综述：寻找真正的成人ADHD：应对伪装行为的诊断难题——一篇综述

《Journal of Affective Disorders》：The quest to find genuine adult ADHD: Navigating diagnostic challenges of malingering - a review

　　乔治·拉蒂|安东尼奥·卡拉里|圭多·诺萨里|艾达·佩万迪|亚历山德罗·罗多尔福·比安奇|朱塞佩·德尔韦基奥 意大利米兰大学病理生理学与移植科 摘要 背景 注意力缺陷/多动障碍（ADHD）是一种神经发育障碍，其特征是持续存在的注意力不集中、多动和冲动行为，这些行为会妨碍日常功能。因此，准确的诊断至关重要，尤其是在成年后，因为症状报告可能会受到外部因素的影响。伪装行为，即为了获得外部利益而故意制造或夸大症状，在ADHD评估中是一个重要问题，尤其涉及到学业上的特殊安排、兴奋剂药物的使用以及逃避责任等情形。本综述探讨了目前关于在成人ADHD评估中识别伪装表现的现有证据。 方法 我们在PubMed、Scopus和Web of Science中搜索了有关伪装、夸大或不可信的ADHD表现的实际研究，最终有29篇符合纳入标准的同行评审研究被选中。 结果 在ADHD中识别伪装行为仍然具有挑战性。有效性测试显示出不同的效果，而ADHD症状量表似乎容易受到操纵。然而，现有证据表明，包括记忆伪装测试（TOMM）、单词记忆测试（WMT）、字母记忆测试（LMT）、数字记忆测试（DMT）以及非语言医学症状有效性测试（NV-MSVT）在内的表现有效性测试，如果在多方法评估框架内进行解读，可能有助于区分真正的ADHD与不可信的表现。 局限性 大多数研究严重依赖自我报告的症状测量，使用的有效性标准各不相同，且缺乏独立的外部验证，这限制了不同研究结果之间的可比性。相关证据主要来自美国，纵向数据仍然稀缺。 讨论 区分ADHD与伪装行为需要由专家主导的评估。迫切需要进一步标准化诊断流程和有效性评估程序。 引言 注意力缺陷/多动障碍（ADHD）在《DSM-5-TR》中被定义为一种持续的注意力不集中和/或多动-冲动模式，这种模式会干扰个体的功能和发展（美国精神病学协会，2022年）。要确立诊断，症状必须在12岁之前就已存在，并且需要在两种或更多环境中观察到，如家庭、学校或工作场所，以证明该障碍在不同环境中都影响着个体（美国精神病学协会，2022年）。此外，这些症状不能更好地用其他医学或精神疾病来解释，比如情绪障碍、焦虑障碍、解离障碍或人格障碍，也不能仅在精神分裂症或其他精神病性疾病的病程中出现（美国精神病学协会，2022年；Drechsler等人，2020年）。对于儿童和青少年，必须至少表现出六种注意力不集中和/或多动-冲动症状，且持续时间至少为六个月，而对于17岁及以上的成年人，则只需五种症状。 注意力不集中的症状包括难以专注细节、犯粗心错误、难以维持注意力、当别人直接与之交谈时不倾听、无法完成指令，以及回避需要持续脑力努力的任务（美国精神病学协会，2022年）。多动和冲动的症状包括坐立不安、在应保持坐姿时离开座位、主观上或可观察到的烦躁不安、难以安静地参与活动、过度说话、打断他人、难以等待轮到自己，以及在问题或指令尚未完成时就采取行动（美国精神病学协会，2022年）。尽管《DSM-5-TR》的标准包含了关于表现形式和严重程度的具体描述，但这些分类标准可能无法捕捉到ADHD的波动性，因为其症状的严重程度和表现形式会随时间变化（Faraone等人，2024年）。此外，共病的精神疾病往往会使临床表象变得复杂，从而增加了鉴别诊断的难度（Drechsler等人，2020年）。例如，情绪障碍可能导致注意力及集中困难，还会出现疲劳和易怒等症状，而这些症状在ADHD中也很常见（Asherson等人，2014年）。同样，早期强迫症的症状也可能与ADHD相似，因为侵入性和反刍性思维可能导致烦躁不安和注意力集中困难，从而与ADHD的核心症状重叠（Abramovitch等人，2015年）。类似注意力方面的困难也可能由人格障碍引起，这些障碍会在人的一生中改变其表现形式，因此在解释症状时应将其考虑在内（Weibel等人，2020年）。情感气质，尤其是环性情感气质，可能会导致能量、注意力和目标导向行为的波动，这些波动与ADHD相似，但气质通常被视为相对稳定的特征，而非一种神经发育综合征（Syrstad等人，2020年；Kopala-Sibley等人，2018年）。最后，正如过去几十年所描述的那样，性别差异也使得这一问题更加复杂，因为在儿童时期，男孩被诊断为ADHD的比例更高，而这一差异在成年后似乎有所缩小（Quinn和Madhoo，2014年；Young等人，2020年）。重要的是，ADHD并不总是像之前认为的那样持续到成年期。对那些在儿童时期被诊断为ADHD的个体进行长期跟踪的研究发现，有很大一部分人在成年后不再符合完整的诊断标准（Sibley, M.H., Swanson, J.M., Arnold, L.E., Hechtman, L.T., Owens, E.B., Stehli, A., Abikoff, H., Hinshaw, S.P., Molina, B.S.G., Mitchell, J.T., Jensen, P.S., Howard, A.L., Lakes, K.D., Pelham, W.E., MTA Cooperative Group, 2017年；Caye等人，2016年）。