关于阿普瑞司他作为扁平苔藓治疗方案的系统性综述

《Advances in Skin & Wound Care》：A Systematic Review of Apremilast as a Therapeutic Option for Lichen Planus

　　摘要：简单语言总结
目标：评估阿普瑞司特在各种类型扁平苔藓中的疗效与安全性，以及其与患者人口统计学特征、用药剂量和疗程之间的关系。
数据来源：在PubMed、EMBASE和Cochrane CENTRAL中检索了截至2024年7月有关阿普瑞司特用于各类扁平苔藓的文献。
研究筛选：共找到18篇文献，其中6项研究（17名患者）符合纳入标准。
数据提取：包括患者人口统计学信息、扁平苔藓类型、既往治疗情况、同时使用的其他疗法、用药剂量及疗程、疗效与不良反应情况，以及停止使用阿普瑞司特的原因。
数据整合：在17名患者中，12名为女性（71%），其中口腔扁平苔藓最为常见（88%）。所有患者中有41%实现了病情缓解，其中包括15名口腔扁平苔藓患者中的5名（33%）、1名口腔加皮肤型扁平苔藓患者以及1名食管扁平苔藓患者。疾病进展是导致停止治疗的主要原因，占比29%。未出现危及生命的不良反应。实现缓解的患者多为女性，治疗时间少于6个月，通常无需同时使用其他疗法，且不良反应较轻。需要更大规模、更长期的研究来明确阿普瑞司特在扁平苔藓治疗中的作用。

结论：阿普瑞司特似乎是一种很有前景的单一疗法，尤其适用于那些对多种治疗无反应的口腔扁平苔藓患者。该药物耐受性良好，安全性较高。不过，由于用药剂量存在差异、随访数据有限以及样本量较小，仍需进一步研究以确定其在扁平苔藓管理中的确切作用。尽管文献中称其为一种可自愈的疾病，但实际上仅有约65%的皮肤型扁平苔藓患者和3%的口腔型扁平苔藓患者能够自行痊愈，而持续存在的症状会严重影响他们的生活质量。约有20%的患者对包括SGC、MTX、HCQ和氨苯砜在内的所有常规系统性疗法均无反应。对于那些难治性病例，目前仍缺乏更多的治疗选择。

图2：扁平苔藓的临床类型
A. 口腔网状型扁平苔藓。
B和E. 增生型扁平苔藓。
C. 口腔糜烂型扁平苔藓。
D. 线状扁平苔藓。
F. 生殖器型扁平苔藓。
G. 扁平苔藓菌丝状变。
H. 甲型扁平苔藓。
I. 典型皮肤型扁平苔藓。
缩写：LP，扁平苔藓。患者已签署知情同意书。

阿普瑞司特通过靶向PDE-4发挥作用，在扁平苔藓治疗中具有独特优势。它通过调节cAMP的降解、提高cAMP水平以及激活蛋白激酶A，从而降低IL-1、IL-2、IFN-γ和TNF-α等促炎细胞因子的水平，而这些因子正是引发扁平苔藓发展的炎症级联反应中的关键物质。本研究结果与先前关于阿普瑞司特在其他慢性炎症性疾病中的疗效研究一致，比如银屑病和白塞病引起的口腔溃疡，该药物已获得FDA批准。因此，阿普瑞司特是一种多功能新型小分子药物，不仅能够填补现有治疗空白，还具有口服给药方便且无需监测的优点。

本综述中的合适患者以女性为主，年龄较大，这一特点与文献中报道的扁平苔藓发病情况相符。研究对象中口腔型扁平苔藓占比较高，这反映出此类亚型自愈的可能性较低，且症状更为严重，对治疗的耐受性也较差，因而更需要创新性的治疗手段。本综述显示，接受阿普瑞司特治疗并实现缓解的扁平苔藓患者以女性为主。有趣的是，大多数患者在治疗开始后6个月内就达到了缓解状态，这说明与一些传统治疗方法相比，阿普瑞司特的作用可能更为迅速。许多患者之前尝试过多种疗法均无效，但后来单独使用阿普瑞司特却取得了良好效果，这表明对于那20%的难治性病例而言，阿普瑞司特可能是不错的选择。单独使用该药物还有另一个优势，即患者的依从性更高，且不良反应更少。有18%的患者因不良反应而停止使用阿普瑞司特，这一比例高于用于银屑病的PALACE-3试验中的比例（<10%），但这可能是因为针对扁平苔藓的研究规模较小所致。虽然不良反应较为常见，但大多为轻微且可自行消退，只有少数情况需要调整剂量或停药。对于像扁平苔藓这类慢性疾病而言，减少累积性毒性至关重要，而阿普瑞司特良好的安全性特征在这方面尤为重要。在口腔型扁平苔藓患者中，其有效率约为33%，这一数值与其他因缺乏个体患者详细数据而被排除在外的研究结果相近。在所有患有口腔+皮肤型扁平苔藓的患者（n=1）以及食道型扁平苔藓患者（n=1）中，100%的对阿普瑞司特有完全反应，而在口腔型扁平苔藓患者中这一比例为33%（n=15）。不过，由于各亚组样本量较小，这些研究结果需谨慎解读。

局限性
本综述的局限性在于治疗剂量和持续时间的差异较大。所纳入的研究多为病例系列、病例报告以及回顾性队列研究，这类研究存在发表偏倚，且样本量较小。此外，许多研究缺乏足够的随访数据，难以分析病情复发情况。Cochrane推荐的Covidence软件有助于简化独立筛选流程并去除重复内容，但它主要是为随机临床试验数据设计的，在处理病例报告和病例系列的数据时存在一定局限性。在文献回顾过程中发现了一项关于生殖器糜烂型扁平苔藓的阿普瑞司特双盲随机对照试验方案，这说明已有高质量的相关研究正在进行中，未来这些研究的结果可能会进一步明确阿普瑞司特在扁平苔藓治疗中的作用。

结论
阿普瑞司特似乎是一种很有前景的单一疗法，尤其适用于那些对常规系统性疗法不耐受的口腔型扁平苔藓患者。该药物的耐受性较好，安全性也不错。然而，由于治疗剂量和持续时间存在差异，缺乏标准化的评估指标，随访数据不足，且样本量较小，因此还需要进一步的研究来明确其在扁平苔藓治疗及长期预后中的地位。