儿童室性期前收缩（Premature Ventricular Contractions, PVCs）心电图形态及QRS宽度与心脏磁共振异常及PVC进展相关性的前瞻性观察研究

《Medicina》：Qualitative Experience with an Adherence Promotion Intervention Among Individuals with Bipolar Disorder: What Is Helpful and Unhelpful?

　　

背景与目的（Background and Objectives）：室性期前收缩（Premature Ventricular Contractions, PVCs）是临床最常见的心律失常之一，可与心律失常诱导性心肌病（arrhythmia-induced cardiomyopathy）相关或提示原发性心肌疾病。特定PVC形态与成人突发心律失常及心功能下降高风险相关，成人PVC形态的临床价值已有数据，但儿童人群缺乏此类数据。材料与方法（Materials and Methods）：本研究为立陶宛维尔纽斯大学医院Santaros Clinics开展的前瞻性观察研究，纳入3–17岁、24小时PVC负荷≥5%的儿科门诊患者，排除已知先天性心脏病、心肌病、离子通道病及急性病症，评估并分析心电图（ECG）形态学参数及测量值。结果（Results）：分析80例患者ECG，按心律失常复合波（arrhythmia complex）估计形态、异位QRS时限、与正常QRS比值及V5–V6导联最大偏转指数（Maximum Deflection Index, MDI）；30例行心脏磁共振成像（Cardiac Magnetic Resonance Imaging, Cardiac MRI）者中8例异常，MRI异常与PVC QRS时限>150 ms及24 h最大PVC负荷（中位数29.6%）显著相关；长联后间期（postcoupling interval）>0.9 s与PVC进展相关。结论（Conclusions）：本探索性儿科队列中，更宽的PVC QRS时限及更高的最大PVC负荷与心室MRI异常相关，更长联后间期与PVC进展相关。

儿童室性期前收缩心电图形态特征及QRS宽度与心脏磁共振异常和PVC进展相关性的前瞻性研究解读

本文发表于《Medicina》，研究针对目前儿科特发性室性期前收缩（Premature Ventricular Contractions, PVCs）缺乏心电图（Electrocardiogram, ECG）形态及QRS宽度预测心肌损害及病情进展循证依据的现状——成人研究已证实宽QRS（>140–157 ms）、高PVC负荷与PVC诱导性心肌病（PVC-induced cardiomyopathy）相关，但儿童相关数据缺失，且儿童特发性PVC多被认为良性，难以早期识别高危患儿——研究人员开展此项前瞻性观察研究，旨在明确12导联ECG中PVC解剖定位、QRS宽度、联后间期（postcoupling interval, R'R）等参数对儿科PVC患者临床转归（心室功能异常、心肌纤维化、PVC进展）的预测价值，最终发现PVC QRS宽度>150 ms及24 h最大PVC负荷≥29.6%与心脏磁共振（Cardiac Magnetic Resonance Imaging, Cardiac MRI）所示心室异常（扩张/功能下降/纤维化）独立相关，联后间期>0.9 s与PVC数量进展相关，而PVC起源形态（流出道/非流出道、左束支阻滞/右束支阻滞形态）与不良结局无显著关联，为儿科高危PVC患儿的早期影像学筛查指征提供了依据。

本研究为前瞻性观察性队列研究，样本来源于立陶宛维尔纽斯大学医院Santaros Clinics 2022年1月至2025年5月收治的3–17岁、24 h Holter记录PVC负荷≥5%和/或复杂PVC（成对、三联律、非持续性室速）/多形性PVC、经超声排除血流动力学显著心脏病、心肌病、离子通道病的患儿；采集基线人口学及症状资料，每6个月复查24 h动态心电图（Holter）记录PVC总数、复杂及多形性PVC，行经胸超声心动图测左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF，双平面Simpson法，LVEF<55%为收缩功能不全），符合指征者行心脏MRI（Late Gadolinium Enhancement检测心肌纤维化，舒张末室内径>2倍z值判心室扩张），同步记录12导联ECG测量PVC耦合间期（RR'）、联后间期（R'R）、PVC QRS及QRST时限、正常QRS时限、PVC/正常QRS比值、V5–V6最大偏转指数（Maximum Deflection Index, MDI = 最短QRS起点至R波时间/总QRS时限），按标准算法划分PVC起源（流出道/非流出道、右室流出道Right Ventricular Outflow Tract, RVOT/左室流出道Left Ventricular Outflow Tract, LVOT、左室/右室/分支性等）；主要终点为全因死亡、恶性室速/室颤、心室功能不全/纤维化/心肌病确诊，次要终点为PVC计数进展；采用Shapiro–Francia检验分布，正态变量以均值±标准差、非正态以中位数（四分位距）表示，组间比较用t检验/卡方检验/ANOVA/Kruskal–Wallis检验，p<0.05为差异有统计学意义。

