综述：累积对比剂暴露与肾脏结局：现有证据与管理策略

《The Egyptian Journal of Internal Medicine》：Cumulative contrast exposure and renal outcomes: current evidence and management

　　

背景：复杂疾病患者常需多次接受对比增强影像学检查，因此肾脏风险评估至关重要。方法：本叙述性综述探讨重复对比剂暴露对肾功能的影响，总结不同临床场景下的短期与长期效应。研究人员检索了PubMed、EMBASE及Cochrane图书馆（建库至2025年12月）的相关文献，共纳入41项与重复暴露最相关的研究进行分析。主要结果：针对重复对比剂暴露的直接证据表明，当短时间内（<72 h，限制肾脏恢复）给予大剂量对比剂——尤其是同一住院期间——以及患者存在晚期慢性肾脏病、糖尿病、既往急性肾损伤或持续临床不稳定状态时，短期对比剂相关急性肾损伤（CA-AKI）风险最高。高危队列报告的CA-AKI发生率通常为5%至15%，且多数发作是可逆的。相比之下，关于独立长期累积肾毒性效应的证据仍然有限、异质性高且多为观察性研究；然而，在基线风险校正后，累积对比剂暴露差异较大的稳定人群并未一致表现出慢性肾脏病加速进展，且对比增强操作次数似乎并不独立驱动长期肾功能下降。肾移植受者和透析患者的相关数据仍然有限，且多从单次暴露研究中外推，而非来自专门的重复暴露队列。结论：当临床确有必要时，不应因顾虑而避免重复对比剂暴露，但决策应个体化。最明确的短期风险因素包括单次操作剂量过高、暴露间隔过短、动脉内给药、晚期慢性肾脏病及合并临床不稳定状态。长期肾功能下降似乎主要由基线疾病负担驱动，而非单纯累积对比剂所致，尽管残余混杂因素仍较显著。

引言

对比剂的使用是现代诊断影像学和介入诊疗的核心组成部分，在心脏病学、肿瘤学、创伤救治、肾脏病学及移植评估中，重复暴露的情况日益普遍。临床证据表明，对比剂相关急性肾损伤（CA-AKI）与死亡率升高、住院时间延长、慢性肾脏病恶化及严重情况下需透析治疗密切相关。核心临床问题在于，重复给药是否会在患者基础易感性的基础上进一步增加对比后肾损伤风险。现代研究证据显示，真正的对比剂诱导急性肾损伤（CI-AKI）风险远低于既往认知，当代采用更严谨方法的研究表明，对比剂使用后发生的大多数肾损伤仅为相关性而非直接因果关系，因此学界更倾向于使用对比剂相关急性肾损伤（CA-AKI）这一术语。这一转变支持采取更广泛、以患者为中心的风险评估策略，而非一概避免对比剂使用。本综述聚焦于血管内重复对比剂暴露，汇总了短期与长期效应的相关证据，辅以比较分析，并指出了研究空白，旨在提供比既往工作更具可操作性的视角。

研究方法

本研究为叙述性综述。研究人员检索了PubMed、EMBASE和Cochrane图书馆（建库至2025年12月），检索词组合包括重复对比剂暴露、累积对比剂剂量、对比剂给药间隔、对比剂相关急性肾损伤、慢性肾脏病进展、移植受者、透析、血管造影和计算机断层扫描。经筛选共纳入75篇记录，最终选取41篇文章，选择依据为与重复暴露、肾脏结局、风险分层及管理的相关性，同时结合手工检索参考文献的结果。纳入标准涵盖原始研究、系统评价或Meta分析、临床指南及选定的病例系列；排除非英文文献、会议摘要、动物研究及未报告对比剂特异性肾脏结局的报告。由于属于叙述性综述，该过程旨在保证透明性而非穷尽性，故未应用正式的PRISMA流程图或研究质量评分工具。

重复对比剂暴露与肾脏结局

从机制角度看，当给予大剂量对比剂或检查间隔过短以致无法充分恢复时，重复暴露可能加剧肾髓质缺氧、氧化应激、血管内皮细胞及肾小管损伤，并激活线粒体凋亡通路。但在临床实践中，CA-AKI的发生受到基线肾功能、糖尿病、血流动力学状态、给药途径及合并疾病的显著影响。尽管新型生物标志物仍在研究中，血清肌酐连续检测及估算肾小球滤过率仍是监测对比剂暴露后肾功能的常规工具。

