《European Child & Adolescent Psychiatry》：Emotion dysregulation in children and adolescents with externalizing disorders: a systematic review and meta-analysis
外化障碍（注意缺陷多动障碍（ADHD）、对立违抗障碍（ODD）和品行障碍（CD））在转诊至心理健康服务的儿童和青少年中较为常见。尽管大量研究将情绪失调与外化障碍的严重程度和症状相关联，但两者关系的强度尚不明确。本系统综述和Meta分析旨在评估情绪失调（情绪调节缺陷和情绪不稳定性）与外化障碍症状之间的相关性。研究人员系统检索了Embase OVID、Ovid MEDLINE和PsycINFO数据库中截至2025年6月发表的合格研究。共纳入75项研究，涉及11,913名参与者，其中63项关于ADHD，9项关于ODD，2项关于ODD/CD，1项关于ADHD/ODD/CD。结果显示，情绪失调与外化障碍症状之间存在中度相关性（r=0.35），其中情绪不稳定性（r=0.47）的相关性高于情绪调节（r=0.24）。年龄、性别、大洲、信息提供者、ADHD亚型、共病或用药状态均未发现显著的调节效应。研究结果表明，情绪失调，尤其是情绪不稳定性，与外化障碍症状存在显著关联。
引言
儿童精神障碍症状传统上被划分为外化和内化两个更广泛的维度，这一划分在因子分析中得到了广泛支持。外化障碍——注意缺陷多动障碍（ADHD）、对立违抗障碍（ODD）和品行障碍（CD）——在临床样本中的儿童和青少年中较为常见，占心理健康服务转诊的很大比例。ADHD报告患病率为7.2%，ODD为3.6%，CD为2.1%，三种障碍在男孩中的患病率均高于女孩。这些障碍之间的共病率很高；近期一项Meta分析显示，34.7%诊断为ADHD的儿童和青少年同时诊断为ODD，10.7%同时诊断为CD。虽然ADHD被归类为神经发育障碍，ODD和CD被归类为 disruptive behavior disorders（破坏性行为障碍），但将它们归类为外化障碍仍然相关，因为它们都以与冲动性和违反规则行为相关的行为问题为特征。三种障碍还都与较差的社会功能和频繁的同伴问题相关。
外化障碍儿童和青少年的情绪调节近年来受到越来越多的关注。情绪调节是一个复杂的构念，文献中对其定义存在相当大的差异。儿童和青少年临床研究中最广泛使用的定义将情绪调节描述为涉及改变情绪状态、影响情绪表达、持续时间和强度的过程。这不仅适用于控制负性情绪，还包括增强、降低或维持负性和正性情绪。
研究表明，儿童在2-5岁之间获得基本的情绪调节技能，但随着成熟，他们在努力性自我调节方面持续提高。幼儿期，向成人寻求支持可能是主要的调节形式，但年长儿童依赖更复杂的认知和行为策略来调节其情绪反应。情绪失调的一个方面是指儿童难以管理自己的情绪，可能表现为情绪快速变化和/或强烈表达。然而，情绪调节缺陷不仅与调节策略的获得有关，因为情绪失调的第二个方面是情绪不稳定性，即儿童对诱发事件的敏感性。研究表明，儿童在情绪不稳定性方面存在差异，这指的是对情绪诱发事件做出反应的速度以及儿童从反应中恢复所需的时间。这既涉及负性事件也涉及正性事件，因为情绪不稳定性既可以表现为对奖励的高度兴奋性，也可以表现为对挑衅的反应性攻击。因此，情绪失调是指缺乏与年龄相适应的情绪调节，可表现为情绪不稳定性和/或无效的情绪调节。
情绪失调已与儿童和青少年的各种精神病理类型相关联，包括内化障碍和外化障碍。在外化障碍中，许多研究表明情绪失调与ODD以及ADHD有密切联系，情绪失调被报告为这两种障碍的核心特征。在ADHD中，情绪失调与危险行为、攻击、物质滥用和社会功能损害相关。比较ADHD亚型与情绪失调的研究尚缺乏，但一些证据表明，混合型比注意缺陷型表现出更高水平的情绪失调。
