《Journal of General Internal Medicine》：What is Collaborative Care? Reexamining the Principles of Collaborative Care Through Scaling to Complex Populations and Settings
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摘要：协作照护模式（Collaborative Care Model, CoCM）是一种基于原则的、用于初级保健中以提升行为健康治疗可及性与质量的行为健康整合（behavioral health integration）模式。CoCM最初是为抑郁症治疗而研发与
摘要：协作照护模式（Collaborative Care Model, CoCM）是一种基于原则的、用于初级保健中以提升行为健康治疗可及性与质量的行为健康整合（behavioral health integration）模式。CoCM最初是为抑郁症治疗而研发与验证的。本《Journal of General Internal Medicine》（JGIM）Perspective文章提出，当基于原则的模型被推广应用于超出其原始研发目标范围的复杂人群与场景时，其原则边界会受到挑战。研究人员在开展一项随机试验，将CoCM推广应用于初级保健中治疗共病创伤后应激障碍（PTSD）及/或抑郁症的阿片类药物使用障碍（opioid use disorder, OUD）患者时，发现于资源匮乏场景下向复杂人群实施CoCM各项原则存在困难。关键考量包括：明确照护管理员（care manager）职责范围并针对资源匮乏场景进行适配（如由社区健康工作者community health workers, CHWs担任该角色、由CHWs提供心理治疗）；明确CoCM照护计划中是否及如何纳入患者社会需求；克服缺乏OUD症状 validated measures（经验证测评工具）的问题；明确为共病患者提供基于人群的照护（population-based care）所需的适宜时限与支持。从业人员、研究者与政策制定者应通力合作，完善对CoCM原则的理解，以夯实CoCM基础并拓展其在多元人群与场景中的应用。
论文解读：协作照护模式(Collaborative Care Model, CoCM)向复杂人群与资源匮乏场景推广的原则再审视——基于CLARO临床试验的反思
研究背景与立题依据
协作照护模式（Collaborative Care Model, CoCM）是源于慢性病管理模型（Chronic Care Model）的基于原则（principle-based）的行为健康整合模型，通过在初级保健团队中加入照护管理员（care manager, CM）和精神科顾问（psychiatric consultant），采用标准化测量（measurement-based care, MBC）和证据化治疗方案对常见行为健康障碍人群进行基于人群的主动随访管理，最初主要针对抑郁症验证其有效性，后逐步扩展至焦虑障碍、创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder, PTSD）、双相障碍及物质使用障碍。然而，当CoCM被"向外扩展（scaling-out）"应用于原始研发目标之外的人群（如共病阿片类药物使用障碍opioid use disorder, OUD与PTSD/抑郁症的复杂患者）及场景（资源匮乏、医务人员短缺地区的初级保健机构）时，原有原则在执行层面的适用性受到挑战。目前缺乏关于将CoCM推广至此类复杂情境时如何重新审察与落实其核心原则的系统性反思。为此，研究人员以CLARO（Collaboration Leading to Addiction treatment and Recovery from Other stresses）随机临床试验为案例，结合与CoCM专家的非正式访谈，探讨在复杂人群与低资源场景中实施CoCM原则时暴露出的假设局限，并提出未来完善方向。本文发表于《Journal of General Internal Medicine》（JGIM）。
主要研究方法
本研究为Perspective（观点）文章，以CLARO随机对照临床试验为核心案例进行分析。CLARO试验在美国多家服务低收入人群且位于医疗专业人员短缺区（Health/ Mental Health Professional Shortage Areas, HPSA/MHPSA）的初级保健机构开展，研究对象为共患OUD与PTSD及/或抑郁症、伴高社会需求及慢性疼痛的成人患者。CLARO对CoCM进行适应性改造：由经培训并接受督导的社区健康工作者（community health workers, CHWs）担任照护管理员（care manager），使用经验证量表（Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9；Post-Traumatic Stress Disorder Checklist for DSM-5, PCL-5）及新改编OUD症状测评工具进行measurement-based care，建立登记系统（registry）进行基于人群的主动随访与复诊追踪，由成瘾精神科医师、督导心理学家及资深CHW组成支持团队参与病例讨论（caseload review）。研究人员结合CLARO实际操作过程、实施难点记录，以及与领域内CoCM专家围绕原则落实问题的非正式交流内容，对CoCM各核心原则在低资源/复杂人群场景下的执行张力进行归纳分析，并通过表格对照原CoCM原则与CLARO操作化方式。
