挪威助产学生( midwifery students )对尊重型( respectful )与不尊重型( disrespectful )产科护理( maternity care, RMC )的感知与体验——一项质性研究( qualitative study )

《Sexual & Reproductive Healthcare》：Norwegian midwifery students' perceptions and experiences of respectful and disrespectful maternity care – a qualitative study

　　

目的： 随着日益强调提供尊重型产科护理（Respectful Maternity Care, RMC）以促进积极妊娠与分娩体验，本研究旨在探讨挪威助产专业学生在临床实习期间对RMC的感知与亲身体验。方法： 研究人员对来自挪威3所教育机构的8名助产专业毕业班学生进行了在线半结构化定性访谈（semi?structured qualitative interviews），并采用反思性主题分析（Reflexive Thematic Analysis）进行数据处理。结果： 识别出四大主题——尊重女性需求与偏好（Respecting women's needs and preferences）、以女性为中心的沟通（Woman centred communication）、方案驱动型照护削弱女性自主权（Protocol?driven care reducing women's agency）以及学生地位与职业适应（Student's position and professional adaptations）。学生报告RMC的基础是建立尊重性关系，通过全程一对一陪伴、了解并尊重女性意愿实现个体化照护；及时充分的信息交流与对话被视为RMC要素。同时学生观察到临床指南常被优先于女性意愿，干预措施常在未征得同意下实施，并存在延长且疼痛的多人阴道检查等非人性化操作。实习环境中的权力层级使学生倾向于顺从，不敢讨论所见的不尊重照护。结论： 学生对尊重与不尊重照护具有与文献一致的理解，尽管实践经验有限但均曾目睹不尊重实践。研究结果指出了需提高意识与反思以进一步强化RMC的领域，尚需更多关于确保所有照护者落实RMC干预措施的研究。

挪威助产学生对尊重型与不尊重型产科护理的感知与体验——一项质性研究解读

该研究背景指出，尊重型产科护理（Respectful Maternity Care, RMC）被WHO定义为维护隐私、保密与尊严，免于伤害或虐待，并在产程及分娩中保障知情选择与持续支持的照护模式。Bohren等学者归纳了医疗机构中对女性不当对待的七大领域，包括躯体虐待、性虐待、言语虐待、污名与歧视、未达专业照护标准、医患间缺乏融洽关系及卫生系统条件限制；拉丁美洲则用"产科暴力（obstetric violence）"描述结构性暴力，含高干预率、非同意照护及不尊重行为。经历不尊重与虐待性照护与产后不良心理健康结局、哺乳困难、母婴联结受损及未来生殖决策改变（如选择无辅助在家分娩）相关。在高收入国家（High Income Countries, HICs），最常见的虐待形式为缺乏知情同意、情感虐待及污名/歧视，报告发生率在美国为17%、荷兰54%、西班牙67.4%、德国77%，初产妇、少数族裔、低社经地位及年轻女性风险更高。RMC是助产专业核心，但现有研究多聚焦资源匮乏地区的不当对待记录，少有从高收入国家助产学生视角探讨RMC。挪威助产教育为护理学学士后两年制硕士课程，理论与实践各半，临床实习主要在医院产房由带教助产士（preceptor midwives）指导，全国几乎全为医院分娩，缺乏助产士主导的持续照护模式。学生作为临床场所的外来者，其观察具独特价值，但既往仅荷—南与澳相关研究涉及，挪威情境尚未被探究，故Lukasse M等研究人员开展此项研究。

研究人员采用定性研究方法，于2025年1月对挪威3所院校的最终学年助产学生通过Zoom进行半结构化访谈，经两名试点访谈微调提纲后正式访谈8人，达到信息饱和（information power）终止招募；受访者此前有1～10年护理经验、产房实习5～6个月。访谈由两名助产学生研究者共同执行并交替主访与辅访，录音逐字转录并校对。数据分析采用Braun & Clarke的反思性主题分析（Reflexive Thematic Analysis），由学生进行首轮编码（59个初始码）并初步归纳5主题，经资深作者二次分析与全体讨论最终凝练为4主题与相应子主题，分析过程注意研究团队的先备理解与反思。研究经挪威数据中心（SIKT, 515521）评估，地区伦理委员会判定免通知。

