断研究的重要补充工具（van Alfen et al., 2018; van Alfen and Mah, 2018; Symanski et al., 2022; Bourke et al., 2024; Le Corroller, 2024; Yip et al., 2024）。虽然电生理研究为臂丛神经病变的潜在病理、严重程度、慢性化和定位提供了不可或缺的信息，但影像学增加了全面评估所需的形态学维度。MRI（magnetic resonance imaging）仍是评估节前臂丛神经的金标准，但超出椎管的范围，超声具有独特的优势。超声是一种床旁、经济且动态的工具，可为成像节后臂丛神经提供高空间分辨率。主要类别的臂丛神经病变，包括创伤性损伤、免疫介导性多发性神经病、神经痛性肌萎缩和神经性胸廓出口综合征，均已报道了丛中特征性的结构发现（Arányi et al., 2015; Grimm et al., 2016; Goedee et al., 2017; Arányi et al., 2017; Chen et al., 2023; Feaster and Meiling, 2025）。本实用综述为臂丛神经超声提供了深入资源，涵盖应用解剖学、扫描技术、超声参数、特定疾病发现以及循证适应证的总结。
**2. 臂丛神经的应用解剖学**
臂丛神经是一个复杂的神经网络，沿着颈部向下延伸至腋窝，负责支配整个上肢。该丛由C5至T1颈神经根的腹侧支组成，偶有C4和T1神经根的参与，分别被称为前置型和后置型臂丛。C5和C6神经根汇合形成上干，C7神经根形成中干，C8、T1神经根汇合形成下干或下干。每个干再分为前股和后股。上干和中干的前股形成外侧束，下干的前股成为内侧束，三个干的后股汇合形成后束。仔细看来，该丛的解剖结构远非简单的形成描述所能概括，因为该丛与许多其他解剖结构（包括肌肉、血管和骨骼）的关系，以及可能遇到的广泛解剖变异。对神经丛相对于周围结构行程的透彻了解是进行神经丛超声扫描的必要先决条件。
该丛可分为三部分：锁骨上部分，包括神经根、干和股；锁骨部分，走行于锁骨深面；锁骨下部分，包括束；以及腋部，代表其终末分支。
神经根在颈后三角的近端部分（即椎间孔外水平）从颈椎发出，位于相应横突的前结节和后结节之间。C5、C6和C7神经根位于其相应的横突处。然而，C8神经根位于C7横突下方，T1神经根起源于第一肋骨下（T1肋椎关节下方）。神经根随后走行于斜角肌间隙，形成走行于前斜角肌前方和中斜角肌后方的干，深至胸锁乳突肌，位于颈动脉鞘外侧。值得注意的是，膈神经（phrenic nerve）走行于前斜角肌的前表面，而肩胛背神经（dorsal scapular nerve）和胸长神经（long thoracic nerve）穿过中斜角肌。
更远侧，在锁骨上窝水平，每个干分为前股和后股，这些股沿锁骨下动脉外侧下降至第一肋骨上。在同一水平，肩胛舌骨肌下腹浅层越过该丛，肩胛上神经（suprascapular nerve）和胸长神经（long thoracic nerve）在其深面走行。
紧邻锁骨远侧，这些股形成束，并走行于锁骨下动脉外侧，深至胸大肌和锁骨下肌。随后，在胸肌后沟深至胸大肌和胸小肌处，这些束开始分离并围绕腋动脉（axillary artery）排列。
接下来，该丛远端走行至腋窝，在此发出其主要的终末分支，这些分支相对于腋动脉具有相对固定的方位。外侧束发出正中神经（median nerve）的外侧根和肌皮神经（musculocutaneous nerve），内侧束发出正中神经（median nerve）的内侧根、尺神经（ulnar nerve）、臂内侧皮神经（medial cutaneous nerve of the arm）和前臂内侧皮神经（medial cutaneous nerve of the forearm），而后束发出腋神经（axillary nerve）和桡神经（radial nerve）。
关于神经束拓扑学，神经组织与非神经组织的比率以及神经束的数量在不同水平有所不同（Moayeri et al., 2008; Orebaugh and William, 2009）。例如，神经根缺乏周围神经中发现的那种厚的高回声结缔组织鞘（Bonnel, 1984），而神经束拥有最大数量的神经束（Johnson et al., 2010）。这种排列反映了该丛在不同水平的声像图表现。
**3. 臂丛神经扫描**
**3.1. 机器设置与图像优化**
通常，使用高频（> 12 MHz）线阵超声探头，足印区为4-5 cm，用于扫描成人的臂丛神经，但频率的选择取决于扫描平面、扫描水平以及目标结构的深度。扫描肌肉发达或颈部粗大的患者时可能需要较低的频率，而超高频探头（如果有）可以更好地显示小神经，如膈神经（phrenic nerve）、胸长神经（long thoracic nerve）和肩胛背神经（dorsal scapular nerve）。在新生儿和儿童中，足印区较小的曲棍球棒探头可能更合适，尤其是在沿脊柱纵向扫描时。
目前，许多超声系统缺乏专用的神经预设，因此常使用肌肉骨骼预设。由于肌肉骨骼设置倾向于“粘合”软组织层并使用复合成像技术，建议关闭或调低其中一些图像优化功能，并降低动态范围（即“选择更少的灰度级”），以实现神经可视化所需的最大空间分辨率。
