《Clinics and Practice》：Beyond Coiling: A Comparative Analysis of Survey-Reported Preferences for Endovascular Cerebral Aneurysm Occlusion
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背景：动脉瘤治疗选项正在快速演变，血流导向装置（flow diverter, FD）及瘤内扰流装置（intrasaccular flow-disruption device，如WEB）的引入和广泛采用即为明证，但目前尚缺乏对上述新技术用于处理难治性动脉瘤时应用
背景：动脉瘤治疗选项正在快速演变，血流导向装置（flow diverter, FD）及瘤内扰流装置（intrasaccular flow-disruption device，如WEB）的引入和广泛采用即为明证，但目前尚缺乏对上述新技术用于处理难治性动脉瘤时应用情况的了解。本研究主要旨在探讨神经外科医师、介入放射科医师及介入神经病学家之间动脉瘤治疗推荐意见的变异情况，并总体描述血管内治疗的趋势。方法：本研究为基于问卷调查的研究，于2024年6月至9月开展，受试者观看临床病例 vignette 并要求选择首选治疗方案，按专科、年龄及血流导向装置问世前/后受训情况分析应答。结果：共108名受访者完成研究，专科分布具代表性——放射科医师45名（42.5%）、神经病学医师22名（20.8%）、神经外科医师39名（36.8%）。66名（61.1%）为血流导向装置问世后进阶从业。治疗推荐因专科不同而显著差异（p < 0.001）。评估应答变异的Kappa统计量显示各亚型动脉瘤治疗偏好变异范围从差（κ = 0.07）到一般（κ = 0.31）。破裂动脉瘤治疗中放射科医师选择支架辅助弹簧圈栓塞（stent-assisted coiling, SAC）的比例高于神经病学或神经外科医师（p < 0.001）。血流导向装置或瘤内扰流装置推荐率在FD问世前与后受训者之间无显著差异（p = 0.97）。结论：研究强调了动脉瘤处理方式的动态性及不同专科间的显著异质性。需进一步探究各决策背后的依据，以理解专科培训如何影响这些治疗决定。
《Beyond Coiling: A Comparative Analysis of Survey-Reported Preferences for Endovascular Cerebral Aneurysm Occlusion》论文解读
该研究发表于《Clinics and Practice》。目前约3%成人携带未破裂颅内动脉瘤，宽颈、分叶及复发动脉瘤的治疗仍是难点。自GDC铂金弹簧圈（coil embolization）应用以来，动脉瘤治疗历经多次范式转变，血流导向装置（Flow Diverter, FD）及瘤内扰流装置（intrasaccular flow-disruption device / intrasaccular device，如Woven EndoBridge, WEB）等新器械拓展了血管内治疗（endovascular treatment, EVT）手段，但针对难治性动脉瘤不同专科医师的治疗选择偏好及其与受训年代的关系尚不明确。此外，从事神经介入的专科人员构成已由单一放射科扩展至神经外科与介入神经病学，不同住院医培训背景可能影响长期临床决策。为此，研究人员开展此项基于临床情景问卷调查的研究，分析不同专科及受训背景医师对各类动脉瘤血管内治疗方案的选择差异，揭示当前临床实践中的偏好异质性与新兴技术采纳情况。
研究人员通过美国专业组织数据库邮件发放Qualtrics电子问卷（2024年6月1日–9月1日），纳入独立行血管内动脉瘤治疗的Attending医师（年治疗≥1例），排除未达标准者。问卷含9项人口学/执业信息及20个临床vignette（提供简要病史、DSA及3D-DSA图像，经双培训脑血管神经外科医师背测验证），要求单选首选EVT方案并可填"其他"。仅分析完成度＞50%的答卷，分类变量用χ2检验，Kappa统计量（Landis & Koch标准：0.00–0.20差，0.21–0.40一般，0.41–0.60中等，0.61–0.80较好，0.81–1.00几乎完全一致）评估应答一致性，用R v4.1.2统计分析。
3.1. 基本人口学（Basic Demographics）
108名受访者中放射科医师45人（42.5%）、介入神经病学22人（20.8%）、神经外科39人（36.8%），61.1%为FD问世后进阶从业（从业≤10年），多数（62.0%）个人年治疗25–100例动脉瘤，69.4%就职于年治疗50–200例中心，专科间年治疗量分布有差异。
