危重病患者气管切开术后90天死亡率的临床决定因素：一项多中心回顾性队列研究

《Medicina》：Clinical Determinants of 90-Day Mortality After Tracheostomy in Critically Ill Patients: A Multicenter Retrospective Cohort Study

　　

气管切开术常用于需要长时间有创机械通气或持续气道保护的危重病患者，然而，与气管切开术后中期死亡率相关的因素目前仍 poorly characterized。本研究旨在识别与重症监护病房（ICU）患者气管切开术后90天全因死亡率相关的临床及操作因素。本项回顾性多中心队列研究纳入了2023年10月1日至2025年6月1日期间在两个三级ICU接受气管切开术的292例成年患者。收集的数据包括人口学特征、入院诊断、合并症、临床严重程度评分、操作相关变量、微生物培养结果及生存数据。研究采用单因素分析、多变量二元logistic回归、Cox比例风险回归、受试者工作特征（ROC）曲线分析及Kaplan-Meier生存分析进行统计分析。结果显示，总体90天全因死亡率为74.7%。年龄、查尔森共病指数（CCI）及急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE II）在单因素分析中与90天死亡率显著相关，而气管切开时机及技术则未显示相关性。多变量logistic回归分析显示，查尔森共病指数和APACHE II评分均与死亡率独立相关。Cox比例风险回归进一步证实，APACHE II评分和查尔森共病指数均与随时间变化的死亡率独立相关。ROC分析表明，年龄、查尔森共病指数和APACHE II评分具有中等程度的区分效能。研究结论认为，在接受气管切开术的危重病患者中，90天死亡率较高，其主要由急性疾病严重程度和合并症负担所驱动，而非操作相关特征。这些发现支持将生物学脆弱性、预期恢复潜力及照护目标讨论纳入气管切开决策过程。

本研究旨在探讨危重病患者在长时间机械通气期间接受气管切开术后90天全因死亡率的临床与操作决定因素，重点分析死亡率与患者临床严重程度、合并症负担的关联是否较气管切开时机或技术更为密切。该论文发表于《Medicina》杂志。

当前，气管切开术作为危重病患者长时间有创机械通气或持续气道保护的重要手段，其操作时机与技术选择长期存在争议。尽管早期与晚期气管切开比较的荟萃分析显示前者可能减少呼吸机相关肺炎发生率、机械通气天数及ICU住院时间，但对短期全因死亡率的影响仍不一致。同时，既往研究多关注手术操作本身，而对于患者基线临床特征如何影响术后中期生存结局缺乏深入探讨。此外，气管切开术后90天这一关键窗口期的死亡率决定因素尚未得到充分阐明，临床决策中如何整合生物学脆弱性、预期恢复潜力及照护目标仍缺乏明确依据。在此背景下，明确影响气管切开术后中期生存的核心因素对于优化患者选择、改善预后具有重要临床意义。

研究人员开展了此项多中心回顾性队列研究，主要结论如下： analyze：⑴90天全因死亡率较高（74.7%）；⑵APACHE II评分和查尔森共病指数与90天死亡率独立相关；⑶气管切开时机和技术与90天生存无显著关联；⑷上述评分工具的预测区分效能仅为中等水平。该研究的重要意义在于强调气管切开术后预后评估应聚焦于患者内在生物学脆弱性和急性疾病严重程度，而非单纯关注操作技术因素，为临床决策提供了重要参考框架。

研究采用的关键技术方法包括：基于伊兹密尔市医院和巴勒克埃西尔阿塔图尔克市医院两个三级ICU的回顾性队列数据；主要统计学方法涵盖单因素分析、多变量二元logistic回归分析、Cox比例风险回归分析、受试者工作特征（ROC）曲线分析及Kaplan-Meier生存分析，并采用Bootstrap法（1000次重抽样）进行模型稳定性验证。

研究结果部分按照原文小标题及核心内容概括如下：

基线分类特征方面，入院诊断与90天死亡率显著相关（p=0.002），其中肝病组死亡率达100%，肿瘤组33.3%，创伤组51.4%。性别、心肺复苏术后状态、肾脏替代治疗需求及气管切开技术均与90天死亡率无显著关联。

连续性临床变量方面，非存活组的年龄、查尔森共病指数和APACHE II评分均显著高于存活组（均p<0.001），而气管切开前机械通气持续时间在两组间无显著差异（p=0.698）。气管切开前及术后深部气管吸取物培养阳性率分别为74.0%和74.7%，但与90天死亡率均无显著关联。

单因素分析显示，年龄、查尔森共病指数和APACHE II评分与90天死亡率显著相关（均p<0.001），而机械通气持续时间无显著相关性（p=0.698）。Spearman相关分析显示年龄与查尔森共病指数（Spearman's rho=0.657）及APACHE II评分（Spearman's rho=0.335）均存在正相关，故未将年龄纳入最终多变量模型。

多变量logistic回归分析表明，查尔森共病指数（OR=1.178，95%CI：1.053-1.319，p=0.004）和APACHE II评分（OR=1.073，95%CI：1.032-1.115，p<0.001）均与90天死亡率独立相关。模型整体显著（omnibus test：χ²=33.043，p<0.001），但Nagelkerke R²=0.159提示解释力有限。