对于ODD儿童，证据表明情绪失调与症状严重程度相关，较高水平的情绪失调预测愤怒/易怒和争辩/违抗两个维度的症状数量更多。此外，纵向研究表明，ODD症状与情绪失调之间的关系随时间保持稳定，情绪调节与ODD症状呈负相关，而情绪不稳定性呈正相关。研究结果还表明，情绪失调与ODD症状是不同的，这种关系不是由于评估工具的重叠造成的。Mitchison等人的研究对609名儿童的父母报告进行了项目分析，发现破坏性为评定量表（DBRS）与情绪调节检清单（ERC）情绪不稳定性分量表中的4个项目存在重叠（r > 0.5）。但去除这些重叠项目后，两个量表之间的相关性仍然显著，表明相关性不能归因于项目重叠。Bunford等人还发现，在ADHD青少年中，情绪失调与共病ODD不同，并且与超出ODD影响的社会功能损害相关。因此，在ADHD和ODD中，情绪失调似乎代表一个独立的维度，独立预测儿童和青少年的临床损害。对于ADHD和ODD，似乎与情绪不稳定性的关系强于与情绪调节技能缺陷的关系。更具体地说，许多研究表明，ADHD或ODD症状与情绪不稳定性之间的效应量或相关性（计算为Cohen's d或相关性）大于与情绪调节的相关性。
针对CD儿童情绪调节的研究似乎主要集中于冷酷无情（CU）特质的作用。然而，由于CU特质指的是缺乏对他人情绪的共情，而非调节自身情绪的能力，可以认为CU特质本身并不属于情绪失调。情绪失调与CU特质的区别得到了研究的支持，研究表明情绪失调与反应性攻击密切相关（如ODD中常见），而CU特质与主动性攻击密切相关（更符合CD的症状）。然而，少数研究将ODD和CD儿童合并为一组，报告了与对照组相比更高的情绪失调率，表明情绪失调也可能与CD症状相关。
方法
文献检索
该Meta分析的方案已在PROSPERO预注册（ID：CRD420251061853）。Meta分析按照PRISMA指南进行。
研究人员通过系统全面的电子数据库文献检索识别相关研究，并扫描纳入研究的参考文献列表。检索策略应用于Ovid MEDLINE、Embase OVID和PsycINFO，从开始至2024年9月2日。更新检索于2025年6月19日进行。研究团队与大学图书馆员合作生成检索词列表，用于识别相关研究。数据库检索使用了主题词和自由词，检索词包括：（注意缺陷障碍及其变体 [如ADHD、ADD、多动障碍] 或破坏性行为障碍及其变体 [如品行障碍、对立违抗障碍、外化障碍或综合征]）与（情绪失调及其变体 [如情绪不稳定性、挫折不耐受、情绪波动、脾气爆发、情绪脆弱、易激惹心境、报复心、发脾气、心境失调、情绪调节或失调、情绪反应性或敏感性]），以及研究设计（流行病学或横断面或观察性或登记或登记系统或患病率或病例对照或前瞻性或回顾性或病例系列），和年龄组（18岁以下）。
四对作者独立阅读摘要，以决定某项研究是否需要详细阅读。如果提示有ADHD、CD或ODD青少年患者被评估情绪失调的目标群体，则获取全文文章。共有483篇全文文章被各对作者独立阅读并考虑纳入。最终纳入决定采用更严格的纳入标准，任何分歧通过作者之间的共识讨论或咨询末位作者解决。
纳入和排除标准
纳入Meta分析的文章必须：发表在英文期刊上或即将出版；参与者根据DSM（III-5）或ICD（10-11）通过诊断访谈诊断为ADHD、ODD或CD；使用经过验证的情绪失调评定量表；提供情绪失调评分与外化障碍症状之间的相关性，或比较诊断为ADHD、ODD或CD的参与者与健康对照组均数（标准差）；样本量至少10名参与者；参与者年龄0-18岁（平均年龄<18岁且最大年龄20岁的研究可纳入）。
研究被排除的原因是不符合一项或多项纳入标准，例如未应用DSM或ICD标准诊断参与者，或在实验室实验中使用观察性情绪失调测量。
数据提取
背景数据由各对中的两位作者独立提取，分歧通过讨论达成共识。提取的信息包括研究变量，如主要障碍（ADHD、ODD、CD或其组合）、诊断访谈和系统、研究进行的大洲、样本类型（临床或社区）、研究设计（组内或组间）、情绪失调测量工具、症状测量工具和信息提供者。还提取了参与者数据，如平均年龄、男性百分比、ADHD亚型、共病障碍百分比、针对外化障碍的药物治疗百分比、种族、相关性系数、以及均数和标准差（比较性研究）。研究团队制定了编码方案和评分手册，包括感兴趣的变量。
