棘阿米巴性角膜炎（Acanthamoeba keratitis, AK）行治疗性角膜移植术（therapeutic keratoplasty, TK）的预后因素：一项回顾性研究

《Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology》：Prognostic factors for therapeutic keratoplasty in Acanthamoeba keratitis: a retrospective study

　　

目的　棘阿米巴性角膜炎（Acanthamoeba keratitis, AK）是一种罕见但可危及视力的感染，常需长期药物治疗，仍有相当比例患者需手术治疗。本研究旨在明确AK患者需行治疗性角膜移植术（therapeutic keratoplasty, TK）的临床预测因素。方法　本研究为单中心回顾性纵向研究，纳入2010年3月至2022年10月经实时聚合酶链反应（real-time polymerase chain reaction, RT-PCR）确诊的46例患者共51眼AK病例。主要结局指标为是否需要TK。按TK组与非TK组比较人口学特征、初始临床表现及抗棘阿米巴治疗方案。采用广义估计方程（generalized estimating equations, GEE）Logistic回归进行单因素和多因素分析，以校正同一受试者双眼的相关性。结果　共纳入46例患者51眼（女性71.7%；平均年龄35.3±13.9岁），平均随访39±30.2个月。所有病例均与配戴角膜接触镜有关。症状出现至确诊中位时间为22 d。15眼（29.4%）需行TK。单因素GEE分析显示，确诊时年龄较大（OR 1.09；95% CI 1.03–1.16；p＝0.005）及症状持续时间较长（OR 1.03；95% CI 1.01–1.05；p＝0.011）与需行TK相关。TK组首诊最佳矫正视力（best corrected visual acuity, BCVA）显著差于非TK组，但因拟完全分离（quasi-complete separation）未能纳入GEE回归模型估算。多因素GEE模型中，确诊时年龄较大（OR 1.09；95% CI 1.02–1.17；p＝0.015）和症状持续时间较长（OR 1.03；95% CI 1.003–1.05；p＝0.028）仍为需行TK的独立预测因子。结论　在本RT-PCR确诊的AK队列中，近三分之一患眼需行TK。确诊时年龄较大及症状持续时间较长是TK的独立相关因素，而较差的首诊BCVA可能是疾病严重程度的临床相关标志。上述发现强调了早期诊断、及时治疗及对高危患者密切随访的重要性。

论文解读：《Prognostic factors for therapeutic keratoplasty in Acanthamoeba keratitis: a retrospective study》发表于《Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology》

一、研究背景与立项依据

棘阿米巴性角膜炎（Acanthamoeba keratitis, AK）是由广泛存在于土壤和水体中的自生生活原虫——棘阿米巴（Acanthamoeba spp.）引起的一种罕见但具致盲风险的角膜感染，多与角膜接触镜配戴及卫生习惯不良相关。AK早期临床表现缺乏特异性，常误诊为单纯疱疹病毒性或细菌性角膜炎，导致诊断延误。目前标准治疗为 prolonged 局部应用双胍类（如polyhexamethylene biguanide, PHMB/氯己定）联合二脒类（丙脒巴脒，propamidine），辅以上皮清创；晚期或药物难治性病例则须行治疗性角膜移植术（therapeutic keratoplasty, TK，通常指穿透性角膜移植术 penetrating keratoplasty, PKP，用于维持眼球完整性或控制感染）。既往研究表明延迟诊断、首诊视力差、发病前行糖皮质激素点眼及初诊时病变处晚期分期与药物治疗失败及需TK相关，但尚缺乏基于分子生物学确诊（RT-PCR）人群、并校正同体双眼相关性的预测因子量化分析。为此，研究人员开展本单中心回顾性队列研究，以明确AK患者中需TK的独立临床预测因素，为早期识别高危患者、优化随访与干预时机提供依据。