为进一步优化图像，需要调整基本的机器旋钮，包括深度、焦点、增益和时间增益补偿（time gain compensation）。最佳深度应将神经丛置于屏幕中央，对于中等身材的成人通常设置在1至4 cm之间，对于高大强壮的人，为了显示深部斜角肌间的C8和T1结构，可增至6 cm。将单个焦点设置在神经丛水平可优化侧向分辨率。增益最好设置为神经丛与周围结构之间有清晰的对比度。某些机器上的“自动增益”旋钮可能有帮助，但在不同扫描水平可能需要手动调整。时间增益补偿旋钮通常保持在中间位置（亮度中档），或向左或向右移动以放大特定层中的超声波或消除噪声。当从一个水平扫描到另一个水平时，通常需要重新调整频率、深度、焦点位置和增益。
彩色多普勒（Color Doppler）对于识别血管标志以及区分小的神经周围血管与神经丛束至关重要。使用多普勒时，应尽量减少探头压力。多普勒取样框应置于屏幕顶部，然后调整其大小以包含感兴趣的结构。要设置多普勒灵敏度，可增加彩色增益直到出现随机噪声，然后降低增益直到噪声消失。建议使用低脉冲重复频率（pulse repetition frequency, PRF）、低壁滤波、高频率和小彩色取样框以实现最大灵敏度。
**3.2. 扫描原则**
周围神经扫描的一般规则适用于臂丛神经扫描。使用足量的耦合剂以确保探头与皮肤之间的良好接触，并避免用力按压探头，尤其是在锁骨上窝扫描神经丛时。施加最小的探头压力并保持探头垂直于神经丛（而不是垂直于皮肤）可确保准确测量横截面积。神经丛应在短轴和长轴切面上进行扫描，但锁骨会阻碍在锁骨上窝获取完整的的长轴切面。当短轴扫描时，探头方向标记可以定向，使得患者的右侧或内侧结构始终显示在图像的左侧。当纵向切面扫描时，标记通常指向患者头部近端。
**3.3. 声窗**
臂丛神经可通过三个声窗探及：锁骨上窗、锁骨下窗和腋窗。通过锁骨上窗，可以在从近端到远端的三个连续平面上可视化颈神经根、干和股：分别是椎间孔外水平、斜角肌间隙和锁骨上窝。锁骨下窗包括紧邻锁骨远侧的肋锁水平，以及胸肌后水平，在此处神经丛走行于胸大肌和胸小肌深面。腋窗是可以在腋窝处根据腋动脉显示神经丛主要终末分支的地方。
**3.4. 患者体位**
虽然仰卧位且患者头部旋转并稍微伸展是标准体位（Baute et al., 2018），但对于颈部旋转受限和肩部抬高的患者可能不是最佳选择，并且可能对所有超声医师都不舒适。另一种方法是让患者坐在椅子上，面对超声屏幕进行扫描。检查者通常位于患者的一侧并稍靠后，站立或坐在凳子上，这样他们也面对屏幕，并用空闲的手操作机器。这种设置让重力将肩部下拉，从而最大化可视化效果，无需颈部旋转，并且让患者有机会看到屏幕上的内容。
**3.5. 如何在超声图像中识别神经丛？**
在超声图像中识别臂丛神经取决于对其回声特性和解剖标志的了解。任何组织的回声特性取决于该组织与超声波相互作用的方式。神经丛内的神经束在超声上表现为低回声，因为它们允许吸收超声波，而神经束膜（perineurium）和神经外膜（epineurium）表现为高回声，因为它们反射超声波。神经丛的声像图表现因水平而异，取决于神经束排列和神经与非神经组织的比率。解剖标志也因水平而异。在锁骨上、肋锁、锁骨下和腋水平，血管（锁骨下动脉或腋动脉）被用作标志。在斜角肌间隙水平，前斜角肌和中斜角肌是标志，而椎骨横突结节的大小和形状被用作识别颈神经根水平的标志。最后，通过观察动脉搏动、静脉可压缩性和多普勒信号，可以很容易地将神经成分与小的神经周围血管区分开来。
**3.6. 系统扫描方案**
诊断性臂丛神经扫描对超声医师来说可能令人望而生畏，因为其解剖结构复杂、解剖变异常见而非例外、神经丛行程较长以及神经丛走行不断变化，需要不断调整探头位置和角度。出于所有这些原因，让超声医师依靠一个固定的路线图是有意义的。
**3.6.1. 锁骨上窗**
对于基本的斜角肌间和锁骨上扫描方案，研究人员推荐以下方法。患者坐在超声屏幕前，首先将探头横向放置在屏幕中央的气管上方。将探头向头侧和尾侧滑动以找到甲状腺和峡部。甲状腺表现为均匀、光滑、相对高回声的腺体组织，由两个叶组成，峡部是连接左右叶的腺体组织桥。甲状腺峡部通常对应于C6-C7水平（Badshah et al., 2017）。在甲状腺外侧，可以看到颈总动脉、颈内静脉包绕在颈动脉鞘内，迷走神经楔入两者后方。从这个横向位置开始，将探头向外旋转绕过颈部，同时在峡部水平保持水平。这将使斜角肌区域进入视野。继续向外侧移动，直到颈总动脉位于图像的边缘。此时，将探头缓慢向头侧倾斜30°-45°角，使C5-C6-C7结构在斜角肌间隙（即前斜角肌和中斜角肌之间的筋膜平面）中进入视野。此水平的神经根或干表现为低回声、单束状结构，彼此堆叠，并按拓扑学可预测的方式排列，即C5结构在最上方，C6结构在其下方，C7、C8和T1结构在C6结构深面。此视图为神经丛扫描路线图提供了基础。下一步是首先显示锁骨上干/股，方法是将探头向肩峰方向移动，同时逐渐将其倾斜到更直立的位置，通常达到60°-80°角，类似于“慢速挖冰淇淋球”动作，最终显示整个臂丛神经位于第一肋骨上锁骨下动脉外侧的视图。