3.2. 从业年限（Years in Practice）
按年龄＜45岁与≥45岁分组及按从业≤10年与＞10年分组比较，总体治疗推荐分布无显著差异（p = 0.23）；推荐单纯/支架辅助弹簧圈栓塞与FD/瘤内扰流装置的选择比例在FD前/后受训组间亦无显著差异（p = 0.97）。
3.3. 破裂动脉瘤治疗（Ruptured Aneurysm Treatment）
所有破裂动脉瘤病例汇总：41.2%选单纯弹簧圈栓塞，38.8%选支架辅助弹簧圈栓塞（SAC），12.3%选瘤内扰流装置，7.9%选FD，整体一致性差（κ = 0.10）。专科间推荐分布显著不同（p < 0.001）：放射科医师选用SAC比例最高（47.8% vs 神经外科35.1%、神经病学24.8%），神经病学选用单纯弹簧圈栓塞比例最高（52.1% vs 神经外科42.6%、放射科34.2%）。
3.4. 前循环动脉瘤（Anterior Circulation Aneurysms）
窄颈（颈/顶=1.4）破裂前交通动脉（Anterior Communicating Artery, ACoA）动脉瘤无分支血管发出时，60.4%选单纯弹簧圈栓塞，26.1%选SAC，12.5%选瘤内扰流装置；该动脉瘤复发时51.8%选SAC。宽颈（颈=5.25 mm）、双叶破裂ACoA动脉瘤：多数放射科（80.5%）及神经外科（60.0%）选SAC，而神经病学仅38.9%选SAC、44.4%选单纯弹簧圈栓塞（p = 0.049）；ACoA破裂动脉瘤治疗选择一致性低（κ = 0.07）。起源于瘤颈的窄颈破裂脉络膜前动脉（Anterior Choroidal Artery, AChA）动脉瘤：36%选SAC、32%选单纯弹簧圈栓塞、32%选FD，专科及年龄分组无差异（p值分别为0.7、0.9）。窄颈破裂后交通动脉（Posterior Communicating Artery, PCoA）动脉瘤多数选单纯弹簧圈栓塞，但神经病学选FD比例（36.8%）高于神经外科（22.6%）及放射科（12.5%，p = 0.028）。未破裂前循环动脉瘤各专科推荐无显著差异，一致性较高（κ = 0.31）。
3.5. 后循环动脉瘤（Posterior Circulation Aneurysms）
破裂双叶基底动脉尖（basilar tip）动脉瘤（8×6×7 mm）：71.7%选SAC，22.0%选单纯弹簧圈栓塞。大型未破裂基底动脉尖动脉瘤专科推荐差异显著（p = 0.003）：多数神经外科（53.6%）及放射科（58.3%）选SAC，神经病学仅29.4%选SAC，更高比例神经病学选单纯弹簧圈栓塞（29.4% vs 神经外科3.6%、放射科0）；各专科选瘤内扰流装置比例相近（约41%）。
3.6. 瘤内扰流装置的使用（Use of Intrasaccular Device）
5个符合FDA适应证病例汇总分析，各病例中选瘤内扰流装置的比例分别为：未破裂ACoA动脉瘤11.3%、破裂大脑中动脉（Middle Cerebral Artery, MCA）分叉部动脉瘤36.7%、破裂ACoA动脉瘤11.7%、未破裂巨大型基底动脉尖动脉瘤39.6%、破裂颈内动脉（Internal Carotid Artery, ICA）动脉瘤19.8%；上述病例88%受访者选单纯/支架辅助弹簧圈栓塞或瘤内扰流装置，专科间无显著差异（p = 0.146）。提示临床实践中已有相当比例医师将瘤内扰流装置用于超适应证（off-label）情形。
讨论与结论总结
这是首项通过具体临床情景展示破裂与未破裂动脉瘤血管内治疗推荐差异的研究。研究发现FD问世前/后受训者治疗选择无差异，提示神经介入医师多为新技术早期采纳者。破裂动脉瘤治疗中放射科更倾向SAC可能与其对术后抗血小板相关并发症管理参与度不同有关。ACoA及各解剖部位动脉瘤推荐的高度异质性反映循证证据尚不充分。值得注意的是约1/3受访者对破裂、起源于AChA且AChA从瘤颈发出的高风险动脉瘤愿选用FD，提示需进一步评估FD在此情境的安全性。基底动脉尖宽颈动脉瘤多数推荐SAC与既往回顾性研究相符，而相当比例医师接受瘤内扰流装置治疗此类病变及超适应证使用，值得前瞻性研究。研究局限性包括自愿参与致回应偏倚、仅聚焦EVT选项未设手术夹闭默认选项、基于简化vignette的自我报告偏好而非真实临床行为。
结论（翻译）
本研究表明，关于颅内动脉瘤血管内闭塞治疗偏好存在显著变异的初步证据。部分变异源于不同专科，但面对难治性动脉瘤时治疗偏好本身即呈广泛分散。结果凸显了该领域动态发展的特征——介入医师无论受训年代均表现出将新技术整合入临床实践的意愿。此外研究强调破裂动脉瘤管理仍存在持续争议，重要的是受访者对尚未见文献报道的临床情形已表现出特定血管内治疗偏好，指出若干值得深入研究的领域。未来需进一步研究以明确临床实践中的真实变异趋势。
