综述：临时单支架与专用双支架冠状动脉分叉病变支架置入术结局的系统评价与Meta分析

《The Egyptian Heart Journal》：Outcomes in provisional one-stent versus dedicated two-stent coronary bifurcation stenting techniques: a systematic review and meta-analysis

　　

背景：冠状动脉分叉病变经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的最佳长期策略仍存在争议。早期仅限于长期数据的Meta分析提示，临时性（provisional）策略较常规双支架技术具有更好的结局。方法：研究人员开展了一项更新的全面Meta分析，比较临时性策略与双支架策略的随机对照试验。检索MEDLINE、Embase和Cochrane Library数据库至2025年9月。15项随机对照试验（n=6978）符合纳入标准。使用Stata 16.1软件，采用随机效应模型（DerSimonian–Laird法）计算预设结局的风险比（RR）及其95%置信区间（CI）。结果：临时性策略与双支架策略相比，各结局的相对风险（95% CI）分别为：全因死亡率0.97（0.72–1.30）、心血管死亡率0.98（0.68–1.40）、心肌梗死0.86（0.62–1.19）、靶病变血运重建1.07（0.80–1.44）、支架内血栓形成1.36（0.81–2.29）及主要不良心脏事件（MACE）1.27（0.81–1.99）。在各终点事件上，合并估计值均未显示出两种策略间的统计学显著差异。结论：在这项更新的随机试验综合研究中，现有证据未能证明临时性策略或双支架策略在主要临床结局上有明确优势。与此前仅纳入长期数据的分析不同，研究人员未观察到双支架方法具有更高的死亡率或心肌梗死发生率。技术选择应继续依据病变解剖、手术复杂程度及术者经验进行个体化决策。这些研究结果不应被解读为等效性或非劣效性的证据。

背景

临床显著的冠状动脉分叉病变并不罕见，且具有独特的挑战性。观察性研究和试验数据表明，接受PCI的病变中15%–20%涉及冠状动脉分叉病变，且与非分叉病变相比预后更差。早期随机对照试验比较了单支架临时性技术与专用双支架介入技术，最初呈现的短期数据倾向于临时性支架置入或两者等效。后期试验规模更大，考察了不同的技术如双对吻挤压（double crush）和T暨突出（T-and-protrusion）技术，并纳入了左主干病变。既往Meta分析比较了单支架和双支架策略，但每项分析纳入的数据均有限或不够理想，如包含观察性数据。Nairooz等和Ford等发表的近期两项Meta分析仅使用长期数据，发现临时性支架置入与较低的全因死亡率相关。当代分叉病变PCI实践通常支持对大多数分叉病变采取临时优先的策略，同时认识到部分复杂分叉病变可能需要 upfront计划性双支架策略。欧洲分叉病变俱乐部（European Bifurcation Club）共识文件强调，病变解剖、分支血管直径、病变长度、近端优化、必要时最终对吻球囊扩张以及术者经验在选择和执行分叉病变PCI策略中的重要性。因此，临时性策略与双支架策略的汇总比较应在各试验间存在显著临床和手术异质性的背景下进行解读。本研究旨在开展一项更新的系统评价和Meta分析，比较临时性单支架与专用双支架策略用于冠状动脉分叉病变PCI的随机对照试验。

方法

研究方案在PROSPERO注册，注册号CRD420251167534。本系统评价和Meta分析按照系统评价首选报告项目（PRISMA）指南进行。检索MEDLINE、Embase和Cochrane Library数据库自建立至2025年9月，纳入比较临时性单支架和双支架策略用于冠状动脉分叉病变PCI的英文同行评审随机对照试验。检索词包括"provisional"、"bifurcation"、"complex"、"one-stent"、"single-stent"、"two-stent"、"double-stent"、"DK crush"、"culotte"、"T-stenting"、"TAP"、"randomized"和"randomized controlled trial"的组合。符合纳入标准的研究为比较临时性单支架策略与upfront或专用双支架策略用于冠状动脉分叉病变患者PCI的随机对照试验。排除比较两种不同双支架技术而无临时性对照的试验、观察性研究、无同行评审全文发表的会议摘要以及非英文文章。