中斜角肌可见于神经丛后方，而前斜角肌可见于锁骨下动脉前方，将其与锁骨下静脉分开。如果在从神经根水平到锁骨上窝的过程中神经丛的可见性丢失，可以直接将探头置于颈根部，首先识别锁骨下动脉，然后在动脉的外下方或外侧寻找代表神经丛的多个圆形或卵圆形低回声结构。在这里，神经成分聚集在一起形成簇，看起来像一串葡萄。这个深部斜角肌间水平代表神经丛的股，神经成分按解剖学排列。最表浅的成分代表上干/C5,6神经根，其稍深处的成分代表中干/C7神经根，楔入肋骨和动脉之间角落的最深成分代表下干/C8, T1神经根。表浅成分通常表现为三个横向排列的神经束，分别代表前股、后股和肩胛上神经（suprascapular nerve）。如果来回追踪表浅成分，可以看到肩胛上神经是最外侧的神经束，从上方神经成分分出，走行于肩胛舌骨肌下方，前往冈上窝。
从锁骨上视图出发，下一步是追踪各个神经成分回到它们各自的神经根水平。为此，在横向视图中将感兴趣的结构置于超声屏幕中央，调整探头角度直到该结构看起来尽可能明亮，表明是90°垂直扫描角，同时将探头向头侧滑动。这种连续追踪技术的关键是对每组神经成分进行视觉追踪。从“一串葡萄”的顶部成分开始；可以看到它们从簇中分离，在斜角肌间水平表现为一个明显的上干。进一步向近端追踪，C6神经根将出现，然后更向头侧是C5神经根。类似地，追踪“一串葡萄”的中间成分最终在斜角肌间水平识别出中干，然后在更近侧，C7神经根（通常分为两个不同的束）将出现。追踪“一串葡萄”的最深成分可能使下干可视化，然后在进一步向近端追踪时可观察到C8神经根，有时还有T1结构。C8结构从斜角肌间区域深处在胸膜顶上方出现；T1通常在锁骨上区域绕到第一肋骨后方的过程中仅能短暂显示。
C7、C6和C5神经根的识别可以通过查看横突的前结节和后结节的大小和形状来验证。结节表现为小的、高回声的曲线，后方伴有声影。值得注意的是，骨骼的最佳扫描角度通常与可视化神经根所需的角度不同。C7的横突缺乏前结节，但有一个突出的后结节，类似于躺椅的靠背。在此处，通常在C7神经根前方可见的椎动脉，可用作额外的标志。C6的横突的特征是有一个突出的前结节，称为“颈动脉结节”，和一个较小的后结节，形成类似“竖起拇指”的外观。C5神经根通常比C6神经根小，其横突有大小相等的前后结节，形成类似“臼齿”的外观。
为了获取颈神经根的长轴切面，将探头对准其中一个神经根，并从短轴切面旋转90°。另一种方法是先在纵向切面上捕获椎动脉，可以看到其在规则间隔处被前结节的声影中断（Bianchi and Martinoli, 2007）。将探头稍微向后滑动会将动脉移出视野，神经根则表现为从椎间孔发出的低回声管状结构。
在沿锁骨上窗扫描神经丛时，可能会遇到几种解剖变异，包括穿过神经丛的血管结构、中斜角肌异常的内侧附着于第一肋骨、位于神经丛和锁骨下动脉之间的被称为小斜角肌的副小肌、颈肋以及第一肋骨抬高。
**3.6.2. 锁骨下窗**
在肩关节外展和外旋的情况下，将探头以“外侧-矢状”方向置于喙突内侧，使得探头垂直于神经丛走行，而非垂直于胸部。在此水平，由于神经丛结构位置较深，通常需要增加深度并降低频率，神经丛结构可能在锁骨下动脉周围约5-6 cm处。
腋动脉和腋静脉，以及胸大肌和胸小肌被用作标志。首先在胸大肌和胸小肌深面识别腋血管。接着，可以观察动脉周围的束。外侧束最容易识别，位于动脉外上方；内侧束位于动脉内侧或楔入动脉与腋静脉之间；后束位于动脉后方，相当于6点钟方向。束可能呈现典型的蜂窝状外观，也可能表现为低回声单束状。
另一种方法是通过将探头放置在紧邻锁骨远侧寻找腋动脉，从肋锁水平追踪束，腋动脉位于胸大肌和锁骨下肌深面。然后，可以将神经丛视为动脉外侧的神经结构簇，类似于其在锁骨上窝的外观。
在此水平，神经成分的拓扑学排列与锁骨上水平不同。该簇中最表浅和内侧的束代表外侧束，下内侧的束代表内侧束（直接位于外侧束后方），而最外侧的束代表后束（Sala-Blanch等，2016）。如果沿肋锁水平的神经束簇向远端追踪，会看到这些束彼此分离，并围绕腋动脉排列，如上所述。
**3.6.3. 腋窗**
患者仰卧位，肩关节外展90°，将探头横向置于腋窝以识别腋动脉。然后可以看到神经丛的终末分支围绕动脉排列。在此平面，所有分支均为多束状，呈卵圆形或圆形，带有高回声的神经外膜。正中神经常位于外侧/外上方，尺神经位于内侧，桡神经位于动脉后方，而肌皮神经位于腋动脉和正中神经外侧，在肱二头肌和喙肱肌之间的筋膜平面内，尽管存在相当大的变异（Retzal et al., 2001; Christophe et al., 2009）。沿着手臂向远端追踪神经可以确认它们各自的身份。
通常很难将神经丛作为连续结构从锁骨下水平追踪到腋水平或反之，因为它在尾侧锁骨下区域位置较深。然而，对于儿童和瘦弱的成年人这是可能的。
**4. 臂丛神经超声参数**
对神经丛的超声评估包括评估其大小、回声结构和血管分布。
**4.1. 大小**
臂丛神经的神经大小测量对于该技术对病理学具有最大敏感性是必要的。国际共识是使用横截面积（cross-sectional area, CSA）进行此目的（Tawfik et al., 2023）。与周围神经类似，神经丛的横截面积最好使用超声机器的描迹功能来测量，通过沿着神经成分描迹，但不包括高回声的外缘。在锁骨上窝和肋锁水平，通过描迹整个簇来测量横截面积，而神经根、干和束的横截面积则作为单独的神经成分进行测量。神经根和干的直径使用距离功能测量，从高回声边缘的内部开始标记。
