每位重症医学专家都应了解的动脉pH值误导时的应对要点

《Journal of Critical Care》：What every intensivist should know when arterial pH misleads

　　

胡安·弗朗西斯科·皮德拉|安德烈斯·塞巴斯蒂安·奥乔亚|约翰娜·保拉·皮德拉|帕梅拉·科尔德罗|克里斯蒂娜·坎波韦尔德·托雷斯

厄瓜多尔昆卡天主教大学，昆卡

内容节选

学习目标

阅读本文后，读者应能够：

• 1.
  区分酸碱生理学中的因变量和自变量。
• 2.
  利用常规电解质检测结果估算并解读床旁强离子差值。
• 3.
  识别动脉pH值可能无法准确反映主要代谢紊乱的临床情况。

动脉pH值实际代表的意义

亨德森-哈塞尔巴尔赫方程将pH值描述为碳酸氢盐浓度与二氧化碳分压的函数[6]、[7]。这一框架在区分呼吸性及代谢性因素方面仍具有临床实用价值。不过碳酸氢盐本身并非独立调节因子，而是由物理化学平衡产生的变量[8]。

斯图尔特提出的物理化学模型确定了决定氢离子浓度的三个独立变量：

ICU临床实践中动脉pH值可能带来的误导

临床陷阱1：正常的pH值并不意味着正常的生理状态。

一名术后患者接受了大量0.9%生理盐水输液。动脉血气分析显示pH值为7.40，PCO?为40毫米汞柱。电解质检测结果显示Na⁺为140毫当量/升，Cl^?为112毫当量/升。

尽管pH值正常，但强离子差值为28毫当量/升（SID=140–112=28毫当量/升），这符合高氯性代谢性酸中毒的特征。输注含氯量高的液体是导致此类紊乱的已知原因[11]、[12]。此外，大量晶体液输入还可能造成稀释作用

仅依赖pH值会低估代谢紊乱的严重程度

临床陷阱4：纠正pH值并不等同于治愈疾病

在严重酸血症情况下，补充碳酸氢盐可暂时提升pH值。但在乳酸酸中毒或呼吸性酸中毒中，提高pH值并不能消除根本病因。临床研究显示，碳酸氢盐对乳酸酸中毒患者的血流动力学改善效果十分有限[15]。

关键问题不在于pH值是否有所改善，而在于通气、灌注以及电解质组成是否已得到纠正。

在所有这些方面

实用的床旁评估方法

重症监护中的酸碱分析应优先考虑自变量，并在最终解读时再纳入pH值这一指标。

给重症医学医师的核心提示：

• •
  动脉pH值是反映平衡状态的因变量，而非病因本身。
• •
  正常的pH值并不能排除具有临床意义的代谢紊乱。
• •
  在混合性代谢紊乱中，酸血症或碱血症无法可靠地判断主要代谢过程。
• •
  强离子差值能为临床提供实用的代谢成分估算方法。
• •
  纠正

结论

在复杂的ICU病例中，仅依据动脉pH值可能会让人误判、产生误导，或掩盖具有临床意义的代谢异常。以呼吸相关参数、强离子差值以及弱酸为核心的基础机制分析方法，即便pH值看似正常或存在矛盾，也能更准确地识别代谢紊乱的本质。

在重症监护领域，理解疾病的机制远比单纯使数值恢复正常更为重要。

CRediT作者贡献说明

胡安·弗朗西斯科·皮德拉：写作——审阅与编辑，写作——初稿撰写，可视化，方法学，概念构建。安德烈斯·塞巴斯蒂安·奥乔亚：写作——审阅与编辑，方法学。约翰娜·保拉·皮德拉：写作——审阅与编辑，方法学，概念构建。帕梅拉·科尔德罗：写作——初稿撰写，方法学。克里斯蒂娜·坎波韦尔德·托雷斯：写作——初稿撰写，概念构建。

利益冲突声明

作者声明不存在任何可能影响本文研究结果的已知财务利益关系或个人关联。