二、主要技术方法与研究设计

研究人员开展单中心、回顾性、纵向队列研究，纳入2010年3月至2022年10月于葡萄牙波尔图S?o Jo?o大学医院眼科经角膜刮片实时荧光定量聚合酶链反应（real-time polymerase chain reaction, RT?PCR）确诊AK且随访≥12个月的患者，排除临床记录不全或最终修正诊断者。收集人口学、配戴角膜接触镜史、症状起始至确诊时长、首诊最佳矫正视力（best corrected visual acuity, BCVA，logMAR单位）、体征（上皮下浸润、点状角膜炎、上皮缺损、假树枝状病灶、神经周围浸润、基质浸润、环形浸润（ring infiltrate）、环形溃疡、前房积脓、巩膜炎等）、初始抗棘阿米巴方案（单药vs联合）、辅助治疗（局部/口服伏立康唑、口服米替福新miltefosine）、治疗性上皮清创（therapeutic epithelial debridement, TED）及是否需TK（主要终点）。若双眼发病则双眼纳入，统计分析采用广义估计方程（generalized estimating equations, GEE）Logistic回归校正同患者双眼相关性；先行单因素筛选（p＜0.10入多因素模型），因拟完全分离（quasi?complete separation）变量（如BCVA、前房积脓、巩膜炎）不进多因素模型；未行TK而行眼球摘除/内容剜除者剔除出TK预测分析。用SPSS 27进行统计学处理。

三、研究结果

Baseline characteristics and clinical presentation（基线特征与临床表现）

共纳入46例（51眼），女33例（71.7%），平均年龄35.3±13.9岁，中位症状至确诊时间22 d（IQR 22 d），全部有角膜接触镜配戴史。首诊常被误诊为细菌性（42.9%）或疱疹性角膜炎（32.7%）。最常见首诊体征为浅表点状角膜病变（43.1%）、上皮缺损（33.3%）及基质浸润（35.3%）；环形浸润占35.3%，环形溃疡19.6%。66.7%患眼确诊前曾局部使用糖皮质激素。

Comparison between eyes with and without therapeutic keratoplasty（治疗性与非治疗性角膜移植术患眼比较）

51眼中15眼（29.4%）最终需TK。TK组首诊BCVA更差（中位数logMAR 2.0 vs 0.4，p＜0.001），症状至确诊时间有延长趋势（28 d vs 21 d，p＝0.082）。TK组环形浸润（73.3% vs 19.4%，p＜0.001）及环形溃疡（46.7% vs 8.3%，p＝0.004）比例显著更高。两组初始抗棘阿米巴用药方案（多为氯己定+丙脒巴脒联用）、辅助用药及TED比例无统计学差异。

Prognostic factors（预后因素分析）

单因素GEE模型示确诊时年龄大（OR 1.09；95% CI 1.03–1.16；p＝0.005）和症状持续时间长（OR 1.03；95% CI 1.01–1.05；p＝0.011）与需TK显著相关；假树枝状病灶呈临界意义（p＝0.097）。多因素GEE模型校正后，确诊时年龄较大（adjusted OR 1.09；95% CI 1.02–1.17；p＝0.015）和症状持续时间较长（adjusted OR 1.03；95% CI 1.003–1.05；p＝0.028）为需TK的独立预测因子。首诊BCVA因拟完全分离未能给出OR但组间差异极显著，作者认为其可作为严重病变的临床标识。既往局部糖皮质激素使用在多因素模型中无统计学意义。

四、讨论与结论总结

研究人员指出，首诊BCVA差是晚期AK（深基质受累、环形浸润/脓肿）的标志，因双胍类药物深基质渗透受限致药物清除困难，故需TK概率高，虽未能进入回归模型系因拟完全分离而非无预测价值，与文献报道一致。症状持续时间延长使滋养体向深层基质侵入并形成包囊，降低药物敏感性、增加穿孔风险，是多变量独立预测因子，呼应Robaei及Roozbahani等报道。确诊时年龄偏大可能反映老年患者伴发眼表疾病多、角膜愈合力弱或就诊延迟，为独立危险因素，建议加强监测。本研究发现确诊前糖皮质激素使用未达显著性，可能与样本量及中心化诊疗流程削弱其影响有关，与同一队列另一分析结论相符，但不排除仍需大样本验证。研究局限性含回顾性设计、回忆偏倚、单中心转诊偏倚致重症富集及样本量限制亚组分析；排除直接眼球摘除眼及BCVA拟完全分离也影响部分变量估算。尽管如此，这是基于RT?PCR确诊AK较大单中心队列、采用GEE校正、详录临床变量的有力回顾性证据。

结论（ translated from Conclusion ）：

在本RT?PCR确诊的AK队列中，近三分之一患眼需行治疗性角膜移植术（TK）。确诊时年龄较大及症状持续时间较长为需TK的独立相关因素，首诊最佳矫正视力（BCVA）较差可能为疾病严重程度的重要临床标志。这些发现强调了AK早期诊断和及时启动治疗，以及对高危患者密切随访的重要性。