存在两种不同类型的神经参考值（Goedee and van Alfen, 2023）；人群特异性和疾病特异性截断值。人群截断值普遍适用于来自该人群背景的任何患者，并且是病理学的非特异性指标。相比之下，疾病特异性截断值，例如使用受试者工作特征曲线从腕管综合征或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, CIDP）患者中创建的截断值，被特别选择以反映已知的敏感性和特异性，并且应仅在相同的临床背景下使用。表1总结了从多项研究中提取的不同解剖水平的横截面积参考值。然而，通常建议每个肌电图（EMG）实验室或国家建立自己的参考值。
由于神经丛在从神经根孔向肢体走行过程中不断分支和汇合，正如Kerr在1918年的里程碑式工作（Tritsch et al., 2024）所知的，评估病理学的一种实用方法是测量椎间孔外神经根的横截面积并应用两个简单规则：1）斜角肌间或锁骨上结构的横截面积不应超过其起源神经根的横截面积；2）当与更近端节段相比时，任何神经成分不应有超过其大小50%（或比率超过1.5）的局灶性或节段性增大。
大多数疾病，例如炎症性或遗传性神经病、肿瘤和创伤，会导致局灶性、多灶性或弥漫性神经增粗。重要的是要认识到神经增粗是非特异性的，并且非常不同的疾病可能导致类似的超声大小异常，就像低运动神经和感觉神经传导波幅是轴索丢失的非特异性指标一样。这意味着所有神经超声发现都应在该特定患者的临床背景下进行解释。
有一种特定类型的神经病理学导致全身神经变小，即感觉神经元病（sensory neuronopathy）（Pelosi and van Alfen, 2023），也可以在臂丛神经区域检测到。如从神经组织学中可以推论出的那样，轴索构成超声屏幕上可见神经的约40-60%，结缔组织成分构成神经体积的其余部分。由于任何神经中90%以上的轴索都是传入性的（Gesslbauer et al., 2017），在背根神经节病中丢失这些细胞意味着神经的横截面积将减少约45%。
**4.2. 回声结构**
通常评估内部回声结构以及外层结缔组织层的回声结构和厚度。大多数神经丛病理学导致神经束和轴索水肿，反映为神经成分的低回声。通常，神经根/干表现为低回声的单束状结构；因此，在这些水平上的病理性低回声应谨慎解读，不应单独用作异常标准。神经成分的高回声可见于神经内纤维化的情况，例如在放射性神经丛病中。神经束增粗是免疫介导性多发性神经病的特征，而神经外膜厚度增加提示慢性化。
**4.3. 血管分布**
臂丛神经高度血管化，从锁骨下动脉和腋动脉接收血液供应。神经（包括神经丛）通常被一个沿神经外膜和神经束膜纵向走行的神经周围动脉网络以及向内延伸至神经束之间的神经内细小穿透支所包围（Valle and Zamorani, 2007; Gilcrease-Garciaw et al., 2020）。通常，臂丛神经成分不显示神经内多普勒信号。在肿瘤、神经内血管畸形和活动性免疫介导性神经病中可能可见血流增加（Graif et al., 2004; Carandang et al., 2017）。
**5. 特定疾病的发现和扫描方案**
**5.1. 创伤性臂丛神经病**
臂丛神经的创伤性损伤可能是毁灭性的事件，导致长期的躯体残疾。干预的类型和时机可决定预后。因此，需要对神经丛的功能和结构完整性进行彻底评估，以决定损伤的最佳处理。神经传导和肌电图（electromyography, EMG）研究有助于区分节前和节后病变，确定损伤的潜在病理、严重程度和慢性化。然而，电诊断在损伤后的前两周（Wallerian变性发生前）无信息价值，有时无法定位病变水平，并且即使在部分轴索损伤的情况下也无法揭示可能干扰进一步神经再支配的结构异常。超声是一种有吸引力的床旁工具，可在损伤后的任何时间点评估神经丛的结构完整性，甚至可以识别被肌电图遗漏的隐匿性损伤（Meiling et al., 2026）。
超声发现的范围根据损伤的类型和严重程度而变化。Sunderland I级或II级（神经失用症/轻度轴索断伤）损伤导致神经成分的外观和大小正常或轻度神经肿胀，神经束回声结构保留。Sunderland III级表现为神经肿胀伴回声结构改变，通常在急性期为低回声。连续性神经瘤表示Sunderland IV级，表现为卵圆形或梭形、低回声、肿瘤样病变，在长轴切面上与神经丛连续，神经束结构紊乱（Gruber et al., 2007）。相反，神经成分断裂、完全横断和神经根撕脱表示高级别损伤，即Sunderland V级（Wijntjes et al., 2020; Goyal et al., 2021）。无神经外膜撕脱的断裂表现为“空神经床”，内部无神经束。在完全性神经根损伤中，可见神经丛成分的突然肿胀末端，伴或不伴神经间隙。在亚急性或慢性阶段，横断末端也可能形成残端神经瘤（Gu et al., 2022）。神经外膜的部分破坏提示不完全横断；这仍然需要手术修复。节前神经根丝撕脱不能通过超声直接可视化，但可能在斜角肌间水平看到假性脊膜膨出。如果临床上怀疑这种类型的损伤，例如在伴有颈椎损伤和单节段或多节段完全瘫痪和麻木的患者中，应将MRI或CT脊髓造影添加到评估中以评估椎管内根丝。假性脊膜膨出表现为显示脑脊液积聚且内部缺乏神经结构的肿块（Gu et al., 2022）。包绕或覆盖神经丛成分的瘢痕组织表现为不规则的低回声组织。
