巴基斯坦烧伤患者的流行病学特征与预后差异研究

《Advances in Skin & Wound Care》：Burn Epidemiology and Outcome Disparities: A Study of Patients Hospitalized With Burns in Pakistan

　　摘要：本研究旨在探讨巴基斯坦烧伤患者的性别、年龄及烧伤特征与死亡率之间的差异。方法：该回顾性研究分析了2022年入住巴基斯坦拉瓦尔品第圣家族医院的389名烧伤患者的资料，研究变量包括年龄、性别、烧伤原因、烧伤面积、合并症以及临床结局。通过统计分析确定这些因素与患者结局之间的关联，采用二元逻辑回归估算死亡率的比值比。结果：在所有患者中，54%获得出院，17%违反医嘱离开医院，29%死亡。烧伤面积越大、Baux评分越高、全层烧伤、呼吸系统并发症以及需要重症监护的情况，死亡风险越高。火焰烧伤占所有烧伤的63%，而烧伤面积超过60%的患者死亡率高达90%。逻辑回归分析显示，吸入性损伤会显著增加死亡风险（比值比为8.475），而男性则具有保护作用（比值比为0.219）。女性死亡率（39.58%）是男性的两倍多（18.27%）。年龄与死亡率之间无独立关联。5岁以下儿童多因烫伤和早期感染死亡，而老年人则多因大面积烧伤及合并症去世。结论：巴基斯坦的烧伤事故导致的高死亡率尤其体现在妇女和儿童群体中。为减少差异并提高生存率，需采取预防措施、加强早期干预，并实施针对不同性别和年龄群体的个性化治疗方案。表2——按住院结局分层的烧伤患者的人口统计学、烧伤相关及临床特征比较

参数 结局 P值 出院 未经医生建议擅自离院 死亡 n=211 n=66 n=112
年龄（岁） .226 平均值±标准差 22.05±1.34 25.99±2.19 33.07±2.08 0.27-85.3 0.7-72 0.85-85.2
性别，人数（%） <.001 男性 127（60.19%） 34（51.52%） 36（32.14%） 127 34 36
女性 84（39.81%） 32（48.48%） 76（67.86%） 84 32 76
吸烟者，人数（%） 13（6.16%） 药物/酒精使用者，人数（%） 1（0.47%） 2（3.03%） 1（0.89%） 13 2 1
自我伤害性烧伤，人数（%） 0（0.00%） 糖尿病患者，人数（%） 9（4.27%） 4（6.06%） 11（9.82%） 9 4 11
烧伤面积百分比（TBSA）<.001 平均值±标准差 17.14±0.71 26.58±1.91 49.95±2.20 3-95 5-80 3-90
Baux评分 <.001 平均值±标准差 39.43 52.83 86.21 4-106 6.6-110 19-163
Baux评分，人数（%）<.001 全层烧伤 89（42.18%） 23（34.85%） 73（65.18%） 89 23 73
混合层烧伤 70（33.18%） 38（57.58%） 38（33.93%） 70 38 38
部分层烧伤 30（14.22%） 4（6.06%） 1（0.89%） 30 4 1
浅表层烧伤 22（10.43%） 1（1.52%） 0（0.00%） 22 1 0
Baux评分，人数（%） .878 头颈部烧伤 69（43.95%） 28（17.83%） 60（38.22%） 69 28 60
躯干烧伤 120（44.11%） 48（17.65%） 104（38.24%） 120 48 104
上肢烧伤 115（48.11%） 42（17.57%） 82（34.31%） 115 42 82
下肢烧伤 112（48.07%） 34（14.59%） 87（37.34%） 112 34 87
多重耐药菌感染发生人数（%） 95（45.02%） 吸入性损伤，人数（%） 3（1.42%） 1（1.51%） 21（18.75%） 95 3 21
气道损伤，人数（%） 5（2.37%） 2（3.03%） 22（19.64%） 5 2 22
需要插管的人数（%） 4（1.90%） 2（3.03%） 18（16.07%） 4 2 18
接受过复苏治疗的人数（%） 82（38.86%） 住院时间（天） .002 平均值±标准差 12.95±0.56 8.80±0.84 11.28±0.87
1-56 1-39 1-50 82 48 92
所需护理级别，人数（%）<.001 住院治疗 193（91.47%） 58（87.88%） 27（24.11%） 193 58 27
门诊治疗 9（4.27%） 1（1.52%） 0（0.00%） 9 1 0
重症监护室治疗 8（3.79%） 7（10.61%） 85（75.89%） 8 7 85
烧伤原因，人数（%） <.001 火焰烧伤 116（54.98%） 49（74.24%） 100（89.29%） 116 49 100
电烧伤 21（9.95%） 2（3.03%） 2（1.79%） 21 2 2
雷击烧伤 4（1.90%） 0（0.00%） 1（0.89%） 4 0 1
沸烫伤 63（29.86%） 12（18.18%） 9（8.04%） 63 12 9
酸烧伤 3（1.42%） 3（4.55%） 0（0.00%） 3 3 0
碱烧伤 1（0.47%） 0（0.00%） 0（0.00%） 1 0 0
接触性烧伤 3（1.42%） 0（0.00%） 0（0.00%） 3 0 0
受伤部位，人数（%） .128 家庭内部烧伤 193（91.47%） 61（92.42%） 109（97.32%） 193 61 109
工作场所烧伤 18（8.53%） 5（7.58%） 3（2.68%） 18 5 3
缩写：ITU，重症监护室；LAMA，未经医生建议擅自离院；MDR，多重耐药菌；TBSA，全身表面积。表3展示了按性别划分的烧伤患者人口统计学、烧伤相关及临床特征比较。女性患者的死亡率为76/192（39.58%），显著高于男性的36/197（18.27%）；而男性患者的出院率为127/197（64.47%），高于女性的84/192（43.75%），差异具有显著性（P<.001；见图1）。表5——预测烧伤患者院内死亡率的二元逻辑回归模型分类准确率

