高压氧治疗消退髋关节镜术后纵隔气肿、颈面部气肿及内眼肌麻痹：一例病例报告

《Journal of Clinical Medicine》：Resolution of Pneumomediastinum, Cervicofacial Emphysema, and Internal Ophthalmoplegia with Hyperbaric Oxygen Therapy After Hip Arthroscopy: A Case Report

　　

高压氧治疗（Hyperbaric Oxygen Therapy, HBOT）消退髋关节镜术后纵隔气肿、颈面部气肿及内眼肌麻痹：一例病例报告。背景/目的：髋关节镜手术是一种微创操作，因空气进入关节腔外空间而引发的并发症较为罕见。病例展示：一名19岁患者接受右侧髋关节镜手术并尝试关节排气。术后次日早晨，患者出现右侧下肢、颈部及胸部疼痛，伴双手及双足感觉异常。随后急诊体格检查发现，因关节镜操作期间空气进入所致，患者下肢、腹部、胸部及颈部出现皮下捻发音。患者还诉有近视力模糊。此外，患者双侧瞳孔固定、调节消失且散大至7 mm。计算机断层扫描（Computed Tomography, CT）显示皮下气肿、气腹、纵隔气肿及颈面部气肿。脑部磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）显示Chiari I型畸形。患者接受四次高压氧治疗。至第四次治疗时，近视力有所改善，但远视力下降。出院后8天，视力恢复至正常。结论：研究人员推测，患者的近视力下降、调节麻痹及固定散大瞳孔系由纵隔气肿和颈面部气肿所致，其抑制了瞳孔收缩功能，导致双侧瞳孔散大（mydriasis）及近目标调节麻痹。此外，随后的暂时性近视偏移（myopic shift）是高压氧治疗的已知并发症，其增加了晶状体的屈光指数。

## 研究背景与问题提出

髋关节镜手术是一种广泛应用于多种髋关节疾病治疗的微创操作技术，其并发症发生率估计为1%至8%，其中多数并发症并不危及生命。该手术需要通过灌洗液（如生理盐水）在髋臼与股骨头之间创造操作空间，以便器械进入并清除关节内碎屑，从而获得清晰视野。历史上，空气及其他气体曾被用于关节扩张，但由于存在空气栓塞风险且液体扩张效果更佳，目前空气已较少用于此目的。然而，在关节排气操作中，为打破关节负压密封、减少牵引力，仍会有目的地向关节内注入空气。

除空气栓塞外，关节镜手术已知可导致空气进入关节腔外空间，引发皮下气肿和纵隔气肿等并发症。高压氧治疗（Hyperbaric Oxygen Therapy, HBOT）是空气栓塞和严重皮下气肿的推荐治疗方法，其原理基于波义耳定律——增加环境压力可降低气体体积，同时吸入100%纯氧可提高血液和组织氧合。本病例报告旨在呈现一例因髋关节镜术中注入空气导致大量气体进入组织的罕见病例，患者出现了包括捻发音、肿胀、疼痛及视觉调节丧失在内的多种症状，强调髋关节镜术后可能发生的问题，以及高压氧治疗在四天内与症状改善的关联。该病例特别揭示了空气进入正常解剖腔隙外的效应：患者最初因麻木和刺痛就诊，仔细查体发现皮下气肿不仅累及下肢，还累及膈肌以上部位，进而促使临床医生追问神经系统症状，最终发现视觉障碍。

## 主要技术方法

本研究为单病例报告，病例来源于一名19岁女性越野跑运动员，该患者因右侧髋关节粘连性关节囊炎及盂唇撕裂接受第二次髋关节镜手术（首次手术六个月后症状未缓解）。影像学评估采用腹部盆腔CT、胸部CT、颈部CT、头部CT及脑部MRI。治疗方案采用美国海军表6潜水方案（United States Navy Table 6 dive protocol）进行高压氧治疗，治疗压力为2.5个大气压绝对值（atmospheres absolute, atm），每次治疗持续5小时，包括15分钟加压至最大压力及30分钟减压至常压过程。临床评估包括视力检查（Snellen视力表）、瞳孔检查及神经系统查体。

## 研究结果

**病例呈现**：患者为19岁女性越野跑运动员，因右侧髋关节粘连性关节囊炎及盂唇撕裂接受第二次右侧髋关节镜手术。术中取仰卧位全身麻醉，行盂唇修复、髋臼成形术、股骨成形术、关节囊折叠缝合术及囊唇粘连清创术。因既往盂唇修复术后瘢痕形成，术中多次尝试用注射器进行空气排气注射以打破关节密封、减小髋关节牵引所需力量。随后成功采用透视引导下自动关节镜泵生理盐水灌洗扩张关节。术后患者坐位乘车4小时返回家中。次日出现右侧下肢、颈部及胸部疼痛，伴双手双足麻木刺痛，遂至急诊就诊。

体格检查显示生命体征正常，下肢、腹部、胸部及颈部皮下捻发音，右侧下肢、胸部、颈部及面部肿胀。患者诉无法近距离阅读手机屏幕，但远视力未受影响。矫正视力检查显示远视力双眼均为20/20，近视力双眼均为20/100。双侧瞳孔固定散大至7 mm，对光反射消失，近固定调节不能。患者无眼科疾病史，仅佩戴近视眼镜。裂隙灯检查角膜、前房及虹膜正常，眼底检查视神经、黄斑及血管正常。实验室检查正常。CT显示右侧髋关节、腹部、胸部及颈部大量皮下气肿，伴气腹及纵隔气肿。头部CT未见颅内或眶内气体。脑部MRI未见脑内气体，但显示7 mm的Chiari I型畸形。

