急诊科中针对心理健康患者的干预措施的有效性

《Advanced Emergency Nursing Journal》：The Effectiveness of Interventions for Mental Health Patients in the Emergency Department

　　摘要：通俗语言总结
“研究到实践”专栏旨在提升高级执业注册护士和急诊护士的研究评估能力，帮助他们将研究成果转化为实际应用。每期会选取一个主题及相应的研究，通过患者案例来分析该研究的结论及其对临床实践的启示。本期我们重点探讨了Gabet等人发表的《针对有心理健康问题且频繁就诊患者的急诊干预措施有效性：一项系统评价》一文中的结论，并说明这项系统评价如何为急诊科的临床工作提供参考。本文由机器生成，可能存在错误。

常见问题解答
病例介绍：34岁的黑人女性Q女士因急性左侧胸痛前来急诊科就诊，疼痛在数小时内逐渐加重。她描述疼痛为持续性、尖锐性且伴有胸膜痛，同时还有呼吸急促、心悸以及一种濒死感。这种疼痛并非因活动引起，是在使用电脑工作时开始的，深呼吸或改变体位时疼痛会加剧。她否认有出汗、恶心、胸部撕裂感、头晕、昏厥或胃肠道症状。她在到达急诊科之前已服用了81毫克的咀嚼型阿司匹林。分诊时的生命体征为：体温37摄氏度，呼吸频率24次/分钟，心率118次/分钟，血压142/88毫米汞柱，室内空气条件下血氧饱和度为98%，体重指数为32。她的疼痛程度评分为8/10，被划分为ESI 2级。紧急心电图显示窦性心动过速，无缺血性变化。她的病史包括高血压（每日服用10毫克赖诺普利控制）、肥胖以及焦虑症（目前未服用药物）。她每天饮用2至4杯咖啡，还喝多种无糖汽水。她否认饮酒、吸烟或使用娱乐性药物。其家族史中父母均有高血压和糖尿病，但没有早期心脏病的记录。体检时，Q女士意识清醒、定向力正常，虽然焦虑但并无急性痛苦表现。再次检测的生命体征基本相同（心率120次/分钟，血压138/88毫米汞柱，血氧饱和度98%）。双肺听诊正常，左侧胸骨旁壁有压痛，但无肿块、震颤或心跳增强现象。腹部检查正常。双侧脉搏有力，无水肿。可能的诊断包括急性冠状动脉综合征、急性主动脉综合征、肺栓塞、心包炎、气胸、胃食管反流病、镰状细胞病相关胸腔危机、恐慌障碍以及胰腺炎。护士安排了多次高敏肌钙蛋白检测、连续心电图检查、全血细胞计数、肝功能检测、脂肪酶检测、D-二聚体检测（由于心动过速，怀疑为肺栓塞），同时还进行了尿妊娠试验、胸部X光检查以及床边超声检查，以判断是否存在心肌运动异常、右心室扩张、心包积液或主动脉病变。

