《SN Comprehensive Clinical Medicine》：Splenic Marginal Zone Lymphoma Presenting with Progressive Splenic Infarction and Acute Cholestatic Liver Injury- a Case Report
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背景：脾边缘区淋巴瘤（SMZL）是一种罕见的惰性非霍奇金淋巴瘤。进行性脾梗死和急性胆汁淤积性肝损伤是不常见的并发症，其同时出现此前未见报道。病例描述：一名76岁女性，有远处乳腺癌病史和慢性脾肿大伴全血细胞减少，表现为左腹部疼痛加重。实验室检查显示全血细胞减少和
背景：脾边缘区淋巴瘤（SMZL）是一种罕见的惰性非霍奇金淋巴瘤。进行性脾梗死和急性胆汁淤积性肝损伤是不常见的并发症，其同时出现此前未见报道。病例描述：一名76岁女性，有远处乳腺癌病史和慢性脾肿大伴全血细胞减少，表现为左腹部疼痛加重。实验室检查显示全血细胞减少和胆汁淤积性肝损伤。计算机断层扫描（CT）显示22 cm脾脏伴多个楔形梗死和肝实质轻度不均匀强化。正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）显示弥漫性脾脏高代谢、肝门区淋巴结高代谢和骨髓FDG摄取轻度增加。溶血检查包括直接抗球蛋白试验和冷凝集素滴度为阴性。乙型和丙型肝炎血清学阴性。D-二聚体显著升高至3,840 ng/mL。磁共振胰胆管成像（MRCP）排除胆道梗阻。经皮脾脏核心活检显示非典型B淋巴细胞结节性和血窦内浸润。免疫组化显示CD20、PAX5和IgM阳性，κ轻链限制；CD5、CD10、CD23、CD103和cyclin D1阴性。CD21突出显示被肿瘤细胞定植的滤泡树突细胞网。患者分期为Ann Arbor IV期。开始利妥昔单抗单药治疗，临床改善。6个月随访时，肝功能正常，血细胞减少缓解，脾脏大小从22 cm减小至17 cm，PET/CT显示部分代谢反应。意义：这是首例报道的SMZL同时并发脾梗死和胆汁淤积性肝损伤的病例。它强调了脾脏核心活检结合扩展免疫组化组合的诊断价值以及利妥昔单抗单药治疗在此临床情境中的疗效。
**论文解读文章**
**研究背景与问题**
脾边缘区淋巴瘤（splenic marginal zone lymphoma, SMZL）是一种罕见的惰性非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma, NHL），起源于次级淋巴滤泡边缘区的记忆B淋巴细胞。SMZL占NHL比例不足1%，中位发病年龄为65–70岁，男女发病率无显著差异。该病常与自身免疫性疾病、慢性丙型肝炎感染及哮喘相关。多数患者诊断时无症状，部分因脾肿大就诊；约四分之一的病例因脾功能亢进、骨髓浸润或自身抗体出现血细胞减少，结外受累通常局限于骨髓和肝脏。SMZL的诊断需结合组织学、形态学、免疫表型及细胞遗传学分析，传统上脾切除术既是诊断也是治疗手段，但近年来经皮影像引导下脾脏核心穿刺活检（splenic core needle biopsy）已成为安全且准确的替代方法，在大型单中心系列研究中诊断准确率达94.5%，对淋巴瘤敏感性为88%。SMZL通常呈惰性病程，中位生存期约10年，但约三分之一患者发展为侵袭性疾病。治疗方案尚无统一标准，包括脾切除术、化疗及利妥昔单抗（rituximab）单药或联合治疗。进行性脾梗死和急性胆汁淤积性肝损伤均为SMZL的罕见并发症，两者的同时出现在既往文献中未见报道。因此，研究人员开展此项研究，旨在报告一例同时表现为进行性脾梗死和急性胆汁淤积性肝损伤的SMZL病例，并描述其诊断流程、病理发现及治疗反应。该论文发表在《SN Comprehensive Clinical Medicine》。
