《Frontiers in Surgery》：Thulium fiber laser versus holmium:YAG laser for ureteroscopic lithotripsy: a single-center retrospective cohort study
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目的：在回顾性、非随机化背景下评估并比较铥光纤激光（TFL）与钬:YAG激光（Ho:YAG）治疗输尿管结石的临床疗效。方法：研究人员进行了一项单中心回顾性队列研究，纳入2023年9月至2025年6月期间接受输尿管镜激光碎石的132例输尿管结石患者，经排除标准筛
目的：在回顾性、非随机化背景下评估并比较铥光纤激光（TFL）与钬:YAG激光（Ho:YAG）治疗输尿管结石的临床疗效。方法：研究人员进行了一项单中心回顾性队列研究，纳入2023年9月至2025年6月期间接受输尿管镜激光碎石的132例输尿管结石患者，经排除标准筛选后分为TFL组（n=54）和Ho:YAG组（n=60）。记录基线人口学特征、结石特征（大小、位置、密度）及术前肾积水情况。主要结局指标包括手术时间、激光时间以及术后12周由非增强计算机断层扫描（NCCT）评估的无石率（SFR）。次要结局指标涵盖术中结石回推、视野质量、并发症发生率和住院时间。结果：两组基线特征可比。TFL组术中视野质量更优（p=0.045），手术时间更短（中位23.5 min vs. 33.5 min，p=0.001），激光时间更短（中位5 min vs. 11.5 min，p<0.001），结石回推更少（p=0.027）。术中并发症，包括出血（7.4% vs. 20.0%，p=0.043）和输尿管损伤（1.9% vs. 11.7%，p=0.028），在TFL组中更低。住院时间和总体术后并发症发生率相似。NCCT评估的12周无石率在TFL组为96.3%，而Ho:YAG组为86.7%（p=0.026）。结论：在这项回顾性、非随机化队列研究中，研究人员的发现提示，铥光纤激光（TFL）可能与更短的手术时间和激光时间、更好的术中视野、更少的术中并发症以及术后12周由非增强计算机断层扫描（NCCT）确认的更高无石率（SFR）相关。然而，受回顾性、非随机化研究设计和随访时间较短的限制，需要进行设计完善的前瞻性随机对照试验并延长安全监测期以确认这些发现。
尿石症（urinary stone disease）是全球最常见的泌尿系统疾病之一，据报道5~10年内复发率超过50%，患者需终身管理。近年来其发病率持续上升，临床表现为绞痛、恶心、呕吐、排尿异常、血尿及感染性发热等。现有治疗手段包括体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、输尿管镜激光碎石、经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）及腹腔镜输尿管切开取石术，其中输尿管镜激光碎石是主要方法之一。钬:YAG激光（holmium:YAG laser，Ho:YAG）因性能可靠、碎石效率高且适用于多种结石类型，已成为内镜治疗的金标准。然而，Ho:YAG存在显著的结石回推和移位问题，亟需新型激光技术予以改善。超脉冲铥光纤激光（thulium fiber laser，TFL）是一种新型激光平台，具有轻便、紧凑、能量转换效率高的特点，其发射波长1940 nm接近水吸收峰值，水吸收系数约为Ho:YAG的四倍，体外研究显示其碎石效率可高达Ho:YAG的四倍，且结石回推更少。但现有随机对照试验多基于西方人群，且无石率（stone-free rate，SFR）定义不一致，部分采用肾-输尿管-膀胱（kidney-ureter-bladder，KUB）X线或超声而非非增强计算机断层扫描（non-contrast computed tomography，NCCT）。目前亚洲人群中NCCT确认的SFR真实世界证据极为有限。因此，本研究旨在评估TFL与Ho:YAG在中国输尿管结石患者中的临床疗效，以NCCT评估SFR，补充日益增长对比文献中的真实世界数据。
研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究，纳入2023年9月至2025年6月期间132例输尿管结石并接受输尿管镜激光碎石的患者，经排除标准筛选后共114例纳入分析（TFL组54例，Ho:YAG组60例）。所有手术由同一位资深泌尿外科医生主刀，另一位医生协助，以最小化操作者相关变异。TFL组使用超脉冲铥光纤激光器（SRM-T1F，Runke Laser Technology Co., Ltd., Shanghai, China），采用碎裂模式（脉冲能量0.5~1.0 J，频率10~15 Hz）和粉末化模式（脉冲能量0.1~0.2 J，频率100 Hz）相结合。Ho:YAG组使用VersaPulse PowerSuite 80/100W双波长激光器（Lumenis Ltd., Beijing, China），脉冲能量0.5~1.0 J，频率10~15 Hz，平均功率5~15 W，采用碎裂技术。两组均使用200 μm激光光纤，所有手术结束时均放置双J输尿管支架。