潜在调节变量
潜在调节变量事先确定。研究团队使用了五个多数研究都有信息的分类变量：障碍（ADHD或CD/ODD）；设计（组内：一组儿童评估情绪失调和外化症状并报告相关性；或组间：一组外化障碍患者与一组健康对照在情绪失调测量上进行比较）；信息提供者（父母、父母+儿童、父母+教师，或儿童/青少年单独）；情绪失调领域（EREG或ERNL）；大洲（研究进行的国家所在大洲：非洲、亚洲、欧洲、大洋洲、北美洲或南美洲）。还使用了以下变量作为潜在连续调节变量：研究中的参与者数量、样本平均年龄、男性百分比、以及诊断为ADHD各亚型的百分比：注意缺陷型、多动-冲动型和混合型。
经过验证的情绪失调测量量表
纳入研究中最常使用的情绪失调测量工具是情绪调节检清单（ERC），在25项研究（33.3%）中使用。其次是执行功能行为评定量表（BRIEF）的情绪控制分量表，在14项研究（18.7%）中使用；第三是儿童行为检清单（CBCL-AAA）的注意、攻击和焦虑/抑郁聚合分量表，在11项研究（14.7%）中使用；第四和第五是Conners父母评定量表（CPRS）的情绪不稳定性分量表和情绪调节困难量表（DERS），均在7项研究（9.3%）中使用。第六是情绪调节指数（ERICA）的情绪控制分量表，在2项研究（2.7%）中使用。其他量表仅在1项纳入研究中使用（各占1.3%）：青春期早期气质问卷-修订版（EATQ）、青少年日常情绪调节问卷（ADERQ）、儿童行为评估系统（BASC-2）的情绪自控量表、环性心境-过敏性气质问卷（CHTQ）、儿童情绪表达与情绪量表（EESC）、情绪问卷、情绪调节问卷、反应性、强度、极性和稳定性问卷（RIPoSt-40）、以及特质情绪智力量表儿童版（TEI）。
偏倚风险
据研究团队所知，目前尚无专门用于评估观察性和横断面研究偏倚风险（RoB）的量表。一个近似Cochrane RoB评估（针对随机研究和非随机研究）的工具是观察性队列和横断面研究质量评估工具。它包含14个项目，评价为是、否、无法确定、不适用或未报告。由于并非所有项目都适用于所有研究，研究团队计算了去除不适用项目后的最大可能得分百分比。例如，如果一项研究在可能的12项中9项为"是"，则该研究得分为75%。得分≤50%的研究被归类为差，50.1%至74.9%为一般，≥75%为良好。
Meta分析
该Meta分析的主要测量指标是组内设计研究中报告的情绪失调测量与外化障碍症状之间的相关性（r）。还纳入了组间设计研究，其中ADHD、CD或ODD参与者与健康对照组（不符合这些障碍诊断标准）进行比较。在后一类研究中，计算Cohen's d（标准化均数差），然后转换为r。所有分析在Comprehensive Meta-analysis 4版中进行，使用随机效应模型，因为不能假设效应量来自同一总体。首先，使用Fisher r到z转换将效应量转换为z值进行分析。然后，软件进行反向转换以呈现合并效应量为r值，使结果更易于理解。
效应量之间的异质性通过QComplete Q统计量和预测区间进行评估。还纳入了I
2统计量，即"观测方差中反映真实效应方差而非抽样误差的比例"。
连续变量的预计划调节变量分析使用随机效应模型进行Meta回归，分类变量使用CMA中的混合效应模型进行亚组分析。Meta回归分析纳入变量的标准为至少10项研究。亚组分析仅纳入至少有五个数据点的类别。
出版偏倚通过漏斗图和Egger回归截距进行分析。敏感性分析采用逐一剔除研究的方法进行，即每次排除一项研究后运行分析。
结果
数据库检索共获得75项参与者研究（N=11,931），诊断为ADHD、CD或ODD，可以提取情绪失调与相关外化障碍症状水平之间的关联。
背景变量
最重要背景变量的结果显示：大多数研究在北美进行（30项），其次是欧洲（25项）、亚洲（17项）、大洋洲（2项）和非洲（1项）。就障碍而言，ADHD最常见（63项），ODD有9项，CD/ODD有2项，ADHD/CD/ODD有1项。研究使用的诊断系统为DSM-III 1项、DSM-IV 49项、DSM-5 23项、DSM-IV和5 1项、ICD-10 1项。