分类表*
观察值　预测值　死亡类型　正确百分比　无死亡　有死亡
死亡类型
无死亡　178　34　84.0％　　有死亡　24　90　78.9％
总体正确百分比　82.2％

*分类的临界值为0.500。

讨论
作者在研究人群中发现了与死亡率相关的若干因素。在研究中的入院患者中，有112人（29%）因伤势过重而死亡，这一结果与类似环境下的其他研究结果一致。14–16 年轻患者，尤其是婴儿和幼儿，更有可能出院，这可能是由于他们的伤势较轻，且年龄相关的并发症较少，而老年患者的死亡率则较高。17–19 以Baux评分来衡量，烧伤严重程度随年龄增长而增加，全层烧伤、气道并发症以及体表面积烧伤超过50%的情况在老年群体中更为常见。有趣的是，青少年群体的平均体表面积烧伤程度最高，但其死亡率却远低于老年群体。15,16,20 这表明年龄对烧伤后的康复能力有着重要影响，因为即使体表面积烧伤程度较低，老年人的死亡率也更高。21–23 然而，年轻成人更容易出现LAMA情况，而LAMA与更高的死亡率和再入院率相关，因此，为这些群体提供全面的支持与烧伤治疗相结合，可能对改善其预后至关重要。24 不同年龄组的死因差异不大，因为大多数死亡都是急性烧伤的直接结果。在儿童中，最常见的死因是早期感染。这可能是因为儿童的免疫系统尚未完全发育，因而更容易发生感染，对此需要特别关注。25–27

