《Journal of Neurology》：Bridging therapy versus mechanical thrombectomy alone in patients with basilar artery occlusion and mild symptoms: a retrospective observational study
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静脉溶ZD合并机械取栓（Mechanical Thrombectomy, MT）的桥接治疗（Bridging Therapy, BT）在轻度症状的基底动脉闭塞（Basilar Artery Occlusion, BAO）患者中的安全性和有效性尚未完全明确。该研
静脉溶ZD合并机械取栓（Mechanical Thrombectomy, MT）的桥接治疗（Bridging Therapy, BT）在轻度症状的基底动脉闭塞（Basilar Artery Occlusion, BAO）患者中的安全性和有效性尚未完全明确。该研究旨在评估NIHSS评分<10分的BAO患者中BT的安全性和有效性。研究人员开展了一项多中心回顾性观察性研究，纳入2017年1月至2024年12月期间来自10个欧洲卒中中心的连续BAO患者（NIHSS<10）。研究人员采用逆概率处理加权法（Inverse Probability of Treatment Weighting, IPTW）平衡临床变量。主要安全性结局包括脑实质出血（Parenchymal Hematoma, PH1/PH2）和住院期间死亡。次要有效性结局包括MT后成功再通率和90天功能预后。研究共纳入134例患者。桥接治疗未增加PH风险（RR=0.963；95% CI 0.185–5.020；p=0.965）或住院期间死亡风险（RR=0.620；95% CI 0.174–1.980；p=0.434）。此外，静脉溶栓（Intravenous Thrombolysis, IVT）联合MT未显著改善90天mRS评分（ATE -0.187；95% CI -1.069–0.694；p=0.675）或90天mRS 0–2分（RR 1.192；95% CI 0.483–3.011；p=0.704）及0–3分（RR 1.997；95% CI 0.738–5.867；p=0.186）的比例。IVT对成功再通率亦无显著影响（RR 2.659；95% CI 0.663–13.518；p=0.190）。
研究背景与问题：目前，比较静脉溶栓（Intravenous Thrombolysis, IVT）后行机械取栓（Mechanical Thrombectomy, MT）即桥接治疗（Bridging Therapy, BT）与单独MT的有效性和安全性的随机对照试验（Randomized Controlled Trials, RCTs）主要集中在前循环卒中患者。关于BT在后循环、特别是轻度症状基底动脉闭塞（Basilar Artery Occlusion, BAO）患者中的证据仍然有限。这些患者在比较MT与最佳药物治疗（Best Medical Management, BMM）的RCTs中代表性不足，导致MT在这一亚群中的总体获益存在矛盾数据。当前指南不建议将MT作为首选治疗，但基于真实世界数据的近期研究表明，血管内治疗对这些患者可能有益，但出血风险增加。在此背景下，MT的额外获益需与出血风险相权衡，尤其是与IVT联合使用时。然而，BT在BAO所致卒中中的安全性和有效性研究甚少。一项近期后循环卒中的注册研究发现，BT与单独MT相比，90天功能预后更好且死亡率更低，无安全性顾虑，但该研究来自非单纯BAO队列的异质性人群。同样，一项观察性研究的汇总Meta分析显示，BT与急性BAO的功能独立性改善和死亡率降低相关，且不增加出血并发症风险。重要的是，这些研究均未聚焦于轻度症状患者，目前亦无BT与单独MT比较在该队列中的安全性和有效性数据。基于此研究空白，该研究的主要目的是评估BT在BAO且基线NIHSS<10患者中的安全性，次要目的是评估两种治疗方法在有效性结局指标上的潜在差异。
研究方法：该研究为多中心回顾性观察性研究，涉及欧洲10个综合卒中中心，经Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli伦理委员会批准。研究人员筛选2017年1月至2024年12月期间孤立性BAO、基线NIHSS<10且既往mRS<3、接受MT的患者。放射学评估包括初始非增强CT扫描及多期CTA定位闭塞部位。BAO定义为从椎动脉汇合处至基底动脉尖的基底动脉段受累。非增强CT计算后循环阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（posterior circulation ASPECTS, pc-ASPECTS）。IVT按当前指南和临床决策使用，MT采用支架取栓、直接抽吸或联合技术。成功再通定义为mTICI评分≥2b。主要安全性结局为术后任何PH和住院期间死亡；次要结局包括成功再通率、序数90天mRS评分及二分类90天mRS 0–2分和0–3分。统计分析采用Mann-Whitney U检验或Student's t检验比较连续变量，Pearson χ2检验比较分类变量，多重比较采用Bonferroni校正。采用逆概率处理加权法（IPTW）调整潜在混杂因素，采用标准化均数差（SMD）评估协变量平衡，以标准化均数差<0.1为平衡可接受。治疗后效应评估采用逻辑回归模型，纳入IPTW后仍不平衡的变量及单因素分析中显著差异的临床相关变量，形成双重稳健方法。
