综述：肝移植的围手术期管理

《Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology》：Perioperative Management of Liver Transplant

　　

Krishnan S. Ramanujan|Jeremy C. Grate|Amy L. Friedman|Brian Cacioppo|Babar Fiza|Alexandra Anderson

美国明尼苏达州罗切斯特市第一街西南200号，梅奥诊所麻醉与围手术期医学科，邮编55902

A – 摘要

由于手术的复杂性以及终末期肝病相关的多系统病理生理变化，肝脏移植的麻醉面临诸多挑战。与肝硬化相关的疾病，如门体肺动脉高压和肝肾综合征，可能会进一步增加围手术期管理的难度。而术中出现的并发症，如心脏内血栓形成或再灌注综合征，则可能引发严重的血流动力学问题，需要采用包括机械循环支持在内的先进治疗手段。本文总结了肝脏移植麻醉领域的最新进展，为应对这一日益复杂的患者群体提供最佳实践参考。

引言

肝脏移植仍是治疗终末期肝病的有效方法。2024年，全球71个国家共进行了42,497例肝脏移植手术，随着移植指征、供体标准以及新型器官保存技术的不断发展，这一数字预计还会上升1, 2。由于患者群体的差异，以及对于循环死亡供体器官和活体捐赠肝脏移植的利用程度不同，全球各地的肝脏移植实践也存在很大差异3, 4。资源分配的不均衡也进一步加剧了这种差异。许多低收入和中等收入国家在培养相关人才或维护必要的医院基础设施方面面临困难，难以为各类移植患者提供先进的医疗服务[5]。此外，许多肝脏移植中心的手术量极低，这不利于维持和提高外科手术技术、麻醉经验以及术后护理水平[6]。鉴于这些差异，制定统一的肝脏移植方案仍然具有挑战性，甚至可能无法实现。

尽管全球各地的实践存在很大差异，但近年来在肝脏移植患者的围手术期管理方面已经取得了显著进展。在液体管理和血液制品使用方面的进步，使得限制液体和血液制品使用的术中策略得以应用。经食道超声心动图的广泛应用，提升了麻醉医师识别和处理心脏内血栓及再灌注综合征等并发症的能力。针对肝肾综合征患者，人们也探索了不同的围手术期管理策略，以更好地控制代谢紊乱。最后，体外膜氧合技术的日益普及，大大提高了对出现围手术期心血管衰竭的肝脏移植患者的救治能力。本文总结了这些领域的关键临床进展，以便在不同临床环境中加以应用。

章节节选

液体管理策略

鉴于肝脏移植过程中容量、凝血功能及代谢状态会不断变化，人们一直在寻求最佳的液体管理策略。那些旨在降低中心静脉压的液体限制策略，在肝切除术中已显示出能够减少术中失血量和围手术期红细胞输注量，这一理念也被应用到了肝脏移植中[7]。虽然液体限制有助于减少术中失血，但

通过粘弹性检测评估凝血功能

终末期肝病患者的合成功能受损，导致促凝途径和抗凝途径都出现相对缺陷[15]。虽然促凝因子和血小板生成素的生成量会下降，但由于持续存在轻度的内皮细胞活化，因子VIII和冯维勒布兰德因子的水平反而会上升[16]。因此，传统的实验室检测指标，如血小板计数、凝血酶原时间、国际标准化比率以及活化部分凝血活酶时间等

经食道超声心动图的应用

在肝脏移植手术中，经食道超声心动图越来越被用于指导血流动力学管理[42]。它能够提供实时的心脏功能评估，通过图像帮助快速诊断那些仅靠常规监测设备难以发现的危及生命的病症，从而对术中决策产生重要影响42, 43。除了用于评估心室功能和容量状况，以指导血管活性药物和液体疗法的使用外，经食道超声心动图还能识别心脏内血栓或心脏内空气。过去，人们曾对其