A-重复暴露后的短期CA-AKI风险

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  CA-AKI的发生率、特征及可逆性：直接评估重复暴露的证据表明，CA-AKI总体发生率不高，但在脆弱人群中仍不可忽视。高危队列报告的发生率约为5%–15%，大多数肌酐升高可在7–14天内恢复；但少数亚组可能需要透析或出现长期功能障碍。
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  重复再对比的风险因素：
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    剂量依赖性：研究证实，当对比剂体积超过100 mL时，CA-AKI风险呈剂量依赖性上升，超过个体化最大允许对比剂剂量阈值会显著增加CA-AKI风险，部分情况下会增加透析需求。例如，有研究报告28例患者在20天内分两次共接受130 mL碘对比剂后，CA-AKI发生率为14%。相反，两项针对4–5期慢性肾脏病（CKD）患者的小样本回顾性研究采用低对比剂剂量的CTA方案（平均剂量分别为60 mL和40 mL），对比后AKI发生率极低，仅各有1例患者受累，对应队列发生率为2%和9%，这提示在低危人群中采用低剂量策略可显著降低CA-AKI风险。
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    暴露次数与间隔时间：对比剂暴露次数是决定CA-AKI风险的关键因素，尤其是在短时间内多次检查导致肾脏无法充分恢复时。欧洲泌尿生殖放射学会指南建议，对于肾功能正常（eGFR > 60 mL/min/1.73 m²）的患者，择期对比增强CT与后续含碘血管造影之间应保持约12小时的理想间隔以确保前次对比剂基本清除，临床急需时最短间隔可为4小时。对于eGFR低于30 mL/min/1.73 m²的患者，则需要更长的间隔（通常约168小时，即7天）以实现近完全清除，紧急情况下可接受至少60小时的间隔。虽然低风险个体在小剂量时或可耐受较短间隔，但脆弱人群的重复暴露会明确放大损伤风险。一项针对651名在短间隔内同时接受冠状动脉CT血管造影和有创血管造影的研究发现，尽管中位间隔仅3.1天，CA-AKI发生率却低至2.5%；但这与当前强调充足间隔以降低风险的建议形成对比，因为短于24–72小时的间隔可能无法提供足够的肾脏恢复时间，并会加剧血流动力学和肾小管应激，尤其在高危个体中。另一项研究显示，即使在相隔约四周（通常认为足以恢复）的CTA和ICA后，仍有13%和3%的患者发生了显著的对比后AKI。
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    给药途径：动脉内对比剂给药比静脉内暴露具有更高的肾损伤风险，部分原因是存在动脉粥样硬化栓塞等附加机制。
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    既往史：既往CA-AKI或CIN病史标识了一个再发对比后肾损伤风险更高的亚组，但即便在此情况下也不应过度解读因果关系，因为合并疾病对暴露和结局均有重要贡献。总体而言，当重复给药发生在同一住院期间或间隔过短时，尤其是对比剂剂量高且患者伴有晚期慢性肾脏病、糖尿病、创伤相关不稳定或危重疾病时，短期风险会被放大。

B-重复暴露后的长期效应

关于重复对比剂暴露对肾功能长期影响（特别是慢性肾脏病进展）的研究已广泛开展。早期控制较差的研究有时提示CKD会加速进展，但更严谨的近期研究提供了不同的视角。在相对稳定的群体中开展的观察性研究显示，在校正基线肾病和合并症后，即使累积剂量差异很大，也未证明累积对比负荷与后期肾功能下降之间存在明确的独立关联；而发生对比后AKI的患者总体长期结局更差。一项大型队列研究将患者按对比操作次数分组（1次、2–3次或≥4次；共6135次操作，中位间隔218天），各组间长期肾脏结局无差异。末次操作后≥90天血清肌酐升高≥50%的发生率在单次暴露组为6.1%，2–3次组为6.8%，≥4次组为6.2%，且累积对比剂剂量与该终点在单变量或多变量分析中均无关联。这表明，尽管传统观念认为重复对比暴露是危险因素，但在稳定的临床环境中，操作次数可能并不独立驱动长期的肌酐进展。因此，现有证据支持对短期损伤保持谨慎，但尚未确立统一的长期累积剂量-反应关系。任何关于重复暴露不影响长期结局的结论都应审慎解读，因为现有研究异质性高、多为观察性设计，且易受指征混杂、合并症负担及伴随疾病的影响。

C-肾移植受者的重复对比剂给药

肾移植受者的相关数据有限，且未专门区分重复暴露的影响。现有研究主要针对单次血管造影或计算机断层扫描，提示基线移植物功能、水合状态、移植后时间（移植后早期）及供体年龄比单纯对比剂暴露更具参考价值。因此，针对该群体的重复暴露建议应视为外推性意见，而非确定性结论。

