现代无水泥与有水泥股骨柄在治疗股骨颈骨折方面的对比研究

《The Journal of Arthroplasty》：A Contemporary Comparison of Modern Cementless to Cemented Femoral Stems for Treatment of Femoral Neck Fractures

　　

Xiao T. Chen|Bryan D. Springer|Shalmali Borkar|Steven B. Porter|Aaron Spaulding|Robert T. Trousdale|Krista A. Goulding|Benjamin K. Wilke

梅奥诊所骨科手术科，地址：明尼苏达州罗切斯特市第一街西南200号，邮编55905

摘要

引言

对于股骨颈骨折而言，骨水泥固定被认为是全髋关节置换术和半髋关节置换术中的金标准，因为与非骨水泥固定相比，其围手术期骨折风险更低。然而，骨水泥固定存在一个主要问题，即骨水泥植入综合征，这是一种由于骨水泥加压而导致的心肺功能紊乱现象。本研究比较了不同固定方法及柄设计所带来的效果，并评估了股骨颈骨折后采用骨水泥固定与非骨水泥固定的情况。

方法

通过回顾性分析，确定了2017年12月至2024年1月期间，在一家多机构医院系统中因股骨颈骨折而接受全髋关节置换术或半髋关节置换术的2,829名患者。其中598名患者（21%）采用了非骨水泥固定，这些患者年龄更小（75岁对比83岁；P＜0.001），且男性比例更高（66%对比56%；P＜0.001）。为了比较不同固定类型及柄设计的效果，根据年龄、性别、体重指数及合并症对患者进行了倾向性匹配。经过匹配后，共分析了346对患者。研究采用了费舍尔精确检验和条件逻辑回归模型，比较了包括骨水泥植入综合征、围手术期骨折及死亡率在内的各项指标。

结果

骨水泥固定组的围手术期骨折发生率较低（4%对比7%；P＜0.04），但1级骨水泥植入综合征的发生率较高（43%对比32%；P＜0.01）。另外，还进行了另一组倾向性匹配，比较了带颈骨水泥柄与干骺端填充型非骨水泥植入物的效果，最终得到213对匹配患者。结果显示，两组在骨水泥植入综合征（P＜0.56）、围手术期骨折（3%对比2%；P＜0.75）、死亡率（所有指标的P值均大于0.05）、深静脉血栓形成以及手术部位感染方面均无差异。

结论

在两组患者中都观察到了与骨水泥植入综合征相关的生命体征异常，但这些异常大多为轻度，且并无临床意义。外科医生应持续关注骨水泥植入综合征的出现情况，但本研究结果表明，不必因为担心骨水泥固定会导致更多并发症和死亡而放弃使用该技术。

引言

股骨颈骨折是一种常见的骨科损伤，每年在美国所有髋部骨折病例中约占一半。这类损伤不仅会导致患者出现较高的发病率和死亡率，还会给美国的医疗系统带来日益沉重的经济负担[[1], [2], [3], [4]]。

尽管移位性股骨颈骨折较为常见，但关于其最佳处理方法的讨论仍存在分歧[[5,6]]。美国骨科医师学会目前的临床实践指南建议在处理股骨颈骨折时采用骨水泥柄进行全髋关节置换术和半髋关节置换术，并给出了“强烈”推荐意见[[7]]。这些指南是基于13项研究得出的，这些研究显示，采用骨水泥固定技术的患者并发症发生率更低，包括围手术期骨折发生率更低（见表S1）。不过需要指出的是，这些研究的样本量都较小（介于60到400例之间），且并未能够按照柄的形态对数据进行分析。尽管有美国骨科医师学会的推荐，但美国关节置换登记处的数据显示，2023年只有57%的美国患者在接受股骨颈骨折治疗时选择了骨水泥固定技术[[8]]。在英国，由于传统上在初次全髋关节置换术中较多使用骨水泥柄，而在接受股骨颈骨折治疗的患者中，仅有近20%的人使用了非骨水泥柄[[9]]。