研究结果：
基线特征与队列描述：共识别149例BAO且入院NIHSS<10的患者，其中134例接受血管内治疗（有或无IVT）。女性61例（45.5%），中位年龄74岁（四分位距60–83岁），中位入院NIHSS评分5分（3–8分），基线pc-ASPECTS中位数10分（8–10分）。44例（32.8%）在MT前接受IVT。90%的病例实现成功再通，任何脑实质内出血发生于8.9%的患者，其中6.7%为PH1或PH2型。整体90天mRS评分中位数为1分（0–3分）。
单因素分析比较IVT+MT组与单独MT组：单因素分析中，唯一显著差异为IVT+MT组入院NIHSS评分更高[7分（5–8分） vs 5分（3–7分）；p=0.022]，而MT单独组既往心房颤动诊断更常见[5/44（11.4%） vs 34/90（37.8%）；p=0.002]。IVT+MT组从最后已知正常到穿刺时间显著缩短[244分钟（181–308分钟） vs 353分钟（266–592分钟）；p<0.001]，穿刺到再通时间也更短[32分钟（20–60分钟） vs 48分钟（30–71分钟）；p=0.029]。IPTW调整这些不平衡变量及其他预设协变量后，入院NIHSS和从最后已知正常到穿刺时间仍存在轻微不平衡。
双重稳健回归分析：在进一步调整残余不平衡变量的二分类逻辑回归模型中，MT前使用IVT与PH发生风险增加无关[RR=0.963；95% CI 0.185–5.020；p=0.965]，与住院期间死亡风险亦无关[RR=0.620；95% CI 0.174–1.980；p=0.434]。同样，IVT联合MT对序数90天mRS评分[ATE -0.187；95% CI -1.069–0.694；p=0.675]及二分类90天mRS 0–2分[RR 1.192；95% CI 0.483–3.011；p=0.704]和0–3分[RR 1.997；95% CI 0.738–5.867；p=0.186]均无显著影响。先前IVT对成功再通率亦无显著影响[RR 2.659；95% CI 0.663–13.518；p=0.190]。
讨论与结论：该多中心回顾性研究表明，与单独MT相比，BAO且基线NIHSS<10的患者中，先前IVT管理不与脑实质血肿或住院期间死亡风险增加相关。此外，研究人员观察到BT对成功再通率或90天功能预后无显著影响。既往关于BT在后循环卒中的研究结论不一：一项MT治疗BAO的四项随机试验个体患者数据Meta分析发现BT对90天mRS评分无影响，症状性颅内出血（symptomatic Intracranial Hemorrhage, sICH）率相似；另一项Meta分析则报告BT与功能独立性改善和死亡率降低相关，不增加sICH风险。但这些研究均未对轻度症状BAO患者进行单独分析。近期一项比较BT与单独MT的Meta分析纳入了BAO且入院NIHSS 5–15分的重点分析，结果与总体队列一致，显示IVT联合MT与独立行走能力提高相关，不增加sICH风险。总体而言，该研究数据与现有证据一致，支持BT在BAO患者中的安全性，并将此发现扩展至轻度症状患者。然而，研究人员未观察到BT对90天临床预后的影响，可能解释在于轻度症状患者中，单独MT再通已足以实现接近最大恢复，从而抵消了IVT的额外获益。这一解释得到前循环卒中临床试验数据的支持，其中BT在90天功能预后方面未显示出优于单独MT，即使在轻度症状患者中亦然。值得注意的是，该研究中IVT仅使用阿替普酶（alteplase），而新兴证据提示替奈普酶（tenecteplase）与MT联合可能进一步提高BAO患者的再通率。BRIDGE TNK试验比较了替奈普酶为基础的BT与单独MT，报告BT组功能独立性率更高，但椎基底动脉患者入组数有限，其向BAO轻度症状患者的普适性受限。因此，该研究结果仅适用于阿替普酶为基础的BT策略，不可外推至替奈普酶策略。
该研究存在若干局限性，主要源于其回顾性设计。尽管临床和操作记录经过仔细审查，结果仍可能受到非随机研究固有风险的影响。治疗分配非随机化，尽管采用IPTW，仍不能排除潜在选择性偏倚：单独MT治疗的患者可能因未测量的临床因素被认为出血风险较高，而接受IVT后MT的患者可能被认为出血风险较低，这种不平衡可能促成了该人群中IVT联合MT与单独MT比较的中性发现。此外，影像数据由当地评估而非中央核心实验室评定。另一局限性在于该研究未扩展当前比较BMM与MT在轻度症状BAO患者中的现有证据，这可能是影响研究发现临床相关性的关键因素。再者，血管内治疗前已实现再通的患者可能被排除分析（被视为仅BMM治疗），这可能引入了额外的选择性偏倚。最后，尽管据研究人员所知该研究为BAO轻度症状患者中比较BT与单独MT的最大队列，但绝对样本量有限，可能影响了检测有临床意义差异的能力。
研究结论：基底动脉闭塞伴轻度症状的患者是最佳治疗管理仍存在争议的罕见亚群。桥接治疗似乎安全，与单独机械取栓相比未增加脑实质血肿风险；然而，在功能预后或再通结局方面未观察到额外获益。研究发现应谨慎解读，并需在大规模、前瞻性随机试验中针对轻度症状基底动脉闭塞患者进行验证。