3.1. Participants and Procedures

共纳入80例患儿（男42例占52.5%，女38例占47.5%），中位年龄12岁（5–17岁）；65例为常规体检偶然发现，其余表现为乏力（5例）、心悸（5例）、胸痛（4例）、晕厥（1例）；30例行心脏MRI，8例异常（5例心室扩张，其中2例合并LVEF降低，3例心肌纤维化）；19例行心血管基因检测，7例检出意义未明突变（KCNJ2、KCNH2、SCN5A、RyR2、肌联蛋白及层粘连蛋白基因突变）。

3.2. 12-Lead-ECG

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  Variant N1: LBBB vs. RBBB PVCs：50例（62.5%）为左束支阻滞（Left Bundle Branch Block, LBBB）形态PVC，30例（37.5%）为右束支阻滞（Right Bundle Branch Block, RBBB）形态；RBBB形态更多见于男孩（70% vs 43.3%, p=0.03），LBBB形态PVC负荷更高（初始8.2% vs 5%, p=0.02）、复杂PVC比例更高（64% vs 33.3%, p=0.009），两组在PVC QRS时限、MDI、LVEF、MRI异常率及基因异常率上无显著差异。
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  Variant N2: Outflow Tracts vs. Non-Outflow Tracts PVCs：44例（55%）为流出道起源PVC，36例（45%）为非流出道；流出道起源初始（11.3% vs 5.1%, p=0.01）及最大PVC负荷（12% vs 6.8%, p=0.01）、复杂PVC比例（65.9% vs 36.1%, p=0.01）均更高，但两组性别、年龄、症状、LVEF、MRI及基因异常无差异，两类形态PVC数量均呈下降趋势。
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  Variant N3: Precisely Localized PVCs：RVOT最常见（31例，38.8%），其次LVOT 13例（16.3%）、LV 15例（18.8%）、RV 7例（8.8%）、分支性12例（15%）、不典型/疑似心外膜2例（2.5%）；分支性PVC多见于低龄患儿（p=0.008），其QRS最窄（中位80 ms），不典型及RV起源PVC QRS最宽（p=0.0002）；RVOT起源初始（中位15.4%）及最大PVC负荷（中位19.1%）最高（p分别=0.01、0.007）；各精确起源与LVEF、MRI异常、基因异常无显著关联。
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  Other ECG Parameters：复杂PVC患者初始（中位6.1% vs 4%, p=0.04）及最大PVC负荷（中位8.7% vs 6.3%, p=0.04）高于非复杂PVC，但两组年龄、性别、症状、PVC QRS宽度、联后间期、MDI、LVEF、MRI及基因异常无差异；多形性PVC与各临床及ECG参数、MRI异常均无显著关联；初始及最大PVC负荷与耦合/联后间期、MDI、PVC/正常QRS比值、LVEF无相关性。

3.3. Outcomes

2例出现运动相关非持续性室速（1例16岁男孩LV形态PVC、MRI示纤维化、最大PVC负荷28.3%；1例10岁女孩RVOT/RV多形性PVC、RyR2突变、最大PVC负荷15%），无心脏骤停。MRI异常（心室扩张/功能下降/心肌纤维化）仅与最大PVC负荷相关（异常组中位29.6% vs 无异常组, p=0.04），且与PVC QRS宽度>150 ms显著相关（p=0.008），与多形/复杂PVC、家族史、PVC形态、耦合/联后间期、MDI、PVC/正常QRS比值无关。基因检测结果与年龄、性别、症状、PVC形态、负荷、ECG参数、MRI异常无可靠关联。PVC进展（计数增加）与长联后间期>0.9 s强相关（p=0.002），与年龄、性别、症状、家族史、PVC负荷、ECG参数、PVC形态、MRI及基因异常无关。

讨论部分指出，本研究验证了成人中"宽QRS（>150 ms）PVC与心肌损害相关"的结论在儿童亦成立，且最大PVC负荷≥29.6%是儿童心脏MRI异常的独立预测因子，而PVC心电图估计起源（LBBB/RBBB、流出道/非流出道）并非不良结局预测指标；LBBB形态PVC负荷更高、更复杂但未见更高心肌损害率，与部分既往儿科研究一致；分支性PVC QRS最窄且多见于低龄，符合浦肯野纤维邻近起源特征；联后间期延长（>0.9 s）是新发现的PVC进展相关因素，其机制待进一步探讨；本研究局限性为行心脏MRI及基因检者样本量偏小，可能低估异常率，未进行多因素建模。作者建议对PVC QRS>150 ms且24 h PVC负荷>26%的患儿完善心脏MRI评估。

结论（Conclusions）翻译：在本探索性儿科队列中，更宽的PVC QRS时限及更高的最大PVC负荷与心室磁共振成像异常相关，而更长的联后间期与PVC进展相关。