此外，目前的成人ADHD评估往往过度依赖自我报告的症状，尤其是在没有儿童时期的记录或旁证信息的情况下（Abdelnour等人，2022年）。在线自我评估工具以及社交媒体上心理健康内容的日益普及，可能会进一步加剧过度诊断和错误自我诊断的担忧（Karasavva等人，2025年）。综合以上种种因素，可以看出成人ADHD的评估不应仅仅依赖于主观的症状陈述。如果没有足够的专业监督和验证，个体可能会以某种方式回应，以印证先入为主的观点，或者刻意调整自己的反应以符合诊断标准，从而削弱诊断的有效性（Brevik等人，2020年）。在成人ADHD评估中，区分伪装与刻意伪装非常重要。两者都可能导致误诊，但并不等同。伪装广义上指的是症状的模拟、虚构或夸大，无论是否有明确的外部动机，而刻意伪装则范围更窄：它指的是出于外部动机而故意制造或夸大症状的行为（美国精神病学协会，2022年；McCullumsmith和Ford，2011年）。在ADHD中，这一区别尤为重要，因为许多症状都是主观的，因此容易遭到误解或故意扭曲（Edmundson等人，2017年）。伪装行为也可能出现在心理困扰、诊断不确定或其他精神疾病的情况下，而且并不总是完全出于自觉。例如，一个因学业压力而感到不堪重负的学生，可能会报告注意力集中困难，并非为了获得某种正式优势，而是为了表达自己主观上感受到的真实困扰或功能障碍。除非有证据表明其存在出于外部利益的故意扭曲行为，否则这种表现不应被视为刻意伪装（Bush等人，2005年）。相比之下，刻意伪装则涉及有意识且故意的获利企图。在ADHD的情况下，这可能包括寻求兴奋剂药物、获得学业上的特殊安排，或是逃避职业、学业或其他方面的责任（Sansone和Sansone，2011年）。症状有效性测试（SVTs）用于评估所报告症状的可信度，主要用于检测过度报告、异常的症状陈述或不可信的自我表现（Larrabee，2012年；Sweet等人，2021年）。表现有效性测试（PVTs）则用于评估认知测试表现的可信度，主要用于检测不可信的认知表现不佳情况（Bush等人，2005年；Sweet等人，2021年）。这一区别很重要，因为SVTs和PVTs衡量的是相关但不同的反应有效性概念（Larrabee，2012年；Ord等人，2021b年）。在成人ADHD评估中，SVTs有助于判断是否存在夸大的症状陈述，而PVTs则有助于在得出关于注意力、工作记忆或处理速度的结论之前，确定认知表现是否可信（Marshall等人，2016年；Ovsiew等人，2023年）。这一区别尤为重要，因为成人ADHD的诊断在很大程度上依赖于患者在临床访谈中的叙述。如果症状报告没有经过仔细的背景分析和验证，诊断过程就很容易受到不可信表现的影响。在常见的刻意伪装ADHD的动机中，包括获得学业上的好处，如延长考试时间或其他特殊安排，获取哌甲酯或安非他明等兴奋剂药物，以及逃避责任或为在学业、职业或其他领域的不良表现寻找借口（Harrison和Rosenblum，2010年；Arria等人，2008年；Fuermaier等人，2021年）。因此，ADHD的评估不应仅依赖自我报告。深入访谈、行为观察、来自家人、教师或其他信息提供者的旁证信息、ADHD症状测量工具以及明确的有效性评估，都有助于判断所报告的症状是否与整体临床表现一致（Srinath等人，2019年）。这种方法也很重要，因为如前文所述，其他精神疾病也可能导致类似ADHD的伪装或夸大症状。在刻意伪装的情况下，其后果可能不仅仅限于诊断错误。不当获取兴奋剂药物可能会使个体面临各种不良反应，包括失眠、食欲下降、焦虑、心血管问题，以及药物滥用或盗用问题，此外，如果通过欺诈手段获取医疗资源，还可能面临法律后果（McCullumsmith和Ford，2011年）。这些因素进一步强调了有必要明确哪些方法最有助于在成人ADHD评估中识别伪装行为和不可信的表现。 文献综述分析 我们进行了全面的文献检索，旨在找到探讨在成人或过渡年龄群体评估中ADHD伪装或假装的实证研究。检索在PubMed、Scopus和Web of Science中进行，使用了以下布尔查询：((malingering OR feigning) AND (ADHD OR “attention deficit hyperactivity disorder”))。由于本综述的目的，检索策略特意限制在“伪装”和“假装”这两个术语上，因为…… 结果 表1总结了本综述中包含的29项研究的特征。 真实ADHD与伪装行为的临床特征 真正患有ADHD的个体通常在各项任务和日常生活领域中表现出更为连贯的功能障碍模式，这一模式与其发育史和临床病史相符（美国精神病学协会，2022年；Faraone等人，2024年）。相比之下，假装患ADHD的个体可能会选择性或夸大地报告某些缺陷，同时保持整体功能的正常，而且他们寻求诊断的目的似乎并非解决长期存在的困难，而是…… CRediT作者贡献声明 乔治·拉蒂：撰写——初稿，概念构建。安东尼奥·卡拉里：撰写——初稿，概念构建。圭多·诺萨里：撰写——初稿。艾达·佩万迪：撰写——审阅与编辑。亚历山德罗·罗多尔福·比安奇：撰写——审阅与编辑。朱塞佩·德尔韦基奥：撰写——审阅与编辑，监督。 资助 本研究部分得到了意大利大学与研究部（2023–2027年度卓越部门计划——米兰大学病理生理学与移植科）以及意大利卫生部（2026年度常规研究项目）的支持。 竞争性利益声明 无。 致谢 无。