在新生儿或产科臂丛神经损伤中，部分损伤时，干或神经根可能肿胀，伴或不伴回声结构扭曲（Tawfik et al., 2020），但通常形成连续性神经瘤，且常累及上干（Somashekar et al., 2016）。值得注意的是，超声对上干和中干神经瘤的检测灵敏度（84%）高于对下干神经瘤的检测灵敏度（68%）（Somashekar et al., 2016）。值得一提的是，儿童的横突结节是软骨性的，因此呈低回声而非高回声（Somashekar et al., 2016）。此外，新生儿颈部存在一层额外组织，位于胸锁乳突肌深面，即棕色脂肪（Pillen et al., 2015），在解读区域解剖时需要考虑。
创伤性臂丛神经病变的扫描方案与创伤性神经损伤的通用扫描方案（Tawfik et al., 2023）非常相似，但在创伤性神经病变中，一些方案步骤可能具有挑战性，例如获取纵向切面以及清晰显示神经丛的锁骨下部分和C8、T1神经根。
除非扫描伤口区域，否则无需使用严格的无菌方法。最好在远离预期损伤部位的水平开始短轴切面扫描，然后向损伤水平移动以捕获病理。第一步是评估神经成分的连续性。最好通过来回追踪神经丛并观察神经成分是否突然失去可见性来实现，这可能提示断裂或完全性神经丛横断。应注意，神经成分的可见性丧失可能是由于瘢痕组织的掩蔽效应。因此，必须将探头旋转90度以在可能的情况下在纵切面上确认不连续性。如果确认横断并观察到神经间隙，则确定近端和远端神经残端的水平，并在纵切面上测量神经间隙的长度。还应检查近端和远端残端是否存在残端神经瘤。值得注意的是，横断后残端通常不再纵向对齐，而是可能相互横向轻微移位。在短轴切面上测量神经瘤的大小，在长轴切面上测量其长度，对于手术计划非常重要。
如果发现神经丛连续，下一步是检查神经外膜是否部分破坏，这可能提示不完全横断；连续性神经瘤；或神经成分被瘢痕/纤维组织包绕。用探头在病理部位对神经丛轻轻施加轻微压力（即“声触诊”）可能引发感觉症状，并有助于检测临床相关的病理。为手术前计划，强烈建议提供外部或内部解剖标志来描述异常超声发现的水平。扫描周围结构也很重要，以筛查周围组织的任何相关异常，例如包括玻璃碎片或金属碎片在内的异物。最后，评估由神经丛不同部分支配的不同肌肉的回声结构，如果尚未进行针极肌电图或未能提供有用信息，可间接帮助定位病变。
**5.2. 神经性胸廓出口综合征**
胸廓出口综合征是一组疾病，均由神经和/或血管在穿过胸廓出口间隙（涵盖颈部的斜角肌三角、锁骨上区域以及胸壁的胸肌下锁骨下区域）时受压引起（Attaar and Pascarella, 2025）。胸廓出口综合征最常见的形式与感觉异常、麻木和无力的神经系统症状相关，因此被称为神经性胸廓出口综合征（neurogenic thoracic outlet syndrome, nTOS）。神经性胸廓出口综合征的诊断依赖于临床检查，包括特殊激发试验、电诊断研究和影像学。神经传导和肌电图可以通过记录正中神经运动受累、尺神经感觉受累以及异常的前臂内侧皮神经感觉研究的特征性模式来确认诊断，确定严重程度、慢性化和潜在病理生理学，可以区分胸廓出口综合征及其类似疾病（如C8、T1神经根病），并且可以排除周围局部卡压和双重卡压病变。然而，经典的肌电图模式，曾被认为是真性神经性胸廓出口综合征的特异性表现，可能仅能检测约半数此类患者（Mul et al., 2022）。因此，需要其他诊断测试。尽管MRI被广泛使用，但超声可以提供有价值的信息，并且已被欧洲神经外科学会联合会周围神经外科分会和国际神经性胸廓出口综合征手外科工作组列为神经性胸廓出口综合征的有用诊断工具之一（Dangler et al., 2022; Chim and Hagan, 2024）。超声可以定位压迫水平并检测易导致神经性胸廓出口综合征的解剖变异。
最常见遇到的肌肉变异是中斜角肌异常的内侧附着，其中中斜角肌向内侧突出到第一肋骨上，抬高神经丛和锁骨下动脉（Makhoul and Machleder, 1992; Martinez-Sanz et al., 2025），并可导致神经成分偏离其走行并被卡压。与此变异相关的标志性超声征象被称为“楔形镰刀征”（wedge sickle sign）（Arányi et al., 2016），其中楔形是突出的肌肉和/或纤维带，镰刀是神经成分围绕其扭结或弯曲的外观。用探头在压迹水平对下干施加压力可能沿手臂引出神经病理性症状，称为“超声Tinel征”（ultrasound Tinel's sign）（Arányi et al., 2016）。小斜角肌（scalenus minimus）是一种副肌，偶尔可在锁骨上窝处遇到，介于神经丛和锁骨下动脉之间。
