综述：前颅底中线区脑膜瘤：当代内镜经鼻入路与开颅入路切除率、功能结局及围手术期并发症的系统评价

《Journal of Clinical Medicine》：Anterior Midline Skull Base Meningiomas: A Systematic Review of Resection Rates, Functional Outcomes, and Perioperative Complications Following Contemporary Endoscopic Endonasal Versus Transcranial Approaches

　　

目的：前颅底中线区脑膜瘤（如嗅沟脑膜瘤、蝶骨平台脑膜瘤及鞍结节脑膜瘤）因毗邻神经血管结构与嗅觉通路，手术难度较高。带蒂鼻中隔瓣(NSF)的广泛应用拓展了内镜经鼻入路(EEA)的应用范围。本系统评价旨在比较NSF时代EEA与开颅入路(TCA)治疗该类肿瘤的疗效差异。方法：遵循PRISMA指南检索PubMed、Embase及Scopus数据库中2010年1月至2025年8月发表的比较EEA与TCA治疗嗅沟及鞍结节/蝶骨平台(TS/PS)脑膜瘤并行NSF重建的研究，共纳入35项研究（1866例患者），按肿瘤亚型分层分析结果。结果：两种入路的全切除率(GTR)均超过90%。对于TS/PS脑膜瘤，EEA在视觉改善方面更具优势，尤其是存在视神经管受累时；而TCA在嗅沟脑膜瘤的嗅觉保留方面表现更优。采用带蒂NSF重建后，脑脊液(CSF)漏发生率显著下降，尤以TS/PS脑膜瘤为著。结论：EEA与TCA治疗前颅底中线区脑膜瘤均可实现较高的GTR。EEA可为TS/PS脑膜瘤患者带来更佳的视觉预后，而TCA更适合需保留嗅觉的嗅沟脑膜瘤患者。入路选择应结合肿瘤解剖特征与患者功能优先级进行个体化决策。

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   引言
   前颅底中线区脑膜瘤包含嗅沟脑膜瘤(OGMs)、蝶骨平台脑膜瘤(PSMs)与鞍结节脑膜瘤(TSMs)，因解剖关系复杂构成独立亚组。嗅沟与蝶骨平台脑膜瘤早期病程隐匿，确诊时多为巨大型肿瘤，常伴颅底骨质增生；鞍结节脑膜瘤因邻近视交叉，较小体积即可引发视觉功能障碍，早期表现以视力受损为主。无论肿瘤大小，该区域病变常累及视神经通路、大脑前动脉(ACAs)及嗅束等关键结构，外科治疗的核心目标是在最大程度切除肿瘤以降低复发风险的同时，解除病理压迫并保护神经血管功能。

开颅入路(TCAs)（如额下入路、翼点入路、双额冠状开颅）可提供宽阔暴露范围，利于早期控制血管、侧方操作及积极骨质减压。内镜经鼻入路(EEAs)及其扩展术式属于“微创”替代方案，凭借直接中线轨迹、可早期行视神经管减压且无需牵拉脑组织等优势逐渐普及。历史上EEA的主要局限是术后脑脊液(CSF)漏风险较高，带蒂鼻中隔瓣(NSF)的应用显著降低了该并发症发生率，推动了EEA在前颅底重建中的应用，使其适应证逐步扩展至传统认为仅适合开放手术的病变。但不同中心的重建技术仍存在异质性，包括瓣的设计、多层缝合及辅助措施差异，即使在NSF时代仍会影响疗效与可重复性。

尽管技术进步，前颅底脑膜瘤的最佳手术通道仍存争议。NSF技术的改进虽扩大了EEA的适用范围，但入路选择仍需依据患者与肿瘤的具体特征（如大小、侧方延伸、颅底受侵程度、重建可行性）及功能目标个体化制定，例如嗅沟脑膜瘤的手术规划需优先考虑嗅觉保留问题。为此研究人员开展本次系统评价，聚焦NSF时代EEA与TCA的比较结局，包括切除范围、神经功能与肿瘤复发、并发症率及CSF漏情况，并按肿瘤亚型（嗅沟vs鞍结节/蝶骨平台脑膜瘤）分层分析。鞍结节与蝶骨平台脑膜瘤虽解剖起源与临床表现存在差异——前者起源于交叉沟与鞍结节交界，易压迫视交叉并侵入视神经管，以视觉障碍为典型首发症状；后者起源于更靠前的蝶骨平台，更多表现为认知、行为或额叶症状，视觉受累出现较晚且少见——但因两者共用同一手术通道，且孤立性蝶骨平台脑膜瘤系列研究较少，多数文献将其合并报道，本评价在可行时尝试亚组分层，多数比较仍采用联合分析。

