童年期家庭收入与青少年自杀企图与死亡风险：一项来自芬兰的基于注册的研究

《Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology》：Household income during childhood and risk of youth suicide attempts and deaths: a register-based study from Finland

　　

摘要目的：童年期的社会经济不平等与多种不良心理健康结局相关，然而，关于青少年自杀死亡在此方面的研究较少。研究人员探讨了童年期家庭收入是否与青少年自杀企图和死亡风险相关。方法：在这项基于注册的队列研究中，所有1991年至2005年间在芬兰出生的个体从15岁开始被随访，直至发生自杀或自杀企图、因其他原因死亡、移民或研究期结束（2020年12月31日）。家庭收入在整个童年期通过两种常用指标测量：累积收入和收入轨迹，并在特定年龄（5岁、10岁和15岁）测量。惩罚样条（Penalized splines）和Cox回归模型（Cox regression models）估计了家庭收入与自杀企图和死亡之间的关联。研究人员为两种结局选择了额外调整模型，包含最佳拟合的一组协变量。此外，研究人员报告了按收入分层的累积风险。结果：在680万人-年的随访期间（n=886,748），发生了9,811例首次自杀企图（60.9%为女性）和964例自杀死亡（28.5%为女性）。在调整协变量（包括父母精神障碍、自杀、教育、城市化程度、出生起源和年龄）后，较低的家庭收入与自杀企图风险增加相关。然而，当考虑到父母精神障碍时，家庭收入与自杀死亡无关联。结论：童年期低收入与青少年自杀企图相关，但与自杀死亡无关。死于自杀是一个罕见且极端的事件，将非致死性自杀行为作为自杀的替代指标需要谨慎。

**论文解读：《童年期家庭收入与青少年自杀企图与死亡风险：一项来自芬兰的基于注册的研究》**

**研究背景与问题**

自杀是全球10-29岁人群的第三大死因，对生命年损失有重大贡献，而青少年时期是非致死性自杀行为（包括自杀企图）的高峰期。社会经济不平等在童年期与一系列不良心理健康结局相关，但针对青少年自杀死亡的研究相对稀缺。现有研究关于父母收入与青少年自杀风险之间的关系存在矛盾：一些研究发现低家庭收入增加自杀企图的危险性，另一些研究则提示高收入可能与自杀风险增加相关。此外，既往研究多聚焦于单一时间点的收入水平，而忽略了整个童年期家庭收入的变化及其与自杀风险的关系。因此，本研究旨在利用芬兰全国范围内的注册数据，在同一人群中同时探讨童年期家庭收入与青少年自杀企图和自杀死亡之间的关联。

**主要研究发现与意义**

研究基于芬兰1991-2005年出生的全部个体（n=886,748），随访至15-30岁。在680万人-年的随访期间，共发生9,811例首次自杀企图和964例自杀死亡。主要发现包括：（1）在调整父母精神障碍、自杀、教育、城市化程度、出生起源和年龄等协变量后，较低的家庭收入与自杀企图风险增加呈非线性负相关；（2）家庭收入与自杀死亡之间无显著关联，特别是在考虑父母精神障碍后，该关联完全消失；（3）无论使用累积收入、收入轨迹还是特定年龄收入测量指标，结果基本一致；（4）低收入的绝对风险较高：最低收入轨迹组中，男孩自杀企图累积风险为2.70%，女孩为3.48%；自杀死亡累积风险男孩为0.42%，女孩为0.17%。该研究首次在同一大规模队列中同时检验了童年期家庭收入与青少年自杀企图和死亡的关系，强调了致死性与非致死性自杀行为在风险因素上的差异，对自杀预防策略具有重要启示。

