《Journal of Clinical Medicine》：Global Management of Anal Fissure: Results from the ISUCRS 2022 Snapshot Audit
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肛裂是一种常见的良性病症，但其管理存在显著差异。国际大学结肠与直肠外科医师学会（International Society of University Colon and Rectal Surgeons, ISUCRS）开展了一项全球性快照审计，旨在描述当代真
肛裂是一种常见的良性病症，但其管理存在显著差异。国际大学结肠与直肠外科医师学会（International Society of University Colon and Rectal Surgeons, ISUCRS）开展了一项全球性快照审计，旨在描述当代真实世界中的管理模式。研究方法：在为期2周的时间段内（2022年6月至7月），来自21个国家的56名结直肠外科医师对连续就诊的肛裂患者进行了前瞻性数据记录。排除标准包括炎症性肠病、妊娠或哺乳期、精神障碍、免疫抑制状态以及肛周感染。急性肛裂定义为症状持续时间<6周且无哨兵痔；慢性肛裂定义为症状>6周或存在纤维化边缘/哨兵痔。"治愈"定义为在门诊或远程随访中达到完全症状缓解或肛裂愈合。研究结果：共分析了302例患者（平均年龄41±13岁；女性占52%）。急性肛裂占42%，慢性肛裂占58%。保守治疗（包括饮食建议、粪便软化剂、局部药物、肉毒毒素、盆底训练）用于236例（78%）患者，而66例（22%）接受手术治疗，最常见为侧方内括约肌切开术（Lateral Internal Sphincterotomy, LIS）。在8周随访时，保守治疗组73%的患者和手术治疗组88%的患者实现了症状临床缓解或肛裂愈合。研究结论：肛裂的全球管理仍然呈现异质性。大多数外科医师倾向于将保守治疗作为一线治疗，将LIS保留用于慢性或难治性肛裂。需要标准化的定义和结局报告框架以改进可比性并指导未来国际指南的制定。
肛裂（anal fissure）是肛管齿状线以远肛膜（anoderm）的纵向裂伤，是美国最常见的肛周疼痛和出血原因之一，年新增病例约235,000例，总体发病率为每1000人年1.1例，平均终生风险达7.8%。该病的发生与肛黏膜过度扩张或病变导致肛膜撕裂有关，而后正中联合区血供较差，易导致缺血性损伤。尽管美国结直肠外科医师学会（American Society of Colon and Rectal Surgeons, ASCRS）等指南推荐将非手术治疗作为安全有效的一线方案，但真实世界中不同医疗环境下的治疗实践存在显著差异，且既往高质量数据相对缺乏。为此，国际大学结肠与直肠外科医师学会（ISUCRS）协调开展了这项国际快照审计，以全面了解全球肛裂的当代管理现状、识别地区差异并评估保守治疗与手术策略的结局。
本研究经立陶宛维尔纽斯地区生物医学研究伦理委员会批准，采用前瞻性快照审计设计，于2022年6月至7月期间纳入来自21个国家56名医师的连续病例。入组标准为由数字直肠检查或内镜评估诊断为肛裂的肛痛/出血患者，排除炎症性肠病、活动性肛周感染或瘘管、妊娠/哺乳期、影响知情同意能力的精神疾病、免疫抑制及结核病患者。急性肛裂定义为症状<6周且无哨兵痔（sentinel pile），慢性肛裂定义为症状>6周或伴纤维化边缘/哨兵痔。治愈标准包括完全症状缓解或临床/远程随访确认肛裂愈合。治疗方案分为保守治疗（饮食建议、膳食纤维/粪便软化剂、局部硝酸酯类或钙通道阻滞剂、肉毒毒素注射、盆底训练）和手术治疗（主要为侧方内括约肌切开术，其次为肛裂切除术或推进皮瓣术）。随访通过术后8周的门诊睡不着觉复诊或安全远程会诊进行。研究所用主要关键技术方法包括：前瞻性多中心数据收集、电子数据库管理、在线标准化培训（入组前对所有参与者进行肛裂诊断与分类培训）、疼痛视觉模拟评分（Visual Analog Scale, VAS）评估疼痛严重程度、Wexner肛门失禁评分评估 continence 状态，以及Stata/R软件进行统计分析（正态连续资料采用Student's t检验，非正态连续资料采用Mann-Whitney U检验，分类资料采用卡方检验）。