当前仍存在多项争议：一是带蒂NSF是否已充分降低EEA的历史性CSF漏风险以支持其扩大适应证，毕竟当代队列中仍有约10%的残余漏率；二是EEA在TS/PS脑膜瘤中的视觉优势可能部分源于开颅系列中视神经管减压应用不一致，而早期减压已被证实可独立预测视觉改善；三是EEA治疗嗅沟脑膜瘤能否实现有意义的嗅觉保留仍存争论，多数经鼻系列中嗅觉丧失率接近100%，而单侧开颅入路的保留率明显更高；四是虽有基于特征的筛选算法被提出，但EEA与TCA队列的肿瘤体积差异仍提示解剖驱动的筛选尚未被统一采纳；五是TS/PS脑膜瘤的合并报告是否会掩盖具有临床意义的亚型差异仍未明确。本系统评价的核心目的是比较NSF时代两种入路治疗前颅底中线区脑膜瘤的当代结局，重点关注切除范围、术后视觉与嗅觉功能、CSF漏及其他围手术期并发症、肿瘤复发，并在数据允许时按肿瘤亚型分层。

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   材料与方法
   本研究方案已在PROSPERO注册（编号CRD420251147118）。数据库检索遵循PRISMA指南，检索范围覆盖PubMed、Scopus与Embase，纳入标准为报告前颅底中线区脑膜瘤（嗅沟、鞍结节、蝶骨平台）手术治疗的原始数据研究，检索词组合涵盖疾病名称与手术方式，最终检索日期为2025年8月31日。

研究筛选流程：去重后由两名独立研究者初筛标题与摘要，再由三名研究者评估全文 eligibility，分歧通过讨论达成共识，同时追溯参考文献补充潜在合格文献。纳入标准包括：2010年1月至2025年8月发表；EEA队列均采用带蒂NSF重建；英文全文；总样本量≥10例且至少一个治疗组≥10例；报告至少一项相关临床或手术结局。排除标准包括：开颅队列含微创锁孔入路或内镜-显微镜联合技术；未报告原始临床数据；仅聚焦复发肿瘤的研究。

数据提取由两名研究者独立完成，变量涵盖研究基本信息、样本量、人口学特征、术前症状、影像学参数（体积、最大径、视神经与血管受累、瘤周水肿）、切除范围（全切除GTR对应SimpsonⅠ-Ⅲ级，次全切除STR对应SimpsonⅣ-Ⅴ级）、术后视觉与嗅觉结局（新增、改善、稳定、恶化）、内分泌功能障碍、术后并发症（CSF漏、脑膜炎、内分泌障碍、死亡）、复发或进展率。数据汇总采用绝对事件数与对应分母，连续变量记录均值与标准差，必要时采用Hozo等方法转换。鉴于研究设计、病例选择、肿瘤特征与结局报告的异质性，未进行正式Meta分析与统计学比较，仅做描述性叙述合成，并按肿瘤亚型分组描述。偏倚风险评估对队列研究采用NIH观察性研究质量评估工具，对病例系列采用JBI关键评价清单，由两名研究者独立完成，分歧由第三名研究者仲裁。

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   结果
   共纳入35项研究，包括4项前瞻性观察队列、28项回顾性观察队列、3项病例系列。其中5项仅评估EEA，5项直接比较EEA与TCA，其余25项聚焦TCA。

3.1 内镜经鼻入路

共分析10项研究的332例患者，均为观察性队列，分布于美国、中国、加拿大、韩国、越南。患者平均年龄为54.6岁，女性占76.9%；89.2%以视力下降为首发症状，其次为头痛（19.8%）、嗅觉减退/丧失（20.5%）、垂体功能障碍（11.5%），8.1%为偶然发现。影像学显示平均肿瘤体积为5.79 cm³，视神经管受累占62.5%，瘤周水肿占14.4%，血管受累占19.2%。

嗅沟脑膜瘤亚组中，GTR率为91.3%，次全切除率为8.7%；术前43.5%患者嗅觉正常，56.5%已失嗅，术后90.5%出现嗅觉丧失。18例有并发症数据的患者中，脑膜炎/感染发生率为16.7%，CSF漏为11.1%，无新增内分泌障碍，死亡率为5.6%；随访24.7个月时复发率为8.7%。鞍结节/蝶骨平台脑膜瘤亚组中，GTR率为90.9%，次全切除率为9.1%；术前67.2%的患者嗅觉正常，术后该群体中90.9%保留正常嗅觉，8.1%转为嗅觉减退，1.0%转为失嗅；92.3%患者术前存在视力损害，术后86%视力改善，9.4%稳定，4.5%恶化。术后并发症包括CSF漏9.9%、脑膜炎/感染7.4%、内分泌障碍2.6%，死亡率为0.3%；随访29.1个月时复发率为3.9%。