全因死亡率为主要结局指标。其他结局包括主要不良心脏事件（MACE）、心肌梗死、靶病变血运重建和支架内血栓形成。由于仅5项研究直接报告了全因死亡率，研究人员进行了探索性死亡率分析，在无法获得全因死亡率时使用心源性死亡替代。该方法仅用于最大化研究层面信息，不应被解读为经过验证的替代终点分析，因为心源性死亡与全因死亡率不可互换，可能低估非心血管死亡。结局定义按各独立试验报告的内容接受。心肌梗死和MACE的定义在各研究间不完全统一。MACE在各试验中分别包含死亡、心源性死亡、心肌梗死、靶病变血运重建、靶血管血运重建、支架内血栓形成或靶病变衰竭的不同组合。由于无法获得个体患者数据，结局按原始出版物中使用的定义进行汇总。这种变异性被认为是临床和方法学异质性的重要来源。

两名作者（HA和PD）独立提取研究人群规模、患者人口学特征、支架置入策略和结局数据。

采用Mantel–Haenszel法计算各研究结局的相对风险（RR）及其95%置信区间。采用随机效应模型，使用DerSimonian和Laird法获得各结局的合并效应及其95%置信区间。当研究中出现零单元格时，加0.5以获得有限方差估计量。使用随机效应模型是因为治疗效应的观察估计值可能因真实治疗效应差异以及研究人群差异而在各研究间存在变异。使用Higgins I²统计量和异质性检验评估研究间的异质性。I² > 50%被认为提示显著异质性。在可行时按随访持续时间、研究规模和发表时代进行亚组分析。曾考虑按个体双支架技术进行正式的技术特异性亚组分析，但未实施，因为每项技术的试验数量较少、若干试验使用混合或方案依赖性双支架方法、且各研究间的手术优化实践差异较大。因此，汇总比较不应被解读为所有双支架技术具有等效疗效或安全性的证据。统计学显著性水平设定为p < 0.05。在可行时使用漏斗图和Egger回归检验评估发表偏倚。这些评估应谨慎解读，因为若干终点的研究数量较少，特别是MACE和直接报告的全因死亡率。统计分析在Stata 16.1（Stata Corp., College Station, TX, USA）中进行。

结果

15项随机对照试验符合纳入标准。PRISMA研究流程图见图1。这些研究共纳入6978例患者：临时性策略组4053例，双支架策略组2925例。这些研究的临床随访时间为6至60个月。研究和人群特征总结见表1。Egger回归检验未显示小研究效应的统计学显著证据；然而，鉴于若干终点的研究数量有限，这一发现应谨慎解读。

各试验长度变量报告不一致，可能指病变长度或支架长度，取决于原始研究。

采用修订版随机试验偏倚风险工具（RoB2）进行偏倚风险评估。ROB交通灯图（图2）和汇总图（图3）使用Robvis工具生成。

全因死亡率

图4显示了各研究全因死亡率的估计风险。

主要分析

仅5项研究直接报告了全因死亡率。对于探索性死亡率终点（在无法获得全因死亡率时使用心源性死亡替代），合并估计值未显示临时性策略与双支架策略之间存在统计学显著差异（RR 0.97；95% CI 0.72–1.30；p = 0.82；I² = 0.0%）。合并估计值亦未显示心源性死亡（RR 0.98；95% CI 0.68–1.40；p = 0.89）、心肌梗死（RR 0.86；95% CI 0.62–1.19；p = 0.36）、靶病变血运重建（RR 1.07；95% CI 0.80–1.44；p = 0.64）、支架内血栓形成（RR 1.36；95% CI 0.81–2.29；p = 0.25）或MACE（RR 1.27；95% CI 0.81–1.99；p = 0.29）的统计学显著差异。这些非显著性发现不应被解读为等效性或非劣效性的证据。

异质性因结局而异。探索性死亡率终点、心源性死亡或支架内血栓形成未观察到有意义的异质性。相反，心肌梗死（I² = 49.3%）、靶病变血运重建（I² = 44.0%）和MACE（I² = 71.4%）存在中度至显著异质性。这可能反映了各试验在病变复杂度、左主干受累、分叉解剖、分支血管直径和病变长度、支架技术、药物洗脱支架（DES）代际、随访持续时间以及手术优化技术应用方面的差异。