门体肺动脉高压的管理

大约5-6%的终末期肝病患者会出现门体肺动脉高压[57]。该病的特点是，在没有其他病因的情况下出现肺动脉高压以及门脉高压。如果不进行治疗，门体肺动脉高压的预后非常差，5年生存率仅为14%；因此，该病在终末期肝病评分体系中会被给予特殊加分，以便优先安排手术。建议所有肝脏移植候选人都要接受经胸超声心动图检查，以

病理生理机制

过去，心脏内血栓形成是一种未被充分理解的现象，人们认为它是终末期肝病中不稳定的止血功能所导致的。然而，现在人们发现，无论是内皮层还是器官层面都存在的某些变化，更能解释血栓形成的原因[62]。终末期肝病的慢性后遗症会导致内皮功能障碍，进而引发凝血级联反应的异常激活[63]。由此产生的止血功能紊乱表现为冯维勒布兰德因子过度生成，ADAMTS13、蛋白C、蛋白S以及抗凝血酶III的生成量下降，同时还有

再灌注综合征

再灌注综合征是一种严重的并发症，通常在解除门静脉阻塞后出现。其典型表现为持续的心血管功能不稳定，伴有低血压、心动过缓或心律失常69, 70。它与单纯的血管麻痹不同，因为除了平均动脉压降低外，它的特征还包括肺动脉阻力升高、中心静脉压上升，以及可能存在右心室功能异常[71]。根据心律失常情况、对血管加压药的反应程度、是否需要持续输注血管加压药以及是否存在持续性凝血功能异常，再灌注综合征还可以进一步分类[70]。

该

肝脏移植中的体外膜氧合技术

当常规治疗方法不足以挽救出现可逆性心肺功能衰竭的患者时，常常会使用体外膜氧合技术。静脉-静脉型体外膜氧合技术通过从静脉系统中抽取血液，对其进行氧合和脱碳处理后再送回静脉循环，从而为患者提供呼吸支持。这样一来，静脉-静脉型体外膜氧合技术在提供呼吸辅助的同时，仍依靠患者自身的心脏功能来维持血液循环。与之相比，静脉-动脉型体外膜氧合技术则能同时提供

肝肾综合征的术中管理

肝肾综合征是肝硬化的常见后遗症，其特点是由于有效循环血容量减少、肾血管收缩加剧以及全身性炎症反应，从而导致肾功能障碍[84]。肝肾综合征还可进一步分为急性型（急性肾损伤伴肝肾综合征，即以往所说的1型肝肾综合征）和慢性型（慢性肾病伴肝肾综合征，即以往所说的2型肝肾综合征）。对于肝肾综合征加重的情况，治疗措施包括使用血管加压药和白蛋白，以及针对潜在病因进行治疗（如感染），不过

总结

随着肝脏移植患者群体的复杂性不断增加，相关麻醉技术也变得越来越专业化。医学和外科治疗方面的进步，使得那些MELD评分较高、同时患有门体肺动脉高压和肝肾综合征等严重合并症的患者也能够接受肝脏移植手术。在术中液体管理、血液制品输注的替代方案、经食道超声心动图等先进监测技术以及围手术期体外膜氧合技术的应用方面，都取得了显著进展，这些都有助于提高患者的治疗安全性和手术效果。然而，由于

作者贡献说明

Krishnan S Ramanujan：文章撰写——综述与编辑、文章撰写——初稿撰写、研究工作、概念构思。Jeremy C. Grate：文章撰写——综述与编辑、文章撰写——初稿撰写、研究工作、概念构思。Amy L. Friedman：文章撰写——综述与编辑、文章撰写——初稿撰写、研究工作。Brian Cacioppo：文章撰写——综述与编辑、文章撰写——初稿撰写、研究工作。Babar Fiza：文章撰写——综述与编辑、文章撰写——初稿撰写、研究工作。Alexandra Anderson：文章撰写——

B – 利益冲突

无

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利益冲突声明

作者们声明不存在任何利益冲突。