《Journal of Clinical Medicine》：Echocardiogram Testing in Patients with Post-COVID-19 Condition: A Systematic Review and Meta-Analysis
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新冠感染后状况（PCC）是急性COVID-19感染后出现的一种并发症，可能导致长期心脏异常。本综述旨在评估PCC患者与非PCC患者相比，超声心动图结构/功能异常的患病率。研究人员检索了三个数据库。两名审阅者使用LASER AI独立筛选文献，并使用预试Excel
新冠感染后状况（PCC）是急性COVID-19感染后出现的一种并发症，可能导致长期心脏异常。本综述旨在评估PCC患者与非PCC患者相比，超声心动图结构/功能异常的患病率。研究人员检索了三个数据库。两名审阅者使用LASER AI独立筛选文献，并使用预试Excel表格提取相关数据。研究人员使用OpenMeta和RevManWeb进行荟萃分析，并根据急性COVID-19期间患者的住院情况进行亚组分析。研究人员使用Hoy等人开发的工具评估偏倚风险，采用推荐分级评估、制定与评价（GRADE）方法评估证据确定性。研究结果共纳入16项报告PCC患者与非PCC患者超声心动图差异的研究。PCC患者更可能出现临床意义不明的超声心动图读数结构/功能异常，尤其是在急性COVID-19期间住院的患者。由于存在高偏倚风险、间接性和不精确性，证据总体确定性极低。本综述为PCC患者中超声心动图的使用及检测异常频率提供了深入见解。尽管已有证据，未来仍需开展研究评估超声心动图在PCC中的诊断准确性。
1. 引言
严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）出现后，新冠感染后状况（PCC）成为重要的健康问题。PCC是一种慢性疾病，其特征为感染后至少12周持续存在或新出现的症状。由于定义存在差异，该病症目前通过评估症状并排除其他原因来识别。估计有5%-40%的210万报告PCC相关症状的加拿大人可能存在心脏或呼吸系统主诉，无论急性COVID-19感染期间是否住院。超声心动图是评估心脏功能的关键检查工具，可提供心脏壁厚度、心腔大小、壁运动异常和心包积液（Pericardial Effusion）的重要信息。因此，超声心动图可能有助于识别可解释PCC成人心脏或呼吸系统症状的结构或心脏功能异常，并导致管理改变，从而改善PCC成人的症状、功能状态和生活质量。作为加拿大PCC指南（CAN-PCC）诊断指南制定的一部分，本系统评价旨在评估疑似或确诊PCC个体超声心动图发现中结构/功能异常的患病率，以指导指南推荐意见。
2. 方法
本综述遵循Cochrane干预措施系统评价手册指导。在特定步骤中识别为"快速"的方法学选择遵循Cochrane快速评价方法组的最低指导。研究人员按照系统评价和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）清单报告本系统评价。
2.1. 数据来源与检索
研究人员检索了MEDLINE（Ovid）、Embase和Cochrane对照试验中心注册库，时间范围为2019年12月至2024年3月。检索由经验丰富的CAN-PCC合作者设计和构建，包括标准化模块以协调CAN-PCC项目的系统评价，基于受控词汇（如MeSH）和自由词术语的组合。信息专家使用加拿大药品机构检索过滤器检索观察性研究和系统评价。
2.2. 纳入标准
由两名审阅者组成的团队使用LASER AI筛选标题和摘要以及全文。第三名审阅者解决纳入或排除研究的冲突。冲突使用预先定义的分层解决，优先考虑最相关的排除原因。
2.2.1. 研究设计
本研究纳入随机对照试验、横断面研究、队列研究和病例对照研究。排除评论、社论、会议摘要、病例报告、叙述性评价和非人类研究。仅纳入比较研究。排除系统评价但筛选其参考文献以获取相关研究。仅纳入英文发表文献。
2.2.2. 人群
本综述纳入符合或疑似符合WHO定义并接受超声心动图检查的成年患者（≥18岁）。因此，排除报告COVID-19感染后<3个月出现症状的患者，或无症状患者。对照人群包括未患PCC的患者（既往健康或COVID-19康复后未发生PCC）且接受该检查者。
2.2.3. 场景
纳入报告任何场景患者（住院、非住院、混合）的研究。
2.2.4. 结局
纳入专家组基于患者重要结局优先考虑的各项检测值。根据与专家组领域专家的讨论， sought以下发现：左心室射血分数（LVEF）、左心室肥厚（LVH）、左心室舒张末期容积（LVEDV）、三尖瓣环平面收缩期位移（TAPSE）、右心室收缩压（RVSP）、右心房直径、右心室直径、心包积液和异常超声心动图。
2.3. 数据提取
研究人员使用预试标准化表格在Excel中提取数据，包括研究特征。表格包括一般研究细节、偏倚风险评估、人群细节和各结局的相关细节。由两名审阅者独立进行数据提取，通过讨论解决差异，如需要则由第三名审阅者解决。
2.4. 统计分析
对于诊断准确性荟萃分析，仅纳入报告敏感性和特异性的研究。对于患病率研究荟萃分析，连续结局使用RevMan Web汇总超过两项研究的数据；二分类数据使用RevMan Web汇总比较数据。若结局包含2项研究则使用固定效应荟萃分析，若>2项研究则使用随机效应荟萃分析。对住院、非住院和混合人群进行亚组分析。使用森林图展示所有综合比较数据。
2.5. 质量评估
2.5.1. 偏倚风险
使用Hoy等人开发的工具评估偏倚风险，由两名审阅者（J.K.和M.A.）进行评估。