亚组分析：随访持续时间和研究规模的亚组分析总结见表2。这些分析未显示临时性策略与双支架策略在各评估结局中存在统计学显著差异。由于支架平台和分叉病变PCI技术随时间演变，研究人员还以发表时代作为手术和技术演变的实际替代指标进行了探索。2015年前发表的研究显示，与双支架策略相比，临时性支架置入的心肌梗死风险较低（RR 0.57；95% CI 0.38–0.84；p = 0.004；I² = 2.2%），而后期研究未显示统计学显著差异。这提示较老的试验和早期手术技术可能贡献了心肌梗死结局的异质性。敏感性分析还提示个别研究对MACE估计值存在异质性影响；因此，这些发现应谨慎解读。

心源性死亡

图5显示了心源性死亡的估计风险。14项研究提供了心源性死亡数据。两组治疗间心源性死亡风险无显著差异（合并RR 0.98，95% CI 0.68–1.40，p = 0.891）。I²为0.0%，异质性检验p值为0.923，未提供研究间异质性的显著证据。

心肌梗死

图6显示了心肌梗死的估计风险。13项研究报告了心肌梗死数据。心肌梗死的合并相对风险为0.86（95% CI 0.62–1.19），p = 0.363，表明两种策略间心肌梗死无显著差异。I²为49.3%，异质性检验p = 0.022，提供了研究间异质性的显著证据。

靶病变血运重建

图7显示了靶病变血运重建的估计风险。13项研究提供了靶病变血运重建数据。两组治疗间靶病变血运重建风险无显著差异（合并RR 1.07，95% CI 0.80–1.44，p = 0.642）。异质性检验p值为0.044，相应I²为44.0%，提供了研究间异质性的边缘证据。

支架内血栓形成

图8显示了支架内血栓形成的估计风险。15项试验中10项报告了支架内血栓形成数据。支架内血栓形成的合并相对风险为1.36（95% CI 0.81–2.29），p = 0.246。这表明临时性策略与双支架技术在支架内血栓形成方面无统计学显著差异。研究间无显著异质性证据（I² = 0.0%，p = 0.627）。

主要不良心脏事件

图9显示了主要不良心脏事件的估计风险。仅5项研究提供了MACE数据。MACE的合并相对风险为1.27（95% CI 0.81–1.99），p = 0.294，表明两种策略间MACE无显著差异。MACE方面观察到研究间的显著异质性证据（I² = 71.4%，p = 0.007）。

亚组分析总结见表2。在随访时间和研究规模的各亚组中，临时性策略与双支架策略在任何结局上均无显著差异。探索性死亡率终点的漏斗图目视检查未提示明显不对称，Egger回归检验无统计学显著性（p = 0.641）。然而，由于可用研究数量较少，该评估有限，应谨慎解读。

讨论

在这项更新的随机对照试验Meta分析中，合并估计值未显示临时性策略与双支架策略在探索性死亡率终点、心源性死亡、心肌梗死、靶病变血运重建、支架内血栓形成或MACE方面存在统计学显著差异。这些研究结果不应被解读为等效性或非劣效性的证据，因为纳入试验在病变复杂度、分叉解剖、支架技术、随访持续时间、手术优化和终点定义方面存在差异。发表偏倚评估未提示死亡率终点存在小研究效应，但若干结局可用的研究数量相对较少，限制了该分析。

死亡率分析需要谨慎解读。由于仅少数试验直接报告了全因死亡率，研究人员在无法获得全因死亡率时使用心源性死亡替代，创建了探索性死亡率终点。该方法增加了可分析试验的数量，但引入了概念局限性，因为心源性死亡与全因死亡率不可互换，可能低估非心血管死亡。因此，各研究间事件判定和报告的差异可能影响了合并死亡率估计。

心肌梗死、靶病变血运重建和尤其MACE观察到中度异质性。这种变异性在临床上是合理的，因为纳入试验在病变复杂度、左主干受累、Medina解剖分型、分支血管直径和病变长度、双对吻挤压（DK-crush）、裤裙（culotte）、挤压（crush）、T暨突出（TAP）或T支架技术的使用、血管内影像学应用、DES代际、最终对吻球囊扩张以及近端优化实践方面存在差异。此外，MACE定义在各试验间存在变异，进一步加剧了方法学异质性。因此，汇总结果应被解读为随机试验的总体概括，而非任何单一双支架技术与临时性PCI的确定性比较。