超声还可能显示骨骼解剖变异，包括颈肋和第一肋骨抬高，可导致下干受压（Chen et al., 2023; Dollinger et al., 2022）。颈肋在超声上显示为C7横突的后部延长，或在斜角肌间隙水平显示为带有后方声影的骨性弯曲结构，侵入中斜角肌，或与锁骨上窝的第一肋骨形成关节，位于神经丛的后内侧或甚至将其推起并缩小神经丛可用的空间。第一肋骨的内侧端也可能压迹并压迫下干/C8、T1神经根，这被称为“骨性楔形镰刀征”（bony wedge sickle sign）。
应注意，所描述的解剖变异可能是神经性胸廓出口综合征的风险因素，但它们本身不应被解释为病理性，因为它们也可能出现在没有任何症状的健康个体中。因此，与临床和电诊断结果的相关性对于避免过度诊断至关重要。
神经性胸廓出口综合征的超声发现谱还包括，与健侧相比，患侧臂丛神经束（在肋锁或胸肌后水平）的横截面积增加；以及胸小肌肥大，或在肩关节进行性外展时出现后方压迹，导致胸肌后间隙变窄（Ahmed et al., 2022）。
要扫描真性神经性胸廓出口综合征，从第3.6节概述的基本方案开始，方法是识别斜角肌间隙结构斜线，并扫描到颈部向肩部区域过渡处，所有结构在此处排列成行，可以看到C8结构出现在胸膜顶上方。建议使用彩色多普勒以区分此C8结构与在该区域也可见的椎动脉。接下来，主要步骤是追踪C8结构在其行程中进入锁骨上区域。缓慢扫描，持续来回移动，并仔细观察神经成分在某个点是否需要从其斜角肌间隙行程中向内侧偏离其直线路径进入锁骨上视野。没有神经肿胀也可能看到偏离，以及作为偶然发现在无症状人群中也可能出现，因此此发现需要与上述临床症状相关联。通常存在C7横突的后部延长（即颈肋），这已经在冠状位MRI图像上可见，作为寻找楔形镰刀征的线索。
**5.3. 神经痛性肌萎缩**
神经痛性肌萎缩（neuralgic amyotrophy），也称为Parsonage-Turner综合征，是一种急性起病的炎性多灶性周围神经病，最常影响上肢（Gabet et al., 2025）。以前称为“臂丛神经炎”，现在已清楚，受影响的神经节段通常不局限于臂丛神经本身，而是影响主要的近端终末分支（Sneag et al., 2018），包括斜角肌区域的胸长神经和肩胛上神经。
神经痛性肌萎缩有一些独特的影像学特征，也可在症状出现后最早12小时在超声上看到（Ripellino et al., 2022）。这种诊断影像学具有显著改善患者护理的潜力，因为几乎所有急性发病的神经痛性肌萎缩患者最初都得到错误诊断（Campbell et al., 2025）。典型的超声发现包括神经肿胀，与对侧相比比率>1.55对神经痛性肌萎缩具有95%的敏感性和87%的特异性（Yu et al., 2023），具有诊断意义的“沙漏样”神经缩窄（如果4-6个月内无自发恢复可能需要手术干预）（Gstoettner et al., 2020; Krishnan et al., 2021），以及神经内神经束旋转>180度，称为神经扭转或神经束缠绕，迄今为止未在任何其他神经疾病中发现。
基于专家共识的扫描方案应侧重于有症状的神经（Cignetti et al., 2023）。要用超声捕捉神经束旋转和沙漏样缩窄，建议使用非常慢的扫描速度，仔细视觉追踪不同的神经束、它们的大小以及彼此之间的相对位置。神经束旋转会导致在扫描跨越一个神经节段时，神经束看起来沿顺时针或逆时针方向相互翻滚。由于沿着神经走行出现一些神经束重新定向是正常的（Sunderland, 1990），只有涉及>180度的旋转才应考虑为潜在异常。沙漏样缩窄最好在长轴切面上捕获，但在横切面上观察到神经束肿胀，随后神经束在神经内突然变窄甚至消失，仅几毫米后再次出现时，可以怀疑。在纵切面上，缩窄表现为神经直径的突然减小，可以是不完全的，神经连续性保留，或者是完全的，伴有神经束连续性中断和束间高回声的裂隙线。
**5.4. 免疫介导性多发性神经病中的臂丛神经发现**
免疫介导性神经病是一组疾病，其中周围神经因异常的自身免疫反应而受损。最重要的疾病包括格林-巴利综合征（Guillain-Barré syndrome, GBS）、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, CIDP）和多灶性运动神经病（multifocal motor neuropathy, MMN）（Willison et al., 2016）。免疫介导性多发性神经病的诊断依赖于临床病史和检查、电诊断研究以及实验室检查或脑脊液分析。在典型类型中，电诊断标准要求明确的脱髓鞘征象，包括局灶性或多灶性传导阻滞（conduction block, CB）。然而，传导阻滞可能出现在非常近端的节段，因此在神经传导研究中可能不明显。在这种情况下，使用超声或MRI进行影像学检查有助于达到诊断。
在慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）中，最一致的特征是臂丛神经干和神经根（尤其是C5-C7神经根）的增粗，这是节段性脱髓鞘和髓鞘再生伴或不伴洋葱球形成的结果（Vallat and Mathis, 2024）。增粗通常是双侧对称的，但有时不对称（Pitarokoili et al., 2013），伴有低回声和增粗的神经束，反映了水肿和炎症。在更严重或慢性的疾病中，正常的神经束模式可能变得模糊或消失（Oudeman et al., 2020）。