纳入研究的年龄范围差异很大。一些研究关注幼儿，如Mahone和Hoffman的研究范围为3-6岁；一些仅有青少年，如Raschle等人的研究范围为13-18岁；一些则同时包括儿童和青少年，如Graziano等人的研究范围为4-18岁。研究样本的平均年龄从4.7岁到16.0岁不等，总平均年龄为10.1岁（标准差=2.6）。样本中男性比例从0%到100%不等，总平均为71.3%（标准差=14.3）。
63项ADHD研究中仅54%提供了该障碍亚型的信息。在这些研究中，35.8%为注意缺陷型，4.5%为多动-冲动型，58.8%为混合型。40项研究（53.3%）报告了样本中精神病共病的比例，总平均为41.7%（标准差=22.5）。然而，这是低估的，因为许多研究未报告"任何共病障碍"，对于这些研究，研究团队不得不使用患病率最高的障碍数据。接受障碍药物治疗的比例从0%到100%不等，平均为35.0%（标准差=29.6）。仅31项研究（41.3%）提供了种族-民族数据。
偏倚风险
偏倚风险评估显示，17项（22.7%）研究质量良好，32项（42.7%）质量一般，26项（34.7%）质量较差。
总体效应量
总体r值为0.35，表明参与者情绪失调与其外化障碍严重程度之间存在显著但中等的相关性。ERNL（0.47）和EREG（0.24）领域也是如此，检验这两个相关性之间的差异得到非显著的z值（1.34，p=0.09）。所有效应量都具有很大且显著的异质性。为进一步阐明这一点，研究团队对应用最多的情绪调节检清单（ERC，k=25，33.3%）进行了进一步分析。ERC有一个测量负性/情绪不稳定性的分量表（预期与严重程度正相关）和一个测量情绪调节技能的分量表（预期负相关）。亚组分析结果为：负性/情绪不稳定性0.51（95%置信区间0.42-0.60），情绪调节-0.27（95%置信区间-0.41至-0.13），两者之间存在显著差异（Q=73.8，p=0.0001）。
总体效应量的出版偏倚通过漏斗图和Egger回归截距进行分析，得到非显著的t值（0.27，p=0.79）。因此，出版偏倚似乎未影响Meta分析结果。
采用"逐一剔除研究"方法进行敏感性分析。结果显示，最低效应量为0.348，最高为0.367。效应量中间75%的范围为0.350至0.360。因此，该Meta分析的总体效应量是稳健的。
调节变量分析
一般分类变量亚组分析的结果显示：直接r的效应量与从d值转换的r的效应量之间无显著差异。同样，研究进行的大洲未显著调节效应量。该分析中，大洋洲（k=2）和非洲（k=1）的研究太少，无法纳入。最后，仅有父母、父母+儿童或父母+教师作为信息提供者对效应量无显著影响。
诊断和混杂变量控制的亚组分析结果显示：诊断方面，ADHD在两种领域合并和情绪调节方面与略高于CD/ODD的效应量相关，但在负性/情绪不稳定性方面，两种障碍的效应量几乎完全相同。关于混杂变量的控制，预期使用此类控制的研究效应量会较低。然而情况并非如此，在两种领域合并和单个领域方面，应用控制的研究名义上更高，但差异不显著。
连续变量的Meta回归分析结果显示：一般变量和ADHD特定变量均未显示与效应量有显著关联。
讨论
总体结果
该Meta分析的主要目标是评估外化障碍症状与情绪失调之间关系的强度。主要发现显示，总体相关性为中等，与情绪不稳定性的关系强于与情绪调节的关系。这与ADHD症状和ODD症状的先验发现一致。
在先前唯一一项关于ADHD症状与情绪失调的Meta分析中，发现表明情绪不稳定性和情绪调节都有大的效应量。为直接比较结果，研究团队将当前结果转换为效应量，发现情绪不稳定性的结果相似（d=1.07，对比Graziano和Garcia的d=0.95），但情绪调节的效应量略低（d=0.50，对比Graziano和Garcia的d=0.80）。这可能是因为当前Meta分析纳入了ADHD、ODD和CD的研究，而Graziano和Garcia仅纳入了ADHD研究。当前研究对所有诊断都要求诊断访谈，具有更严格的纳入标准。当前结果确实显示，ADHD的总体情绪失调以及情绪调节的效应量略大于ODD/CD，但对于情绪不稳定性，ADHD和ODD/CD的效应量同样大。这与Bunford等人的结果一致，他们发现ADHD青少年的情绪失调不能由共病ODD解释。