研究结果
CASE EXAMPLE: THE CLARO CLINICAL TRIAL
通过对CLARO试验中CoCM原则的具体操作化（operationalization）梳理并与原始CoCM原则对比，揭示三项核心原则在复杂场景下面临的实施张力。
Multi-professional Team Approach to Patient Care（患者照护的多学科团队协作原则）
原始CoCM原则要求初级保健提供者与其他健康专业人员基于共享照护计划协作，增设care manager协调团队、shift task（任务下移）并扩大照护范畴（含关注治疗依从性），care manager常兼做简短循证心理治疗。CLARO因合作诊所多位于医务人员短缺区，改由CHWs担任care manager——其优势在于患者参与度（patient engagement）高且与社区联结强，且部分诊所已有CHW岗位及经费来源利于可持续；但因CHWs未接受循证心理治疗资质培训，CLARO中CHWs将患者转诊至行为健康提供者或外部社区机构进行心理治疗，转诊成功率有限致使部分患者未获心理治疗。CoCM专家对此存争议：部分专家认为care manager应能提供循证心理治疗，仅做外转不符合CoCM原则，CHW因缺资质不适任；另一部分专家认为只要接受适当培训与督导、可负责协调或外转，任何人皆可任care manager。研究表明在低资源区强制要求CHW-delivered psychotherapy未必可行，后续正探索CHWs提供简短心理社会干预（brief psychosocial interventions）的可行性。
Evidence-based Care Management Plan（基于证据之照护管理计划原则）
此原则要求患者接受有实证支持的治疗。CLARO中OUD、PTSD及抑郁症之药物由初级保健医生开具（如buprenorphine for OUD），Written Exposure Therapy（WET）治PTSD、Problem-Solving Therapy（PST）治抑郁由行为健康提供者施行。但CLARO患者多重共病（OUD+PTSD/抑郁+慢痛+躯体病+高社会需求），care manager需在有限时间内权衡优先处理何种疾病及是否纳入社会需求（social needs，如住房、食物不安全），CHWs因受训背景可能更倾向关注社会需求从而挤占OUD/精神症状管理时间。专家对于社会需求是否属于CoCM照护计划范畴未达成共识：一方认为纳入会冲淡MBC及心理治疗时间；另一方认为有效临床照护无法脱离社会需求。现行CoCM原则未就社会需求何时/如何纳入、多临床诊断间如何排序提供指引。原始Chronic Care Model曾包含"社区资源与政策（Community resources and policies）"要素提示需建立诊所-社区资源链接，CLARO通过group supervision促进资源匹配经验分享。未来需从概念与政策层面明确社会需求在CoCM中之定位并实证检验其效益。
Proactive Patient Follow-ups Within Population-Based Care（基于人群照护中的主动患者随访原则）
此原则要求care manager借助登记系统（registry）追踪患者群体，即使患者爽约也主动联系，定期用validated measures监测症状并根据变化调整治疗。CLARO设定6个月干预期，care manager用registry主动联系失访患者，用PHQ-9、PCL-5及新编OUD量表监测，并与精神科顾问做caseload review。主要困难为：研究启动时无成熟OUD-MBC工具；多共病患者无法每次访视对所有病症完成评估与干预，需做优先级取舍——而原则未指导多合并症下MBC优先级。多位专家认为MBC是CoCM优于常规初级保健的核心价值，但对复杂多重需求患者，care manager难以在一次短时接触内同时完成患者参与、协调、多病种循证干预、症状监测及社会需求应对；复杂患者通常需更久建立信任与参与。此外CoCM原则未规定干预时长，CLARO实践中部分患者在超出标准6个月干预期后方显进步，提示对复杂人群或需延长干预时限或扩充团队（如多名care manager分担职能）。
讨论与结论（翻译总结）
研究人员指出，将CoCM推广至复杂人群与低资源场景挑战了对既有原则共识的理解，关键未决问题涵盖：多学科团队中care manager角色界定范围、是否及如何纳入患者社会需求、开发更广谱行为健康问题的MBC测评工具、明确复杂共病患者基于人群照护所需时限与支持（如延长干预期、扩充团队）。以CLARO为例，使用CHWs担任care manager可缓解人力短缺但意味着care manager通常不提供典型CoCM中的简短心理社会干预；低资源环境下心理治疗转诊困难提示需进一步研究扩展CHWs职能（如施予brief psychosocial interventions）以促成可持续实施。明确CoCM原则还需与政策制定者（含医保支付方如美国CMS）达成共同理解——CLARO估算近半数care manager投入时间无法按现行CMS billing codes报销，威胁实施与可持续性；Chronic Care Model中"医疗卫生组织（Health care organization）"要素强调领导层重视与筹资环境之影响。综上所述，从业人员、研究者与政策制定者应协作深化对CoCM原则的认识并适时修订，以强化CoCM基础及其在不同人群与场景中的应用。