在格林-巴利综合征（GBS）中，超声模式与慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）相似，但在疾病早期可以看到模糊的神经束边界。超声变化发展迅速，并可能随恢复而消退（Kerasnoudis et al., 2013）。
在多灶性运动神经病（MMN）中，模式也与慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）模式非常相似，但神经成分的增粗通常是局灶性和斑片状或多灶性的，不如CIDP中明显（Kerasnoudis et al., 2014），并且通常与临床无力和传导阻滞部位相关（Breiner et al., 2019; Oudeman et al., 2020）。神经束结构比CIDP中保存得更好（Niu et al., 2025）。神经增粗可能的潜在病理改变包括神经纤维变性伴大有髓纤维显著减少、髓鞘再生区域、再生轴索簇，但通常不像CIDP中那样明显有洋葱球形成（Van Asseldonk et al., 2005; Claytor et al., 2025）。
彩色多普勒（Color Doppler）可能显示增粗神经丛内的血流增加，尤其是在活动期或早期，在CIDP和GBS中比在MMN中更常见（Carandang et al., 2017）。
在免疫介导性多发性神经病中可以遵循两种扫描方法。一个经过验证的简短方案（Herraets et al., 2020）涉及测量前臂和上臂处正中神经以及C5神经根的横截面积（CSA）。在临床怀疑CIDP的患者中，前臂处正中神经横截面积>10 mm
2，和/或上臂处正中神经横截面积>13 mm
2，和/或C5神经根横截面积>8 mm
2的单侧或双侧增大，以85%的敏感性和73%的特异性支持该诊断（Herraets et al., 2020）。
第二种方法是基于共识的扩展扫描方案（Tawfik et al., 2023），涉及扫描臂丛神经和肢体中至少两条神经的全程，重点关注临床受累最严重的神经。接着，在预定的水平测量神经丛和周围神经的横截面积，以确定神经增粗的模式（弥漫性、局灶性或多灶性，并分析神经回声结构和血管分布）。
**5.5. 肿瘤性臂丛神经病**
肿瘤性臂丛神经病包括原发性神经源性肿瘤、其他恶性肿瘤的转移性扩散、邻近肿瘤的侵犯以及放射性神经丛病。
原发性臂丛神经肿瘤罕见，占所有累及周围神经肿瘤的不到5%（Huang et al., 2004），并且大多数为良性，通常是神经鞘瘤（schwannoma）或神经纤维瘤（neurofibroma）（Das et al., 2007）。恶性周围神经鞘肿瘤（malignant peripheral nerve sheath tumors, MPNST）少得多，但由于其侵袭性而具有重要的临床意义（Jia et al., 2016）。
超声成像已被证明是评估臂丛神经肿瘤的一种有价值的非侵入性诊断工具。对此类肿块的早期准确诊断对于适当管理和最佳患者预后至关重要。传统的影像学方式如磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）已长期用于此情况；然而，超声具有独特的优势，包括实时评估、以比常规MRI高10倍的分辨率提供浅表结构的详细图像，以及直接指导诊断和治疗性干预的能力。
在超声下，臂丛神经肿瘤被视为沿臂丛神经成分解剖路径的肿块，通常位于锁骨上或锁骨下区域。它们通常表现为边界清晰、梭形、圆形或卵圆形的肿块（Graif et al., 2004）。良性肿瘤往往具有光滑、边界清晰的边缘，而恶性病变通常显示不规则的边界，不尊重正常组织边界（Graif et al., 2004）。大多数臂丛神经肿瘤呈低回声或显示不均匀的回声结构。神经纤维瘤中可能看到“靶征”（target sign），即中心高回声伴周围低回声。神经鞘瘤通常可见与神经束连续，在长轴切面上常可见神经进出病变，病变在神经外膜鞘内偏心生长，并推移其他神经束。相反，神经纤维瘤通常累及并扩张多个神经束或整个神经，神经纤维穿过肿瘤（即中心性受累）。彩色多普勒成像可显示神经内血管分布。良性病变倾向于有少量或周边血流，而恶性肿瘤可能表现增加、杂乱无章的血管分布。值得注意的是，超声可以帮助区分实性和囊性成分，并可能识别更具侵袭性肿瘤的相关水肿或对周围组织的侵犯。然而，应注意，没有单一的超声特征可以诊断恶性周围神经鞘肿瘤（MPNST），明确诊断需要活检和组织病理学检查。通常也建议进行MRI以进一步明确解剖肿瘤范围（Siqueira et al., 2009）。
放射性臂丛神经病（radiation-induced brachial plexopathy, RIBP）是颈部、胸部和腋窝照射的晚期效应，由于辐射引起的组织DNA修复障碍导致神经内和神经周围纤维化改变（Warade et al., 2019）而发展。处理的关键点在于区分放射性神经丛病与肿瘤复发。这通常通过广泛的检查实现，包括MRI、CT扫描和正电子发射断层扫描（PET）。然而，超声可用作筛查测试。在放射性神经丛病中，超声显示神经丛神经成分的高回声性增厚（纤维化）（Lapegue et al., 2014）。