2.5.2. 证据确定性
使用推荐分级评估、制定与评价（GRADE）方法评估证据质量，由两名熟悉GRADEPro GDT软件的审阅者（J.K.和M.A.）构建各研究问题的汇总表。
3. 结果
主要发现是缺乏准确评估超声心动图在PCC患者中诊断效用的研究，无论急性感染期间的住院状态如何。因此，所有发现的证据均为PCC个体与非PCC个体相比阳性检测的患病率。定量综合筛选后共纳入16项非随机研究。
3.1. 左心室射血分数（LVEF）和左心室舒张末期容积（LVEDV）
连续数据：共11项研究（n=1764）报告了PCC患者与非PCC患者之间的LVEF差异，其中住院（n=1028）、非住院（n=488）和混合场景（n=248）。PCC患者与非PCC患者之间LVEF绝对平均差值的合并估计值在住院、非住院和混合场景中分别为-1.23% [95% CI (-1.92%, -0.54%)]、-0.5% [95% CI (-0.55%, -0.45%)]和-1.15% [95% CI (-1.81%, -0.49%)]。二分类数据（LVEF<50%）：一项研究（n=83）报告住院患者中PCC患者与非PCC患者LVEF<50%的合并比值比为1.72 [95% CI (0.45, 6.61)]。
三尖瓣环平面收缩期位移（TAPSE）
连续数据：共9项研究（n=1252）报告了PCC患者与非PCC患者之间的TAPSE差异，住院（n=1010）和混合场景（n=242）。TAPSE平均差值的合并估计值在住院和混合场景中分别为-0.46% [95% CI (-1.50%, 0.57%)]和-0.11% [95% CI (-0.88%, 0.67%)]。
3.2. 右心房直径（RAD）、右心室收缩压（RVSP）和右心室直径（RVD）
连续数据：一项研究（n=202）报告住院患者中PCC患者与非PCC患者RAD平均差值的合并估计值为2.11% [95% CI (0.86%, 3.34%)]。一项研究（n=70）报告住院患者中RVSP平均差值的合并估计值为5.25% [95% CI (4.4%, 6.1%)]。两项研究（n=634）报告了住院（n=146）和非住院（n=488）患者中PCC患者与非PCC患者的RVD差异，平均差值的合并估计值分别为0.77% [95% CI (-0.98%, 2.38%)]和0.00% [95% CI (-0.53%, 0.53%)]。一项研究中，混合场景患者胸腔积液的风险差为0.09（95% CI 0至0.17）。另一项涉及40例PCC患者和36例非PCC患者的研究中，两组均未观察到异常超声心动图发现。
证据确定性被评估为极低，原因包括偏倚风险的严重担忧（混杂且未调整）、比较的直接性不足（PCC患者与非PCC患者比较，而非预期的检测与不检测比较）、样本量小，以及在缺乏比较数据时使用非比较数据。
4. 讨论
本系统评价为CAN-PCC诊断指南推荐提供了信息。虽然主要目标是评估检测与不检测疑似PCC个体的影响，但由于缺乏PCC的验证参考检测，本评价聚焦于患病率研究。
4.1. 结果解读
虽然专家组在评估不精确性时以无效线为决策阈值，但研究人员认识到一些统计上显著的变化可能没有临床意义。因此，多项虽达到统计学显著性的发现被指南专家组视为临床意义不大。与非PCC个体相比，PCC个体（尤其是既往住院者）的LVEF较低。但PCC患者与非PCC患者在LVED和TAPSE方面未观察到统计学显著差异。既往住院的PCC患者比非PCC患者表现出更大的RAD和更高的RVSP，但RVD无差异。这些结果与既往研究报告的PCC个体超声心动图结构/功能异常（如心肌水肿和纤维化）一致。
4.2. 局限性
本综述的局限性在于，尽管纳入了使用WHO定义的研究，但部分研究随访期间存在异质性（超过3、6或12个月）。另一个关键局限性是研究人员不评论临床意义的差异，而是评估证据确定性时的统计显著性——由于研究性质和二分类数据缺乏报告。因此，关于该人群中超声心动图临床使用的结论应谨慎解读。重要的是，本研究综述的是关联性数据，无法提供因果推断。此外，由于诊断准确性数据有限和研究的观察性性质，本综述主要基于极低确定性证据，这可由缺乏诊断PCC的参考标准检测来解释。另一个局限性是汇总研究的结局比较对象包括既往健康患者或曾患COVID-19但未发生PCC的患者，虽然研究人员承认汇总它们可能引入偏倚，但由于数据不足无法进行分层分析。此外，住院与非住院人群的亚组分析应谨慎解读，因为每组贡献的研究数量较少，限制了交互作用正式统计检验的使用。最后，虽然数据展示了PCC有无个体之间的某些超声心动图差异，但这些有时微小但统计学显著的差异的临床相关性仍不清楚。这些变化是暂时的（仅在研究时的横断面观察）还是持续性的也不清楚，因为没有研究提供超声心动图的纵向评估。
4.3. 对未来实践和研究的启示
据研究人员所知，这是首个专门解决PCC患者中超声心动图使用的系统评价。本综述重点关注疑似或确诊PCC个体超声心动图检测的整体心脏表现，提供了超声心动图在该特定人群中能检测什么以及如何检测的整体视角。此外，在PCC合并疑似心肌损伤的患者中，超声心动图可能有助于评估心内血栓，因此标准化的心脏肿块检查方法可能有助于指导进一步的影像学检查（如需要）。
5. 结论
当前文献在评估PCC中超声心动图相对于参考标准的诊断准确性研究和检测与不检测的比较研究方面仍存在差距，这对确定超声心动图在PCC患者中的临床效用构成持续挑战。因此，有必要进一步开展研究，通过使用基线和纵向超声心动图评估、调整混杂因素（如高血压和肥胖等合并症），以及纳入具有最小临床重要差异（MCID）阈值的临床意义终点来解决这些差距。