ROC分析显示三个变量的预测区分效能为中等水平：年龄AUC=0.706（95%CI：0.639-0.773），查尔森共病指数AUC=0.671（95%CI：0.599-0.742），APACHE II评分AUC=0.681（95%CI：0.613-0.748）。

Cox比例风险回归分析证实，APACHE II评分（HR=1.039，95%CI：1.022-1.056，p<0.001）和查尔森共病指数（HR=1.088，95%CI：1.039-1.140，p<0.001）均与随时间变化的死亡率独立相关，Bootstrap验证确认关联稳定。

Kaplan-Meier生存分析表明，查尔森共病指数≥5分者的生存概率显著低于<5分者（log-rank χ²=14.18，p<0.001）。

中心间交互作用分析发现，中心×APACHE II交互项显著（B=-0.135，OR=0.874，p=0.022），而中心×查尔森共病指数交互项不显著（p=0.206）。

讨论部分，研究人员首先将本研究的高死亡率（74.7%）置于特定研究背景下解读，指出这与患者群体特征、合并症负担及疾病严重程度相关，而非气管切开术本身直接导致。通过与既往土耳其医疗ICU队列（死亡率82.4%）、神经重症监护队列（院内死亡率41.8%）及长期机械通气研究（3个月死亡率55.9%）的比较，强调气管切开术后死亡率高度依赖于基础临床表型。

研究的主要贡献在于澄清了多中心气管切开患者群体中的预后优先因素。APACHE II评分作为整合急性生理紊乱、年龄和慢性健康状况的经典工具，其独立预测作用与既定病理生理机制一致。查尔森共病指数的独立关联则尤为值得关注，该指数原本用于评估合并症负担和长期预后，本研究发现其在气管切开术后中期生存预测中同样重要，提示决策者应同时考虑患者当前通气状态和整体合并症情况。

然而，多变量模型的Nagelkerke R²仅为0.159，表明尚有大量未测量或不完全捕获的因素（如衰弱、营养状态、肌少症、 evolving organ dysfunction、肺康复能力、ICU后护理质量及出院后医疗服务可及性）影响预后。年龄虽在单因素分析中显著，但因已整合入两个复合评分而未单独进入模型。

ROC分析的中等区分效能（AUC 0.671-0.706）表明，这些工具不应作为个体层面气管切开决策的唯一依据，而应作为预后讨论框架，辅助识别高风险患者。真正的决策需整合急性疾病严重程度、合并症负担、器官功能障碍轨迹、脱机可能性、肺康复能力、患者价值观及家庭照护目标讨论。

气管切开时机与90天死亡率无显著关联的发现，与近期系统评价和荟萃分析中早期气管切开降低某些临床结局但未显著改善短期死亡率的结论一致。两中心间气管切开时机差异显著但死亡率相似，提示死亡率更多由患者内在生物学脆弱性驱动，而非操作时机本身，但此解释需谨慎，因差异可能反映机构实践风格、病例组合和患者选择偏倚。

研究还指出气管切开指征的重要性：本队列针对持续通气需求、困难撤机或持续气道保护需求且被认为适合长期ICU或ICU后护理的患者，并非作为临终干预；但高死亡率表明许多患者生理储备有限。这强化了术前早期明确照护目标讨论的必要性。

微生物学数据显示革兰阴性菌为主，但培养阳性不能区分气道定植、呼吸机相关气管支气管炎或呼吸机相关性肺炎，故仅作描述性分析。

中心间异质性分析显示，APACHE II评分与预后关联存在中心差异，而查尔森共病指数的关联更为稳定，提示急性疾病严重程度的预后行为可能更受机构病例组合、评分评估时机和临床轨迹影响，而合并症负担效应相对一致。

研究优势包括：样本量大于多数既往单中心研究；两个三级中心提供真实世界数据；聚焦于一般ICU而非高度专科化单元，结果适用性较广。局限性涵盖：回顾性设计无法建立因果关系，存在选择和指征偏倚；仅纳入存活至气管切开的患者，无法与未行气管切开患者比较；具体气管切开指征、自主呼吸试验细节、撤机失败原因等未系统记录；衰弱、营养状态等重要变量未获取；诊断类别宽泛且分布不均；中心间实践模式差异；姑息治疗或临终状态未系统记录；缺乏脱管、功能恢复等患者中心结局；地理邻近限制外推性。

研究结论翻译如下：总之，接受气管切开术的危重病患者90天全因死亡率较高。急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE II）反映的急性疾病严重程度，以及查尔森共病指数反映的合并症负担，均与死亡率独立相关。相反，气管切开时机和技术等操作特征与生存无显著关联。这些发现提示，气管切开术后的预后评估应强调患者潜在的生物学脆弱性和危重症严重程度，同时认识到APACHE II评分和查尔森共病指数仅能提供中等程度的区分效能，不应作为气管切开相关决策的唯一依据。