在怀疑臂丛神经肿瘤时，建议扫描整个神经丛全程，并在短轴切面上来回追踪，寻找神经成分的突然肿胀。下一步是将探头旋转至长轴，以确认肿块与神经成分的连续性。评估肿瘤的形状、回声结构、边缘和血管分布，以确定超声模式是符合良性还是恶性神经鞘肿瘤。在良性肿瘤中，寻找靶征以及肿块是偏心性还是中心性，有助于初步区分神经鞘瘤和神经纤维瘤。扫描方案还应包括筛查周围结构是否存在肿块的压迫或侵犯效应，以及评估锁骨上、锁骨下和腋窝淋巴结。
**6. 臂丛神经病理学诊断性超声的循证适应证**
任何诊断工具的适应证都应基于证据。因此，在本节中，研究人员总结了臂丛神经超声效用的特定疾病的证据确定性。由于本综述是结构化的叙述性综合，而非正式的系统性综述或指南，因此未应用完整的GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）流程。相反，采用定性的GRADE方法评估证据确定性。证据水平（低、中、高）是基于对研究设计、偏倚风险、一致性、对臂丛神经病理学的直接性以及结果精确性的整体评估而分配的。这种结构化方法支持在不同臂丛神经病表型和临床背景下对神经肌肉超声作用进行透明解读。
文献研究方法学、纳入研究特征和证据总结的详细信息作为补充材料（“文献综述”文件）提供，而适应证总结列于表2。
表2. 臂丛神经超声的循证适应证
1. 创伤性臂丛神经损伤，当需要定位节后结构性病变时，尤其需要术前解剖定位时。
2. 神经性胸廓出口综合征，当目标是识别下干压迫和结构变异时，特别使用楔形镰刀征，并且当联合神经+血管超声可行时。
3. 临床怀疑神经痛性肌萎缩，以提供结构确认和受影响的神经定位，特别是检测沙漏样缩窄或扭转。
4. 怀疑慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）和多灶性运动神经病（MMN），当电生理学结果处于临界值或不满足严格的脱髓鞘标准时。
5. 怀疑早期格林-巴利综合征（GBS），特别是当神经传导研究不确定、延迟或不完整时，以检测近端和弥漫性神经增粗（神经根、迷走神经、肢体神经）。
**7. 臂丛神经超声的局限性**
臂丛神经超声的主要局限性在于无法可视化神经丛的节前部分。可视化C8、T1神经根和胸肌后束也可能具有挑战性，尤其是在体格健壮的患者中。在这些情况下，推荐使用MRI，最好是MR神经成像。认识到超声和MRI是互补而非竞争，可以合适地选择两种工具。由于其可及性和高空间分辨率，超声作为用于节后神经丛和小颈部神经病理学的一线成像工具表现良好，而MRI更适合用于不明确的病例、复杂的解剖结构和节前病变（Pacella et al., 2025）。
**8. 如何在临床实践中整合臂丛神经超声？**
臂丛神经超声的有效整合需要扎实的解剖学、横断面解剖学、变异学知识，结构化、有监督的实践培训，以及将超声发现与临床和电诊断数据相关联的临床经验。
推荐使用具有线阵宽带探头和频率>12 MHz、理想情况下>18 MHz的高质量机器。在基于共识的培训指南（Tawfik et al., 2019）中，臂丛神经是高级神经肌肉超声培训课程的一部分，但鉴于其在免疫介导性多发性神经病诊断中的重要性，基础和中级的培训课程也常涉及神经根和干的基本扫描。建议在参加研讨会后立即在自己、同事或健康志愿者身上进行实践以保持技能。超声医师在未对技能有信心之前不应开始扫描患者和撰写报告。学习曲线各异；在腋水平可靠识别结构至少需要进行六次有监督的检查（Helayel et al., 2009），对于更复杂的锁骨上和锁骨下区域预计需要更长的培训。建议进行指导、继续教育并遵守标准化扫描方案以保持能力。
在每日临床实践中，超声研究基于转诊信和临床问题进行规划。然而，进行神经系统检查以提出鉴别诊断对于定制检查是强制性的。通常，神经传导研究和肌电图在超声研究之前进行，但在某些情况下可以采用“超声优先”的方法，例如在创伤性神经丛损伤中评估神经丛成分的连续性，以及在神经痛性肌萎缩中检查是否存在扭转或沙漏样缩窄以决定是否需要手术干预。超声优先方法也适用于儿童，或者如果患者不能耐受电诊断研究。说明臂丛神经超声如何在临床实践中与电诊断研究和MRI整合的建议流程图作为补充材料（“流程图”文件）提供。
**9. 结论**
臂丛神经病是一个诊断难题，通常需要多种评估工具，包括电诊断和影像学研究。超声允许可视化几乎整个神经丛的节后部分，并可以显示不同神经丛病中能影响诊断和处理的特定发现。此外，中等至高等确定性的证据支持其作为诊断辅助手段的使用，尤其是在与电诊断研究结合使用时。扫描方案的持续标准化和更大规模的多中心验证研究将进一步确定其在临床实践中的作用。未来的研究方向包括探索臂丛神经超声在其他疾病如肌萎缩侧索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis, ALS）（Yamazaki et al., 2025）和多发性神经根病中的作用，并研究弹性成像和深度机器学习（Yang et al., 2025）的可行性。