主要结局指标为总手术时间、激光激活时间及术后4周和12周由NCCT评估的SFR（定义为无残留碎片或仅在NCCT上≤3 mm的临床无意义残留碎片（clinically insignificant residual fragments，CIRFs））。次要结局指标包括术中视野质量（主刀医生按3分制主观评分：0=清晰/极好，1=中等/可接受，2=差/模糊）、术中结石回推（0=无，1=输尿管内轻度移动，2=明显移位或进入肾盂，由术者和助手共同评估）、术中并发症（影响视野的出血、按Traxer分类的输尿管损伤）、术后并发症（按Clavien-Dindo分级系统评估）及住院时间。随访通过电话、微信和门诊进行，术后4周和12周行NCCT。使用IBM SPSS Statistics 25.0进行统计分析，连续变量用均值±标准差或中位数（四分位距）表示，采用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验；分类变量用数量和百分比表示，采用卡方检验或Fisher精确检验，双尾p<0.05为统计学显著。
**术中结果**：两组基线特征（年龄、性别、结石大小、CT值、位置、侧别及术前肾积水）无显著差异，具有可比性。TFL组总手术时间中位23.5 min（四分位距17~38.5 min），显著短于Ho:YAG组的33.5 min（26.8~46 min），p=0.001。激光时间在TFL组中位5 min（3~10.8 min），显著短于Ho:YAG组的11.5 min（7~16 min），p<0.001。术中视野质量评分在TFL组更优（p=0.045），TFL组中评分0分（清晰）占比85.2%，Ho:YAG组为63.3%。结石回推在TFL组发生率更低，仅2例评为2分（明显移位），而Ho:YAG组有8例评为2分，差异显著（p=0.027）。TFL组中2例结石回推至肾盂者用输尿管软镜碎石；Ho:YAG组中5例回推至肾盂，其中4例用输尿管软镜处理，1例留置支架后2周再次行激光碎石。所有患者均放置双J支架并于术后2~4周拔除。两组住院时间无显著差异（TFL组2.8±0.9天 vs. Ho:YAG组3.1±1.0天，p=0.102）。
**并发症**：按Traxer和Thomas分类评估输尿管损伤。TFL组发生1例输尿管损伤（黏膜撕裂）和4例出血事件；Ho:YAG组发生7例输尿管损伤（4例穿孔、3例黏膜撕裂）和12例出血事件，差异均显著（p<0.05）。结石上方可见脓液有2例（TFL组）和3例（Ho:YAG组），仅Ho:YAG组1例术后发热，抗生素治疗后痊愈。术后并发症方面，TFL组有2例下尿路感染、12例肉眼血尿、3例发热及10例其他症状（腰痛、膀胱刺激）；Ho:YAG组有4例下尿路感染、16例肉眼血尿、5例发热及13例其他症状，组间无显著差异（p=0.090）。Ho:YAG组1例因肾周血肿再次入院，保守治疗后恢复。所有术后并发症均为Clavien-Dindo I或II级。
**无石率与肾积水**：术后4周SFR两组无显著差异（TFL组88.9% vs. Ho:YAG组83.3%，p=0.364）。术后12周SFR在TFL组为96.3%，显著高于Ho:YAG组的86.7%（p=0.026）。术后12周肾积水改善情况两组相似（p=0.846）。
研究讨论部分指出，TFL的优势与既往研究一致。Ulvik等的前瞻性随机对照试验纳入120例患者，发现两种激光在12周时均达100% SFR，但TFL激光时间更短、术中并发症更少、碎石效率更高。激光纤维直径影响碎石效果，Ho:YAG通常需较大芯径纤维，而TFL可高效使用更细纤维（如150 μm、100 μm甚至50 μm），改善灌流和视野。本研究中两组均使用200 μm光纤。结石回推方面，TFL组发生6例，Ho:YAG组17例，差异显著。这可能归因于不同的激光-组织相互作用机制：Ho:YAG依赖光热和光机械效应，而TFL主要利用光热消融，机械效应较弱；此外Ho:YAG峰值功率高、能量分布不均，产生较大蒸汽泡推动结石，而TFL峰值功率低、能量分布均匀，产生较小气泡和更少结石移位。Blackmon等及Haas等的单中心前瞻性随机试验均证实TFL回推更少。清晰的视野对于高效碎石至关重要，有助于缩短手术时间、降低感染风险并减少输尿管创伤。本研究中TFL组视野更好，与前述报告一致。输尿管损伤与手术技术相关，但Ho:YAG组术中出血更多，这可能与TFL更高水吸收系数和更低组织消融阈值有关。术后并发症均为Clavien-Dindo I-II级，组间无显著差异。研究局限性包括：回顾性非随机设计可能引入选择偏倚；样本量虽足以检测主要终点差异，但可能不足以进行亚组分析或罕见不良事件分析；缺乏详细结石成分数据；术中视野质量和结石回推评估为主观评分；随访主要依赖远程方式，未进行标准化体格检查；随访仅12周，长期结石复发和输尿管狭窄率未知。尽管如此，研究结果与支持TFL临床效用的日益增多的证据一致。
结论（翻译）：在这个单中心回顾性队列中，研究人员的观察提示，TFL碎石术可能与较短的手术时间、较低的术中并发症发生率和较高的术后无石率相关。然而，由于回顾性设计、样本量小、结局指标主观及缺乏外部验证，这些发现应被视为假设生成而非优越性的明确证据。考虑到其在碎石术中的潜在优势，TFL仍然是泌尿系结石微创治疗中一个富有前景的新选择（论文发表在《Frontiers in Surgery》），但需要大规模、前瞻性随机对照试验并延长随访以验证这些观察结果并评估其在临床实践中的成本效益。