文章综述
研究目的：Gabet等人（2023年）旨在找出并评估那些旨在减少有心理健康问题且频繁就诊的患者对急诊服务依赖程度的干预措施，同时了解这些措施对患者门诊服务使用情况以及整体预后的影响。
研究设计和方法：研究人员进行了系统评价，搜索了2000年1月至2022年4月间发表在五个数据库中的相关研究。他们共筛选了11,082篇论文，最终纳入12项研究，这些研究涉及在6个月内到急诊科就诊2次以上或每年就诊3次以上且有心理健康问题的患者，且他们都接受了某种急诊干预措施。其中8项研究采用前后对比设计，4项为随机对照试验。这些研究的质量被评定为中等至良好，偏倚风险则从低到高不等。干预措施被分为四类：护理计划（4项）、个案管理（4项）、同伴支持（2项）以及简短干预（2项）。
数据分析和结果：由于不同研究中对干预措施的定义存在较大差异，作者选择采用叙述性综合分析而非元分析方法。他们从三个方面分析了研究结果：急诊之外的服务使用情况（10项研究）、临床状况（5项研究），以及住房状况等社会因素（3项研究）。个案管理和护理计划干预在减少患者急诊就诊次数方面效果最为显著。个案管理还在改善患者的门诊服务使用情况以及临床和社会预后方面显示出良好效果。而同伴支持和简短干预的研究数量不足，因此无法得出明确结论。
研究的优势、局限及结论：优势在于，该研究在22年的时间里通过五个数据库进行了全面搜索，有效避免了相关研究的遗漏。所有纳入的研究都经过了正式的质量评估和偏倚风险分析，这有助于读者在正确背景下理解研究结果。该研究针对的是一群具有明确特征的易感人群，且采用了明确的纳入标准，同时从多个方面分析了研究结果。此外，将干预措施分类为四类，有助于对复杂的文献资料进行有序比较。局限性方面，不同研究中对于“频繁就诊患者”的定义差异较大，这使得比较变得困难，也无法进行元分析。此外，由于大多数研究采用前后对比设计，因此结论的可靠性较低，因为这类设计更容易受到混淆因素的影响，且结果容易回归到平均水平。各研究的偏倚风险也有所不同，这增加了研究结果可靠性的不确定性。除了服务使用情况外，其他方面的研究评估较为有限，只有5项研究分析了临床状况，3项研究了社会状况。总体而言，作者认为个案管理和护理计划干预确实能够减少有心理健康问题且频繁就诊患者的急诊就诊次数，不过要了解更广泛的预后情况，还需要进一步研究。尽管存在方法学上的局限性，但他们仍然支持继续为这类患者提供有效的急诊干预措施。
作者讨论：因心理健康问题而到急诊科就诊的比例大幅上升——从2000年的5.4%上升到2007年的12.5%，而与此同时，1970年至2003年间住院精神科床位减少了62%（Nazarian等人，2017年）。恐慌障碍及其他焦虑障碍在成年人群中的发病率约为34%，但许多人在获得适当的精神科诊断之前，会反复因躯体症状到急诊科就诊（Szuhany和Simon，2022年）。急诊科医护人员负责对这些患者进行筛查、提供简短干预、制定安全计划以及协调转诊事宜（Mussey等人，2021年；Saidinejad等人，2023年）。SAEM组织认为，为焦虑症患者提供转诊服务可能有助于减少他们的医疗需求及急诊就诊次数，但目前相关证据仍不充分（Mussey等人，2021年）。然而，各种制度性障碍常常阻碍患者顺利转到门诊接受治疗，比如门诊服务可及性低、费用高昂以及医疗协调不畅等问题（Saidinejad等人，2023年；Walker等人，2021年）。经济方面的障碍尤为严重。那些拥有商业保险的患者往往只能去就诊量大的诊所，很难见到精神科医生，而那些有私人保险的人则可能遇到不接受保险的治疗师，因此需要提前支付大量费用（Cummings等人，2017年；Olfson等人，2025年）。Weisberg等人（2014年）发现，在534名患有焦虑障碍的初级保健患者中，仅有28%在初始阶段就接受了足够有效的治疗，这一数据凸显出了导致急诊负担加重的根本问题。地域差异进一步加剧了这些问题。美国超过50%的急诊科没有精神科服务，59%的医院需要将精神科患者转院才能接收（Ellison等人，2022年）。从2005年到2016年，农村地区的急诊就诊率上升了50%以上，而城市地区的就诊率则基本保持不变（Greenwood-Ericksen和Kocher，2019年）。远程精神病学服务仅覆盖20%的急诊科，而且美国有19%的县既没有精神科医生，也没有宽带网络接入（Freeman等人，2020年；Ramesh等人，2023年）。这些服务可及性障碍会引发连锁反应：近一半因精神问题到急诊科就诊的患者都是首次就诊，且之前从未接受过门诊治疗（Kurdyak等人，2021年）。一旦进入急诊科，精神科患者需要等待的时间是非精神科患者的3.2倍，80%的急诊医生表示，过长的等待时间会导致患者出现暴力行为、干扰医护人员工作，还会造成床位短缺（Nazarian等人，2017年）。
病例回顾：所有的检查结果均为阴性：多次检测的肌钙蛋白水平正常；连续的心电图显示持续性的窦性心动过速，无缺血性变化；超声检查显示心脏功能正常，无心肌运动异常、心包积液或右心室扩张；胸部X光检查结果正常；全血细胞计数、肝功能检测、脂肪酶检测、D-二聚体检测以及尿妊娠试验的结果也都处于正常范围内。根据患者的临床表现——在压力情境下出现急性胸痛、心悸、呼吸困难以及濒死感，而各项心脏及医学检查均无异常——护士诊断为恐慌发作。该患者符合恐慌发作的诊断标准，在短时间内出现了4种以上的典型症状，且恐惧感迅速达到顶点（DeGeorge等人，2022年）。护士向她解释了恐慌发作的特点，介绍了焦虑与身体症状之间的关系，还教授了她一些呼吸调节和放松技巧。为了缓解急性症状，护士给她口服了0.5毫克的劳拉西泮，30分钟内她的症状就有明显改善（心率降至92次/分钟，焦虑程度从8/10降至3/10）。Q女士出院时得到了以下指导：
1. 在5至7天内前往初级保健机构复诊，讨论持续的焦虑问题以及是否需要开始药物治疗，同时会安排具体的复诊时间（Szuhany和Simon，2022年）；
2. 获得心理健康方面的转诊建议，同时会得到三家能够接受她所持有保险的当地医疗服务提供者的联系方式，其中包括一家按收入比例收费的诊所。医生还向她说明了选择性5-羟色胺再摄取抑制剂是一线药物治疗方案，认知行为疗法同样有效，两者结合使用可能会取得更好的效果（DeGeorge等人，2022年）；
3. 提供危机应对资源，包括988自杀与危机热线；
4. 建议她调整生活方式，鉴于她摄入的咖啡因量过高，建议逐步减少咖啡因的摄入量（Szuhany和Simon，2022年）；
5. 开具了临时苯二氮卓类药物处方：阿普唑仑0.25毫克，必要时可服用，每日最多3次，仅限使用7天，同时医生还向她说明了可能出现耐受性和依赖性的风险以及相关的安全注意事项。
结论：尽管急诊科的个案管理措施可能有助于减少有心理健康问题且频繁就诊患者的重复就诊次数，但在长期预后、成本效益以及最佳实施策略等方面仍存在诸多不足——尤其是保险状况、患者对治疗的接受程度以及病历记录方式等因素如何影响后续治疗效果的问题，目前尚不清楚（Mussey等人，2021年；Sung等人，2022年）。要解决这些系统性问题，需要急诊医学、初级保健以及社区心理健康服务之间开展协同合作。