不出所料，与烧伤严重程度相关的因素也与较高的死亡风险直接相关。体表面积烧伤程度是影响预后的关键因素，如其他研究所示，体表面积烧伤程度较低（<20%）的患者的生存率较高，而体表面积烧伤程度较高（>60%）的患者的死亡率则较高。19 此外，Baux评分较高、为全层烧伤、涉及多个部位或伴有呼吸系统并发症的烧伤，其死亡率也较高，这凸显了尽早积极治疗的重要性。虽然仅限于头部和颈部的烧伤并未导致任何死亡，但涉及躯干的烧伤则死亡率较高，这可能是由于该区域有心脏和肺等重要器官。相反，不涉及躯干的烧伤由于类似原因死亡率较低。本研究的一个重要发现是，入院女性患者的死亡率明显高于男性，是其两倍多。女性患者的烧伤更为严重，表现为体表面积烧伤程度更高、Baux评分更高、为全层烧伤、伴有呼吸系统并发症，且更需要重症监护。此外，她们更多表现为全身性烧伤或仅限于躯干的烧伤，而且大多是在家庭环境中遭受火焰烧伤。这种差异部分可以归因于医疗资源获取受限以及社会经济不平等，因为全球范围内女性的贫困率一直高于男性。这些社会经济问题与较差的烧伤预后有关。20,21 此外，女性自残性烧伤的发生率也更高，这反映了全球范围内的性别差异。22,23 自残性烧伤患者也更容易出现LAMA情况。这一切都表明，这类患者需要更加全面和综合的护理，以满足他们在情感、身体和心理方面的需求。此外，初步数据分析的重点之一是不同患者之间烧伤处理的差异，尤其是手术的类型和时机。尽管早期手术与晚期手术等这些因素并未对预后产生统计学上的显著影响，但仍可得出一些重要结论。首先，本研究中的医院处于资源匮乏的环境中，只能依靠最基本的敷料和手术治疗手段。由于没有接受先进治疗方案的对照组，本研究无法评估这些差异的影响。不过，这些研究结果为在最基本条件下进行烧伤处理提供了独特的视角，在分析预后数据时应予以考虑。其次，尽管现有文献反复证明早期手术有助于降低死亡率和住院时间，但本研究并未发现早期手术与晚期手术在死亡率上存在显著差异。28 对9项随机对照试验的荟萃分析表明，早期手术可能会使死亡率略有下降，但降幅并不明显，本研究的结果可能反映了这种差异性。29

最后，逻辑回归分析为了解哪些因素直接影响烧伤患者的死亡风险提供了更为精确和具有统计可靠性的信息，同时也能排除其他混杂因素的影响，从而得出一些重要结论。首先，吸入性损伤是一个重要的危险信号。与没有吸入性损伤的患者相比，患有吸入性损伤的患者的死亡风险高出8.475倍，这表明吸入性损伤是需要立即采取积极干预措施的极为重要的预测因素。其次，性别差异在统计学上得到了证实：男性的死亡风险是女性的0.219倍，这意味着女性的死亡风险显著更高。这表明在护理和预防措施方面需要考虑性别差异。第三，烧伤范围，尤其是体表面积烧伤程度，至关重要。每增加一个单位的体表面积烧伤程度，死亡风险就会增加27.885倍。这充分表明，即使在考虑了其他变量之后，烧伤范围仍然是影响患者生存率的重要因素。此外，虽然描述性分析可能显示出一些与年龄相关的死亡趋势，但逻辑回归分析表明，当模型中纳入了体表面积烧伤程度和吸入性损伤等其他因素后，以虚拟变量表示的年龄与死亡风险之间并无统计学上的显著独立关联。这并不是说年龄无关紧要，而是说明年龄对死亡风险的影响可能被体表面积烧伤程度和其他合并症等因素所掩盖或中介。局限性与结论

本研究存在若干局限性。其回顾性设计限制了因果关系的推断，且依赖于现有医疗记录的准确性。该分析基于一家位于资源匮乏地区的三级医疗中心的数据，因此可能无法推广到其他地区或拥有不同烧伤护理资源的医疗系统。出院后的结局，包括长期疾病状况、再入院情况以及门诊随访依从性，无法进行一致性的评估，因此未被纳入分析。那些可能导致性别和年龄差异的社会经济因素、心理健康史以及其他健康的社会决定因素，也未能被系统地记录下来。此外，现有的诊断资源有限，也可能影响吸入性损伤和烧伤严重程度评估的准确性。最后，虽然采用了多变量逻辑回归来调整关键混杂因素，但仍然无法完全排除残余混杂因素的影响。

总结而言，本研究发现的与预后差异相关的因素旨在为有针对性的治疗提供指导，将资源集中在最需要的地方。包括巴基斯坦在内的发展中国家，其烧伤相关疾病的死亡率高于发达国家，了解这些相关因素有助于制定治疗方案和政策。女性患者的高死亡率尤其令人担忧，因此有必要开展更多研究，探讨社会文化因素、医疗资源可及性、心理健康以及治疗依从性等问题，以实现更加公平和全面的护理。这项在一家医院进行了一年的研究存在一定的局限性，这些局限性可能会影响其研究结果的普遍适用性。这些局限性包括样本量较小、依赖自我报告数据、随访时间有限，以及仅关注住院患者的预后情况，所有这些都可能引入偏差。此外，该研究并未深入探讨生活方式因素、合并症以及社会经济和文化因素的影响。作为一项观察性研究，它只能揭示相关性，而无法确定因果关系。