结果表明，情绪不稳定性与外化障碍症状有中度关系。情绪不稳定性指儿童对情绪诱发事件反应迅速，恢复时间比同龄人更长。这种情绪兴奋性可适用于负性和正性反应，可导致社会交往困难。由于发现与情绪调节的关系较弱，似乎外化障碍中的情绪失调与缺乏年龄适当的情绪调节技能的关系较小，而与儿童情绪反应的速度和持续时间关系更大。这意味着反应性攻击和过度的正性兴奋性可能是外化障碍情绪失调的核心。
调节变量分析
研究团队未发现任何显著调节变量，因为结果未因研究类型、信息提供者或大洲而异。也未发现平均年龄、性别、共病、ADHD亚型或用药状态的效应。这表明情绪失调与外化障碍之间的关系是稳定的，不受其他变量显著影响。
性别不是显著调节变量，这与先前发现一致，表明性别不影响情绪失调与ADHD和ODD症状之间的关系。关于ADHD亚型的先前结果不一致，一些研究发现与混合型儿童的关系更强，而另一些研究未发现亚型效应。然而，年龄未影响关系这一发现有些出乎意料，因为先前关于ADHD儿童和青少年的Meta分析表明，在年长儿童样本中情绪不稳定性与症状的关系更强。这可能是因为当前Meta分析对诊断和情绪失调评估有更严格的纳入标准。然而，所研究的样本在其他方面相当可比，因为当前Meta分析纳入的多数研究评估了ADHD儿童样本，且年龄范围相当大。
最后，用药状态未发现对症状与情绪失调之间的关系有显著调节效应。然而，由于仅26项纳入研究（34%）提供了用药状态信息，当前结果应谨慎解释。虽然多项研究记录了药理学干预对ADHD儿童和青少年情绪失调的效应，无论是否共病ODD和CD，但关于用药状态是否调节ADHD与情绪失调关联的研究尚缺乏，需要更多研究来澄清这一问题。
优势与局限性
该系统综述和Meta分析具有若干优势：第一，纳入75项研究，总计11,931名诊断为ADHD、ODD和/或CD的儿童和青少年，因此具有稳健性。第二，纳入标准要求对ADHD/ODD/CD和任何共病诊断都进行诊断访谈。第三，所有研究的筛选和纳入研究的信息提取均由作者成对独立、盲法进行，任何分歧在共识会议中解决。第四，偏倚风险评分由两位作者进行，先由一位作者评分，然后另一位作者对随机样本独立、盲法评分。第五，未发现少数显著调节变量，这从方法学角度令人鼓舞，因为当儿童性别、年龄和ADHD亚型似乎不影响情绪失调与外化障碍的相关性时，对总体结果的信心增加。第六，总体效应量的出版偏倚评估不显著，这也是方法学上令人鼓舞的。
该系统综述和Meta分析也存在一些需要考虑的局限性：第一，Meta分析的质量总是受到原始研究质量的限制，因此受其所总结数据的限制。偏倚风险评估显示，该Meta分析纳入的研究中仅22.7%被归类为质量良好。第二，外化障碍的代表性不均等，因为大多数研究报告了ADHD数据，很少有研究报告了CD症状的数据。第三，许多纳入研究缺乏共病、ADHD亚型和用药的数据，这限制了这些变量研究发现的可推广性。第四，仅纳入英文发表的研究，因此错过了其他语言发表的任何相关研究。
结论与未来方向
该Meta分析的发现有如下要点：情绪失调与外化障碍症状存在中度关系；情绪不稳定性与症状的关系强于情绪调节，这对ADHD和ODD/CD均是如此；总体情绪失调和情绪调节的关系在ADHD儿童和青少年中强于ODD/CD，但对于情绪不稳定性，效应量同样强；未发现显著调节变量，表明该关系不受人口学变量、信息提供者、大洲、ADHD亚型或用药状态的影响。未来研究应致力于提供ADHD亚型的信息，因为这些信息经常缺乏。结果表明，情绪失调，特别是情绪不稳定性，是三种外化障碍中的重要因素，应在诊断时作为评估的一部分加以考虑。由于研究表明情绪失调对障碍症状以外的功能损害有贡献，研究还应评估是否应在治疗开发中给予情绪失调更多关注。