研究结果

Respecting women's needs and preferences（尊重女性需求与偏好）

通过访谈归纳此主题含三个子主题：

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  Being with the woman（陪伴产妇）： 学生认为提供一对一持续陪伴是RMC基础，能从活跃临产早期开始与产妇及其支持者相处，建立信任与尊重关系；担心正式入职后因需同时照看多名产妇失去此可能。
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  Tailoring care（个体化调整照护）： 依个体需要调整照护被视为RMC关键，尤需注意移民背景、语言障碍及文化差异者之特殊需求（如陪产人数、舒适触摸与否）；对有严重精神疾患、分娩恐惧或既往负性经历的产妇给予耐心与时间；认真听取其病史与诉求。
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  Considering the birth plan（考量分娩计划）： 学生认同尊重并讨论产妇的分娩计划是RMC体现，借此澄清意愿，但亦指出计划有时过于琐碎或含标准照护项，且偶见工作人员在休息室嘲讽详细计划，学生视此不尊重。

Woman centred communication（以女性为中心的沟通）

含两个子主题：

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  Timely and adequate information（及时充分的信息提供）： 学生强调提前、易懂、可重复地告知将发生或可能发生的干预，即使急诊也应由在场人员事后补述；指出目前信息偏重干预益处而少提不良反应。
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  Maintaining a dialogue（维持对话）： 尊重性沟通是持续对话、倾听、礼貌语气、充足时间及纳入支持者；反面例子为命令式口吻（如"现在你必须侧躺"）或轻蔑驱赶陪产者。

Protocol?driven care reducing women's agency（方案驱动型照护削弱女性自主权）

含三个子主题：

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  Dominance of clinical guidelines（临床指南占主导）： 学生观察到日常实践中指南优先于女性选择，尤其出现并发症时女性自主权递减；即便正常分娩也受限于第二产程用力时限、常规预防性缩宫素、新生儿肌注维生素K等规定，部分干预早于或超出指南推荐仅为医护便利或自保。
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  Dehumanizing practice（去人性化做法）： 多次报道产妇要求中止却仍被继续的疼痛性阴道检查，甚至多名医生轮替检查；学生形容女性被视作"无论怎样都要把婴儿取出的机器"。
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  Lack of consent（缺乏知情同意）： 所有学生目击常规阴道检查、胎儿头皮电极放置及会阴侧切（episiotomy）在未告知或未获同意下施行，常用话术为"我们现在就做一下这个"，侧切时产妇喊"不"仍被执行，学生内心不适但不敢干预。

Student position and professional adaptation（学生地位与职业适应）

含三个子主题：

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  Hierarchy of power（权力层级）： 产房中医生决策权最大，带教助产士次之，学生几无话语权，担心影响自身提供理想RMC及制止不尊重行为。
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  Midwife preceptors（带教助产士）： 正面榜样为灵活依个案偏离政策以满足产妇需求者；学生谨慎向带教提出不尊重事件，恐影响实习评价，少数被迫参与违背产妇意愿的操作。
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  Education and personal experience（教育及个人体验）： 部分学生联系课程中的产科暴力概念，利用学校反思作业匿名探讨不尊重照护；全体视RMC为职业守则一部分，虽认为不常见仍均能举出实例。

讨论与结论翻译

讨论指出，学生认为RMC核心是满足女性需求与偏好，需通过陪伴建立关系、个体化照护及尊重分娩计划，这与WHO积极分娩体验推荐一致。挪威缺乏围产期连续照护模式更突显产时建立信任关系之必要。沟通与提前信息提供是学生强调重点，可将分娩计划用作共同决策工具。干预常因临床指南和医院规程驱动且在未获同意下进行，与澳洲及瑞典研究相吻合——瑞典报道仅不到五分之一女性在第二产程感知到对所有操作之知情同意；非同意疼痛性阴道检查与侧切曾被归为产科暴力致女性去人格化与无力感。权力层级（医生＞带教助产士＞学生＞产妇）与需顺从职场文化致学生沉默，符合Arundell等的整合综述及van der Waal等所述"职业入门仪式"中学生可能内化不尊重实践。因带教掌握评价权，学生难开诚讨论，建议在整个教育中贯穿以生殖正义（Reproductive Justice）框架引导批判性反思。局限性含样本量小、同侪访谈可能致某些假设未被深究、自愿参与者或对议题更关注及挪威背景限制外推性。

结论（翻译）： 学生对临床环境中RMC核心要素具良好理解，认为建立关系是提供个体化照护的前提，并认识到维护女性自主权与知情同意的重要性。尽管实践经验有限，他们已观察并参与过尊重与不尊重两种照护实例。作为在临床场所权力较弱的学习者，他们意识到迫切需要在有利环境中鼓励所有健康专业人员提供RMC。这些发现并非批评个别临床工作者，而是突显可通过提高意识与反思进一步强化RMC实践的领域。尚需进一步研究探讨涉及全体照护人员的产科照护干预措施之有效性，以共同提供高质量RMC。