重要的是，本分析不应被解读为所有双支架技术均等效。DK-crush、culotte、crush、TAP和T支架术在手术操作上有所不同，且根据解剖和术者经验可能具有不同的临床效果。一些针对复杂分叉或远端左主干病变的当代试验提示，在解剖复杂的病变中，选定的计划性双支架方法可能有益。然而，现有汇总数据未能提供足够效力的个体双支架技术比较。因此，关于特定双支架方法相对性能的结论仍然有限。

这些发现与当代共识和指南推荐广泛一致，即支持临时性支架置入作为大多数分叉病变的默认策略，计划性双支架PCI保留用于选定的复杂解剖、大号病变分支或临时性策略难以获得可接受分支结果的情况。近期关于前降支开口分叉病变PCI的系统评价和Meta分析也强调，手术策略选择仍取决于解剖，强化了在病变位置、分支受累和技术特异性手术优化的背景下解读分叉病变PCI汇总结局的必要性。本Meta分析支持个体化框架，但并未直接检验近端优化、最终对吻球囊扩张、影像学引导或生理学引导分支评估等手术优化步骤。

除纳入所有相关随机对照试验外，本研究与其前辈的最大区别在于纳入了DKCRUSH-V试验，该研究发现与临时性单支架技术相比，计划性双对吻挤压双支架技术一年时靶病变失败率降低，但两组间心源性死亡无显著差异。这项大型试验（n = 482）的权重可能解释了本Meta分析的阴性结果。

研究发现与既往Meta分析不一致，如Nairooz等的分析仅纳入2010年后发表的长期数据，发现单支架策略与较低的全因死亡率相关（RR 0.66，95% CI 0.45–0.98）。这些发现与Behan等对BBC1和北欧1研究的汇总分析一致，后者同样发现单支架技术与死亡率降低相关。Behan等注意到全因死亡率Kaplan-Meier曲线约在2年处分离；因此，单支架优于双支架策略的任何有益效果可能仅在反映现代支架技术和长期随访的数据中显现。

Kandzari等近期的一项EXCEL试验观察性亚研究（已报告但尚未发表）发现，与upfront双支架策略相比，临时性支架置入患者30天结局无差异，但3年时死亡、心肌梗死、卒中或靶病变血运重建的复合终点降低。虽然这可能代表临时性支架置入的长期获益，但缺乏随机化使得计划性双支架干预相关的更差结局更可能是由促使术者选择双支架策略的更重、更复杂的冠状动脉疾病所致。

尽管显著冠状动脉分叉病变的最佳介入策略仍存在争议，但本随机试验数据综合不支持在所有分叉病变中普遍偏爱单支架或双支架技术。需要进一步研究使用现代支架平台、标准化手术优化和长期随访，以明确特定解剖亚组是否从特定双支架技术中获益。

局限性

本研究存在若干局限性。第一，并非所有试验均直接报告全因死亡率，需要创建探索性死亡率终点，在无法获得全因死亡率时以心源性死亡替代。探索性死亡率终点可能引入错分偏倚，因为心源性死亡和全因死亡率是概念不同的结局。因此，合并死亡率估计应被解读为假设生成性而非确定性的。第二，心肌梗死和MACE定义在各试验间存在变异，限制了直接可比性。第三，心肌梗死、靶病变血运重建和MACE观察到中度至显著异质性，可能反映了病变复杂度、左主干受累、分叉解剖、支架平台、手术优化和随访持续时间方面的差异。第四，双支架组包含多种技术，包括DK-crush、culotte、crush、TAP、T支架和混合方法，不应假设这些技术具有等效结局。曾考虑按个体双支架技术进行正式技术特异性亚组分析，但未实施，因为每项技术的试验数量较少、若干试验使用混合或方案依赖性双支架方法、且各研究间手术优化实践差异显著。第五，若干终点的研究数量有限，限制了发表偏倚检验。最后，这是汇总数据Meta分析，需要个体患者数据以识别哪些解剖或手术亚组从每种策略中获益最大。

结论

现有随机证据未能证明临时性或计划性双支架策略在主要临床结局上具有明确优势。然而，由于纳入试验在病变复杂度、左主干受累、双支架技术、支架代际和优化实践方面存在差异，这些发现不应被解读为所有分叉病变PCI策略等效性的证据。策略选择应继续依据解剖、分支病变、手术复杂度和术者经验进行个体化，与当代共识推荐一致。未来研究应使用标准化终点定义、更长随访时间，并对特定双支架技术进行充分效力的比较，特别是在复杂分叉和左主干病变中。