3.2 开颅入路

共纳入30项研究的1534例患者，研究时间为2010年至2025年，覆盖欧洲、亚洲、中东地区，多为回顾性队列，手术方式包括前纵裂、双额、额部、翼点、额下入路及各类改良术式，主要关注功能结局与手术安全性。患者平均年龄为54.2岁，女性占73.1%；67.1%以视力下降为首发症状，其次为头痛（27.5%）、嗅觉减退/丧失（22.3%）、精神状态改变（27.2%），癫痫、垂体功能障碍、偶然发现占比分别为11.2%、10.2%、9.1%。影像学显示平均肿瘤体积为14.8 cm³，视神经管受累占46.3%，瘤周水肿占33.1%，血管受累占29.4%。

嗅沟脑膜瘤亚组中，GTR率为91.9%，次全切除率为8.1%；术前视觉损害占16.5%，术后7.5%改善、7.5%稳定、3.1%恶化；术前嗅觉评估显示53.2%嗅觉正常、25.9%嗅觉减退、20.9%失嗅，术后仅17.4%保留嗅觉正常，35.3%出现失嗅。并发症包括CSF漏10.6%、脑膜炎/感染3.4%，无新增内分泌障碍，死亡率为1.7%（多数为非手术相关）；随访33.8个月时复发率为1.4%。鞍结节/蝶骨平台脑膜瘤亚组中，GTR率为87.1%，次全切除率为12.8%；术前80.0%存在视力损害，术后61%改善、28.8%稳定、10.2%恶化；术前嗅觉正常占45.8%，术后68.3%保留或恢复嗅觉正常。并发症包括CSF漏1.1%、脑膜炎/感染2.8%、新增内分泌障碍6.0%，死亡率为0.8%（仅1例为术中颈内动脉破裂直接相关）；随访40.6个月时复发率为5.2%。

3.3 纳入研究的质量评估

3项病例系列经JBI评估均为高质量；32项队列研究中31项为高质量，仅1项为中等质量，整体证据可靠性较好。

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   讨论
   前颅底中线区脑膜瘤的最佳入路仍是颅底外科领域的争议焦点，尚无统一指南指导选择。该类肿瘤邻近视神经通路、大脑前动脉复合体及嗅觉通路，常伴骨质增生与侧方延伸，手术挑战显著。NSF的应用大幅降低了EEA的CSF漏风险，使该入路在NSF时代的角色需要重新评估，不仅要关注切除范围，更要重视功能结局与并发症谱。

NSF普及前，EEA术后CSF漏率常超过20%–30%，NSF的应用将其降至10%以下，建立了可靠的重建策略。本评价纳入2010–2025年的35项研究共1866例患者，首次聚焦NSF时代这一特定窗口进行分析。结果显示两种入路的GTR率均较高，嗅沟脑膜瘤EEA为91.3%、TCA为91.9%，TS/PS脑膜瘤EEA为90.9%、TCA为87.1%，肿瘤控制效果相当，说明在严格筛选的病例中，两种入路均可实现有效治疗。

但功能结局存在显著差异：EEA治疗TS/PS脑膜瘤的视觉改善率达86%，远高于TCA的61%，这与解剖优势密切相关——直接下内侧通道可早期行视神经管减压，减少视神经与视交叉的直接牵拉，并保护供应视神经通路的细小穿支血管；EEA还可经单一中线通道完成双侧视神经管减压，而常规单侧开颅入路处理对侧视神经管需额外解剖或调整入路，这对双侧视神经受累的患者具有重要价值。不过该视觉优势也可能部分源于开颅系列中视神经管减压技术应用不一致，已有研究证实早期视神经管去顶（无论是硬膜外还是硬膜内）可显著改善TCA术后的视觉结局，若开颅手术系统性联合视神经管减压，两者的视觉差距可能缩小。

嗅觉结局则明显偏向TCA：嗅沟脑膜瘤术后EEA组的失嗅率达90.5%，而TCA组仅为35.3%，这是因为EEA需切除筛板会破坏嗅丝，除非患者术前已完全失嗅，否则几乎不可避免出现嗅觉丧失；而TCA（尤其是单侧额下、翼点、眶额入路）可保留筛板，减少对嗅束的牵拉，配合精细的额叶抬起与硬膜切开技术，更有利于嗅觉保护。