那些避免对股骨颈骨折采用骨水泥固定的外科医生，通常会以手术时间延长，以及担心因骨水泥植入综合征而导致的心血管功能衰竭或术中死亡作为理由，不愿向股骨腔内注入骨水泥[[10], [11], [12]]。此外，最近有研究比较了在因骨关节炎而进行的初次选择性全髋关节置换术中，不同类型非骨水泥柄的临床效果，发现某些特定的柄结构以及带有颈部的设计可能有助于降低围手术期骨折的风险[[13], [14], [15], [16]]，而这正是非骨水泥固定技术所面临的一个主要问题。不过，在股骨颈骨折的治疗中，以往那些表明非骨水泥固定会导致更高围手术期骨折率的研究，并未充分考虑柄的几何结构这一因素[[17,18]]，目前还不清楚是否有某种特定的柄结构能够降低术后并发症的风险，从而使得在股骨颈骨折患者中更广泛地使用非骨水泥固定技术成为可能。另一方面，支持骨水泥固定会导致更高骨水泥植入综合征发生率的证据并不充分[[19]]，最近的一些研究甚至对这一现象提出了质疑[[20]]，认为骨水泥植入综合征可能是一种与骨水泥无关的异常现象，因此无需因为担心术中会出现并发症而放弃使用骨水泥固定技术。

本研究的目的如下：1）评估在骨水泥固定和非骨水泥固定两种技术中，符合骨水泥植入综合征诊断标准的术中生命体征异常的发生率；2）根据柄的形态不同，评估股骨颈骨折患者接受全髋关节置换术或半髋关节置换术后的术中及术后并发症风险；3）了解大型医院系统中目前柄固定技术的应用趋势，以及在治疗股骨颈骨折时人们更倾向于选择骨水泥固定还是非骨水泥固定技术。我们推测，那些专门从事全关节置换术的外科医生更有可能选择使用非骨水泥植入物，而且在使用骨水泥柄与多种不同类型的非骨水泥柄进行手术时，出现与骨水泥植入综合征相关的术中生命体征变化的情况应该类似。

章节节选

方法

在获得机构审查委员会的批准后，我们对2017年12月31日至2024年1月31日期间，在一家多机构医院系统中因股骨颈骨折而接受全髋关节置换术或半髋关节置换术的所有患者进行了回顾性分析。该医院系统涵盖了四个州的13家医院，包括农村和城市地区的医疗机构。在这些医院中，有三家是学术中心，其余十家则是社区性质的附属医院。我们通过相关数据库找到了这些需要分析的手术病例。

未经调整的结果

大多数骨水泥柄都带有颈部结构（88.4%）。而所有239个非骨水泥单楔形柄以及70个双楔形柄则都没有颈部结构。相比之下，97.5%的非骨水泥干骺端填充型柄都带有颈部结构（P＜0.001）。从整体来看，没有颈部结构的单楔形柄和双楔形柄的围手术期骨折发生率（7.1%）要高于带有颈部结构的干骺端非骨水泥柄（3.0%）以及骨水泥柄（2.4%）（P＜0.001）。此外，

讨论

本研究的主要研究结果——骨水泥植入综合征，一直以来都缺乏明确的定义和准确的理解。人们认为这一现象与骨水泥注入过程有关，因此提出了多种可能的成因，包括单体物质进入血液循环、因骨内压力升高而形成的微栓子，以及组胺释放和补体激活加剧等[[22]]。Donaldson等人试图通过为骨水泥植入综合征定义三种等级，来提高相关文献中对该现象描述的一致性。

结论

在两组患者中，出现与骨水泥植入综合征相关的生命体征异常的比例大致相同，但这些异常大多为轻度，且并无临床意义。虽然外科医生应持续关注术中是否会出现骨水泥植入综合征，但本研究的结果表明，骨水泥固定并不会增加术中心血管功能衰竭的风险，因此无需因此而放弃使用骨水泥固定技术。

CRediT作者贡献说明

Xiao T. Chen：撰写——审阅与编辑，撰写——初稿，监督，项目管理，方法学，研究实施，正式分析，数据整理，概念构建。Bryan D. Springer：撰写——审阅与编辑，撰写——初稿，监督，项目管理，方法学，研究实施，资金筹集，概念构建。Shalmali Borkar：撰写——审阅与编辑，撰写——初稿，可视化处理，验证，软件应用，方法学，研究实施，

作者贡献：

概念构建：XC、BS、SP、BW；数据整理：XC、SB、AS、SP、BW；正式分析：XC、SB、AS、BW；资金筹集：BS、BW；研究实施：XC、BS、SB、AS、SP、BW；方法学：XC、BS、SB、AS、SP、RTT、KG、BK；项目管理：XC、BS、SP、BW；软件应用：SB、AS；监督工作：XC、BS、AS、RTT、BW；验证工作：SB、AS；可视化处理：SB、AS；撰写初稿：XC、BS、SB、AS、SP、RTT、KG、BK；撰写审阅与编辑版本：XC、BS、SB、AS、SP、RTT、KG、BK