经高压氧治疗专家会诊，患者接受四次美国海军表6潜水方案治疗。第三次治疗当日复查CT显示皮下气肿、气腹及纵隔气肿消失。第三 次治疗后感觉异常减轻，第四次治疗后皮肤捻发音消失。治疗期间近视力逐渐恢复至20/30，但远视力下降至20/50。术后14天、出院后8天眼科随访显示双眼视力完全正常（20/20）。患者可返校上学，但双侧小腿及右大腿上段感觉异常持续约一个月后自行缓解。

**CT影像学变化**：入院当日CT显示气腹及右髋关节气肿（冠状位）、纵隔气肿（轴位）、颈部气肿（冠状位）；高压氧治疗两天三次后复查，腹部盆腔、胸部、颈部CT显示皮下气肿明显减少。

## 讨论与结论

本病例详细描述了一例髋关节镜术后罕见但后果严重的并发症。肩关节镜术后报道过皮下气肿和纵隔气肿，本例中皮下气肿可能因关节排气时空气逸出关节腔进入髋部组织所致，推测发生于关节囊最终折叠缝合前空气已从关节腔漏出。因此，髋关节镜术中仔细监测空气注射可预防此类并发症。气体从髋部经组织肌肉上升至腹膜腔、纵隔及颈部，患者在坐位状态下出现上述 gas 扩散，导致近视力模糊及双侧瞳孔散大，原因在于双侧内眼肌麻痹，即虹膜括约肌和睫状肌瘫痪。

文献曾报道髋关节镜术后因奇异性空气栓塞（paradoxical air emboli）经静脉至动脉循环定位于一眼视网膜中央动脉所致视力问题，但该患者情况独特，其视觉障碍为双侧性，且极可能由纵隔气肿和颈面部气肿所致的内眼肌麻痹引起。

研究人员推测该患者因存在Chiari I型畸形，在气体进入颈面部组织后更易出现视力问题。Chiari I型畸形可因脑脊液流动减少及颅内压增高导致视力模糊。研究人员提出，患者的Chiari I型畸形与颅底附近颈面部气肿共同导致颅内压升高，颈部空气可能类似Valsalva动作增加颅内压，文献已证实Valsalva动作可通过升高颅内压加剧Chiari I型畸形患者的视力问题。颅内压升高可能增加脚间池和动眼神经池压力，进而压迫动眼神经，抑制其功能及所支配的虹膜括约肌和睫状肌功能，导致瞳孔无法收缩及近目标调节麻痹。尽管动眼神经亦司眼球运动而该患者未明显受累，仍不能排除动眼神经受压，因为动眼神经的副交感纤维位于神经的脑池段浅表位置，而控制眼球运动的躯体运动纤维位置更深。

然而，上述基于Chiari I型畸形相关压力增高导致副交感神经抑制的理论仅为推测，更可能的原因是眼交感神经链受刺激导致瞳孔散大。具体而言，纵隔气肿和颈面部气肿更可能造成眼交感神经链沿途刺激和兴奋，该通路负责瞳孔散大：一级神经元从下丘脑经脑干下行至肺附近的睫脊中枢（Budge中枢），二级神经元出脊髓上行至颅底附近的颈上神经节，三级神经元沿颈部上行至眼眶刺激虹膜开大肌引起瞳孔散大。因此，穿行于胸部和颈部的这些神经可能受到纵隔和颈部空气的兴奋刺激，导致双侧瞳孔散大。

其他潜在原因亦被排除：术中未使用抗胆碱能药物；全麻相关瞳孔散大通常为一侧性，且多与辅助抗胆碱能药物有关，与本例无关；眼眶内气体、颅内或眼动脉空气栓塞等均无证据支持，CT、MRI及眼底检查均未发现相关征象。因此，更可能的机制是空气在未进入脑部或眼眶的情况下，干扰了支配瞳孔的副交感神经或交感神经的正常功能。

高压氧治疗选择用于治疗气肿，依据为升高环境压力可根据波义耳定律减小气体体积，缓解对周围组织和器官的压迫，同时100%纯氧促进空气吸收入组织并进一步缩小气腔。治疗后患者近视力改善，可能归因于高压氧治疗有效减小了纵隔气肿和颈面部气肿的体积。但同时出现的远视力下降系高压氧治疗的已知并发症——晶状体蛋白氧化应激导致蛋白浓度降低、屈光指数增加，从而诱导近视偏移。该暂时性远视力下降在高压氧治疗结束后八天消失。

尽管高压氧治疗成功消退了该患者的气肿并最终缓解症状，仍需权衡其风险与获益。高压氧治疗存在气胸、鼻窦或耳气压伤、氧中毒及近视偏移等潜在风险，因此其适应症应与症状严重程度（如调节能力丧失和持续感觉异常）相匹配，并需覆盖CT或MRI未能检出的空气栓塞可能性。多数情况下皮下气肿无需高压氧治疗，可采用保守管理替代。

**研究结论**：本病例描述了髋关节镜术后皮下气肿形成，继发气腹、纵隔气肿和颈面部气肿，导致疼痛、麻木、肿胀及视力问题，包括双侧瞳孔散大和调节麻痹所致的内眼肌麻痹。这很可能是由于纵隔气肿和颈面部空气刺激和兴奋眼交感神经通路、导致瞳孔散大神经受刺激的结果。尽管高压氧治疗引起暂时性近视偏移，但该症状迅速缓解，且高压氧治疗有助于逆转空气所致视觉障碍。