研究结果显示，共纳入302例患者，地理分布覆盖全球各大洲（Figure 1）。患者平均年龄41±13岁（范围18～76岁），女性占52%，急性与慢性肛裂分别占42%和58%，美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级以I～II级为主（65.6%和30.4%）。88.7%的患者获得8周随访数据。在女性亚组中，78例有阴道分娩史，48例有会阴切开史，2例有会阴撕裂史。
临床表现方面，主要症状为排便疼痛（92.7%）、肛门出血（64.2%）和排便时疼痛性出血（60.2%）。98.9%的患者存在不同程度疼痛，64%有出血，22%有瘙痒。190例有粪便质地记录者中，便秘占58%，正常38%，腹泻4%。既往治疗方面，142例复发病例曾接受手术治疗，其中53例为LIS，34例接受多次手术；保守治疗以局部硝酸酯类、钙通道阻滞剂和饮食调整为主。
当前治疗策略呈现显著的地区差异：保守治疗用于236例（78%），以局部硝苯地平或地尔硫?最常见（61%），其次为硝酸酯类（24%）、肉毒毒素（7%）和盆底训练（8%）。意大利在门诊使用肉毒毒素的比例高达62%，远超其他国家；拉脱维亚100%患者接受手术，为唯一完全手术的国家；委内瑞拉几乎完全依赖保守治疗；立陶宛局部钙通道阻滞剂使用率达70%；美国报告50%"无处理"，可能反映转诊模式特点。手术治疗用于66例（22%），以LIS为主（83%，n=55），肛裂切除术8例，推进皮瓣3例。手术方式选择亦存在国别特征：拉脱维亚89%采用肛裂切除术，比利时88%采用肛裂切除术联合肉毒毒素，巴西LIS使用率最高（83%），肛门扩张术在希腊（40%）和巴西（17%）仍被使用。
并发症方面，18例患者出现治疗相关不良事件，以局部硝酸甘油相关头痛最常见（15例，83%），其他包括硝苯地平过敏、地尔硫?后低血压、会阴感染、术后出血、尿潴留、麻醉相关并发症及轻微事件。随访结果显示，Wexner评分在治疗前后无恶化，71例配对患者中85.9%改善，9.9%无变化，4.2%恶化。268例获得8周随访者中，84%为面诊，16%为远程随访。治疗后44.4%肛裂完全愈合，32.2%显著改善且无需用药，17.1%逐渐改善但需间歇用药，6.0%无变化，0.3%恶化。无患者需要延长住院或再入院。
讨论部分指出，该国际快照审计揭示了尽管存在成熟的临床指南，全球肛裂治疗策略仍存在实质性变异。保守治疗的类型和组合因地区专业知识、资源可及性、医疗系统结构和医师偏好而异，而非基于证据的标准化。研究人员强调，饮食建议应针对粪便质地软化而非特定食物规避，这是促进肛裂愈合的唯一条件；温水坐浴被认为具有镇痛和缓解括约肌痉挛的作用。肉毒毒素在本研究中使用率较低（慢性6.6%、急性0.7%），可能因其作为二线治疗仅在局部治疗失败后轻微提高愈合率。手术方面，LIS作为慢性或难治性肛裂的主流选择，与既往文献报道的高愈合率、患者满意度和低复发率一致，且本研究未观察到肛门失禁恶化——Wexner评分显示96%治疗前评分≤10的患者治疗后100%维持该水平。
研究人员同时指出了若干重要局限：随访期仅8周，无法评估长期复发或 continence 结局；约11%患者失访，可能引入 attrition bias，症状持续或并发症患者可能更不愿随访，导致治疗成功率高估；括约肌张力未常规进行肛门测压（manometry），限制了功能结局的客观比较；部分远程随访无临床检查，愈合评估基于症状而非客观检查，可能高估愈合率；由于异质性和设计限制，未进行多变量建模。
本研究的优势在于全球范围和前瞻性实时数据收集。翻译研究结论部分：全球范围内，大多数肛裂患者继续接受保守治疗，手术治疗仅保留用于慢性或难治性病例。尽管存在地区实践变异，短期结局似乎良好。需要标准化的定义和报告框架以支持未来比较研究和指南制定。该论文发表于《Journal of Clinical Medicine》。