肿瘤大小是影响结局与入路选择的关键混杂因素：EEA队列以中小型肿瘤为主，TCA队列更多包含巨大肿瘤，尤其是嗅沟脑膜瘤。大型肿瘤常需广泛磨除增生骨质、处理侧方延伸及血管包绕，这些特征传统上更适合开颅入路。TCA队列中血管受累（29.4% vs 19.2%）与瘤周水肿（33.1% vs 16.5%）比例更高，可能进一步影响功能结局与并发症谱，因此跨入路比较的结果更多反映的是病例选择差异，而非入路本身的固有优劣。

CSF漏仍是EEA的标志性并发症：嗅沟脑膜瘤EEA漏率为11.1%，TS/PS脑膜瘤为9.9%，扩展EEA技术的相关感染率也更高；TCA的TS/PS脑膜瘤漏率仅1.1%，得益于传统硬膜缝合技术与无鼻腔高流量沟通，但嗅沟脑膜瘤的TCA漏率与EEA相当（10.6%），与该类肿瘤需广泛磨除前颅底增生骨质、造成大面积硬膜缺损有关，提示漏风险更多取决于肿瘤性质与缺损特点，而非单纯入路选择。

复发率总体较低且相近：EEA组嗅沟脑膜瘤复发率为8.7%、TS/PS为3.9%；TCA组分别为1.4%与5.2%，TCA组TS/PS略高的复发率可能与纳入更多巨大肿瘤或血管包绕病例有关，受限于报告异质性尚无法定论。

综上，入路选择应遵循解剖驱动原则：EEA更适合小型、中线位、伴视神经管受累的TS/PS脑膜瘤，尤其适用于以视觉症状为主的患者，重度术前视力损害者可获益于早期减压；TCA更适合需保留嗅觉的嗅沟脑膜瘤，以及巨大、侧方延伸广、骨质增生明显或血管包绕的肿瘤。术前嗅觉状态也会影响切除策略，术前已完全失嗅的患者可耐受更广泛的筛区磨除或切除。

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   局限性
   本评价的局限性主要来自纳入研究的回顾性设计，存在选择偏倚与报告偏倚；肿瘤体积、骨质增生、侧方延伸、视神经管与血管受累等关键特征报告不一致，限制了直接比较；多数研究为聚合水平报告，无法进行体积匹配比较，两组平均肿瘤体积（TCA 14.8 cm³vs EEA 5.79 cm³）的巨大差异是重要的残留混杂因素；嗅觉评估方法差异大（从主观描述到 formal 测试），结局指标异质性导致无法开展正式Meta分析；重建技术与术者经验的中心间差异会影响并发症率，尤其是CSF漏；随访时间的异质性也限制了对长期复发的可靠评估。此外，鞍结节与蝶骨平台脑膜瘤因单独报道的研究不足而被合并分析，可能掩盖亚型差异，未来需针对蝶骨平台脑膜瘤开展专门研究。本研究未纳入 supraorbital 锁孔入路，因其属于独立的微创范式，未来可开展EEA、锁孔入路与常规开颅的三臂比较。本研究的优势在于纳入超过1800例患者的大样本，可分析罕见并发症与不同复杂度肿瘤的结局，并聚焦NSF普及后的当代数据，所观察到的稳定模式提示功能结局的差异并非某一种入路绝对优越，而是与各自适配的解剖构型相关。
2. 6.
   结论
   本系统评价得出三项核心结论：第一，在带蒂鼻中隔瓣时代，EEA与TCA治疗前颅底中线区脑膜瘤的全切除率相当（约90%），肿瘤控制效果不再是两种入路的区分因素；第二，EEA治疗TS/PS脑膜瘤的术后视觉改善率更高（86% vs 61%），归因于早期视神经管减压与对视神经通路的微侵袭操作，但该优势受选择偏倚干扰（EEA队列肿瘤更小、更居中），且若开颅手术系统性联合早期视神经管去顶，差距可能缩小；第三，TCA仍是嗅沟脑膜瘤嗅觉保留的首选入路（术后失嗅率35.3% vs EEA 90.5%），也更适合超出经鼻安全操作范围的巨大、侧方延伸广或血管受累肿瘤。入路选择应依据肿瘤亚型、大小、侧方延伸、视神经管受累情况及患者功能优先级个体化制定，而非统一应用。未来需开展前瞻性、体积匹配的对照研究，以细化循证选择策略，厘清手术通道与病例选择各自的效应。