D-透析患者的重复对比剂给药

对于透析患者，主要问题涉及残存肾功能、渗透压与容量负荷及透析模式，而非已证实的累积肾毒性。

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  血液透析患者：尚无专门针对每次多次/重复对比暴露后预防性血液透析的可靠随机试验或大样本队列。单纯为清除对比剂而进行常规对比后透析缺乏强有力的证据支持，决策应个体化。
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  腹膜透析患者：证据更为有限，且尚无专门针对重复暴露的专门队列研究。

E-晚期CKD与肾移植候选者

晚期慢性肾脏病和移植候选者的证据在临床上很重要但仍有限。一项针对81名透析前肾移植候选者（18名4期CKD，63名5期CKD）的研究显示，CTA和ICA的对比剂给药引起了轻度但具有统计学意义的血浆肌酐短期升高。CTA后CA-AKI发生率为13%，ICA后为3%，病例分布在两个晚期CKD阶段（4期占40%，5期占60%）。值得注意的是，更大的对比剂暴露量和糖尿病肾病的存在与更显著的肌酐升高相关，凸显了晚期CKD和糖尿病患者对CA-AKI的高度易感性。在同一研究中，通过比较64名患者末次对比操作前一年的月eGFR下降率与操作后1–12个月的下降率来评估长期CKD进展。在整个队列及所有亚组中，对比暴露后均未检测到eGFR下降斜率的改变，表明长期CKD进展并未加速。在1.5–4.2年的随访期间，无患者失访。出现对比后肌酐升高≥44 μmol/L的患者进展至透析或死亡的时间更短，但在多变量分析中，基线肌酐（而非对比后升高）是这些结局的唯一独立预测因子。另一项针对接受ICA进行移植前心脏评估的糖尿病患者（对比剂剂量更高）的研究发现，42例患者中有21例（50%）发生了对比后AKI。

预防与管理策略

最具循证依据的预防措施包括识别高危患者、使用可行的最低对比剂剂量、优先选择低渗或等渗碘制剂，以及在无禁忌证时对水合状态进行严密监测下的等张补液。对于心力衰竭、晚期慢性肾脏病或容量状态不稳定的患者，需要仔细权衡肾脏灌注获益与容量超负荷风险。当临床确需重复检查时，应尽可能优化暴露间隔，对于肾脏极高危患者，若替代的非对比成像诊断效能可接受，应考虑采用。药物管理应有选择性而非自动化。在临床可行的情况下，应停用非必需的非甾体抗炎药及其他可避免的肾毒性药物。二甲双胍无需普遍停用，但对于严重慢性肾脏病、正在发生急性肾损伤的患者，或根据机构对比后政策，暂时停用是适当的。利尿剂和潜在肾毒性抗生素应根据容量状态、适应证及总体风险逐例评估，而非对所有患者常规停用。针对特定人群的详细考量可参考相关临床建议。

局限性与研究空白

本叙述性综述存在若干局限性。由于其非系统性，研究的选择可能反映了作者的主观判断。现有证据的局限性还包括观察性设计、基线疾病混杂、AKI定义不一致，以及患者群体、给药途径、对比剂剂量和随访时间的显著异质性。文献中几个重要的临床部分，特别是移植和透析数据，依赖于间接证据，因为许多研究未将重复暴露作为一个单独的分析亚组进行评估。未来的工作应优先开展前瞻性队列研究和实用性试验，将重复暴露作为预设变量进行隔离分析，确定具有临床意义的暴露间隔阈值，并分别报告针对晚期慢性肾脏病、移植受者和透析人群的结局。

结论

重复对比剂暴露最好被视为一种情境依赖性的肾脏风险，而非均一的肾毒性事件。最明确的短期风险出现在高对比剂剂量（尤其是单次操作中）、短暴露间隔、动脉内操作、晚期慢性肾脏病、糖尿病或血流动力学不稳定共存的情况下。相比之下，关于累积暴露本身独立加速长期肾功能下降的证据仍然有限、异质性强且存在混杂。在稳定的临床环境中，操作次数可能并不独立驱动肾功能的长期恶化。针对肾移植候选者和透析患者的研究并未专门评估重复再对比暴露。因此，临床决策应优先考虑适应证、基线肾功能、对比剂给药途径与剂量、距前次暴露的间隔时间以及个体化的预防措施，而非因顾虑自动回避临床必需的影像学检查。