**主要技术方法**

本研究采用基于注册的队列设计，数据来源于芬兰统计局、死亡原因登记处和芬兰健康与福利研究所的医疗保健登记册（FCRHC）。关键技术方法包括：（1）采用等值化可支配收入（equivalized disposable income）计算家庭收入，并使用累积收入（累加0、5、10、15岁时的收入五分位数得分）和收入轨迹（基于1-15岁年收入百分位数的潜类别模型）两种测量指标；（2）使用惩罚样条模型（Penalized splines）灵活建模非线性关联，Cox比例风险回归模型（Cox regression models）估计风险比（HR），并基于贝叶斯信息准则（BIC）选择最佳协变量集；（3）采用Aalen-Johansen估计量计算累积风险，考虑竞争风险（其他原因死亡和移民）。统计分析在R软件中进行。

**研究结果**

**结果1: 童年期收入与自杀企图呈负相关**

- 通过惩罚样条模型发现，较低累积收入五分位数与自杀企图预测风险比（HR）呈非线性升高，男女两性均一致。
- Cox回归模型中，累积收入每增加1个单位，自杀企图风险在男孩中降低6%（HR 0.94, 95% CI 0.93–0.95），女孩中降低5%（HR 0.95, 95% CI 0.94–0.95）（额外调整模型）。

**结果2: 童年期收入与自杀死亡无显著关联**

- 惩罚样条模型显示，在考虑父母精神障碍后，家庭收入与自杀死亡无明确关联。男孩中最低收入组有略微升高的风险，但女孩中无此趋势。
- Cox回归模型中，调整父母精神障碍后，累积收入每增加1个单位，自杀死亡风险完全衰减（男孩HR 1.00, 95% CI 0.98–1.02；女孩HR 1.00, 95% CI 0.97–1.04）。

**结果3: 收入轨迹与自杀企图和死亡的关系**

- 最低和第二低收入轨迹在最小调整模型中与男女两性自杀企图风险升高相关，额外调整后关联减弱但仍显著（除男孩最高收入轨迹外）。
- 最低收入轨迹在最小调整模型中与男女两性自杀死亡风险升高相关，但额外调整后完全衰减。

**结果4: 绝对风险估计**

- 最低收入轨迹组中，男孩自杀企图累积风险为2.70%（95% CI 2.52–2.89），女孩为3.48%（95% CI 3.29–3.68）；自杀死亡累积风险男孩为0.42%（95% CI 0.36–0.50），女孩为0.17%（95% CI 0.13–0.23）。

**讨论与结论**

**讨论部分总结：** 本研究发现童年期低收入与青少年自杀企图相关，但该关联在调整父母精神障碍后部分减弱，提示“社会因果”和“社会选择”机制可能共同作用。与既往研究一致，低收入可能通过压力、剥夺、社会排斥等途径增加自杀行为风险；而父母精神障碍既影响收入又直接影响后代风险。与自杀死亡无关的结果表明，自杀死亡是一个罕见且极端的事件，其风险因素与自杀企图存在差异。研究优势包括全国性注册数据、纵向收入记录、多维度收入测量（累积、轨迹、年龄特定），以及在同一队列中分别检验自杀企图和死亡。局限性包括行政登记数据可能低估自杀企图、测量偏倚、以及研究背景（芬兰高社会福利和可及医疗服务）限制外推性。

**结论部分翻译：** 本研究有助于理解童年期社会经济不平等在青少年自杀企图背景下的健康差异。然而，社会经济因素与青少年自杀死亡之间的关联则不太明显。由于童年期社会经济因素构成一组可改变的风险因素，它们有可能影响多种不良健康结局。大多数现有的国家策略并未考虑减少自杀行为中的不平等。假设存在社会因果机制，改善人们社会经济状况的干预措施可能降低精神障碍和自杀企图的患病率。然而，需要更多关于不同预防策略的研究，包括旨在减少整个人群风险因素的普遍性干预，以及改善处境不利人群社会经济地位的选择性干预。此外，研究结果对自杀行为理论具有启示意义，因为研究结果强调，死于自杀是一个罕见且极端的事件，因此将非致死性自杀行为作为自杀的替代指标应谨慎对待。