**主要关键技术方法**
本病例研究方法主要包括：临床评估（病史采集、体格检查）；实验室检查（血常规、肝功能、凝血功能、溶血相关检查如直接抗球蛋白试验、冷凝集素滴度、D-二聚体，以及肝炎血清学检测）；影像学检查（腹部增强CT、全身PET/CT、MRCP）；诊断性脾穿刺活检（percutaneous splenic core biopsy）及扩展免疫组化（immunohistochemistry, IHC）组合，包括CD20、PAX5、IgM、κ轻链、IgD、CD5、CD10、CD23、CD103、cyclin D1和CD21。样本来源为单一个案（76岁女性）。治疗采用利妥昔单抗单药（375 mg/m2）静脉输注，共4周。随访评估包括临床、实验室及影像学（CT、PET/CT）指标，时间点为3个月和6个月。
**研究结果**
*Introduction*：研究背景中提出SMZL的临床特征及治疗现状，并指出进行性脾梗死与急性胆汁淤积性肝损伤的同时出现尚未被描述。
*Case Description*：
- 通过临床表现及实验室检查：患者因左腹痛加重就诊，有乳腺癌史及18个月前发现的慢性脾肿大伴全血细胞减少。实验室指标提示全血细胞减少（血红蛋白9.0 g/dL、血小板95×103/μL、白细胞3.3×103/μL）及胆汁淤积性肝损伤（碱性磷酸酶416 U/L、ALT 166 U/L、AST 255 U/L、总胆红素2.0 mg/dL）。D-二聚体显著升高（3,840 ng/mL）。溶血检查（直接抗球蛋白试验、冷凝集素滴度）及肝炎血清学均为阴性，排除自身免疫性溶血和肝炎感染。
- 通过影像学检查：腹部CT显示脾脏显著增大（22 cm）伴多个楔形梗死区域，肝实质轻度不均匀强化。PET/CT显示弥漫性脾脏高代谢（最大标准化摄取值[SUVmax] 5.2）、肝门区淋巴结高代谢（SUVmax 6.0）及骨髓FDG摄取弥漫性轻度增加，提示淋巴瘤累及脾脏、肝门区及骨髓可能。MRCP排除胆道梗阻。
- 通过脾穿刺活检及免疫组化：脾脏核心活检显示小至中等大小非典型B淋巴细胞结节性和血窦内浸润。免疫组化结果为CD20、PAX5、IgM阳性，κ轻链限制；CD5、CD10、CD23（肿瘤细胞上）、CD103及cyclin D1阴性；IgD在结节周边部分肿瘤细胞弱阳性；CD21突出显示被肿瘤细胞定植的滤泡树突细胞（follicular dendritic cell, FDC）网。该免疫表型排除慢性淋巴细胞白血病（CD5-）、滤泡性淋巴瘤（CD10-）、毛细胞白血病（CD103-）及套细胞淋巴瘤（cyclin D1-），结合特征性结节和血窦浸润模式，确诊为SMZL。患者分期为Ann Arbor IV期。
- 通过治疗及随访：因脾梗死活跃期、血流动力学不稳定、严重全血细胞减少及高龄，未行脾切除术，采用利妥昔单抗单药一线治疗。首次输注出现寒战、低氧及发热反应，经支持治疗后缓解。随后完成4周治疗。3个月随访时，血红蛋白升至11.2 g/dL、血小板升至142×103/μL、白细胞升至4.8×103/μL；肝功能指标完全正常化；CT显示脾脏大小从22 cm减至17 cm，原有梗死灶机化，无新发梗死。6个月随访时，PET/CT显示脾脏FDG摄取减低（SUVmax 2.8，先前5.2），肝门区淋巴结高代谢消失，符合部分代谢反应。患者无症状，未再住院。
*Discussion*：讨论部分分析脾梗死可能机制包括自身免疫介导的血管闭塞或肿瘤负荷导致脾血管直接压迫。本例无自身免疫溶血证据（直接抗球蛋白试验、冷凝集素滴度阴性，无裂红细胞），D-二聚体升高提示活动性组织梗死，推测脾梗死主要归因于巨大脾脏（22 cm）压迫脾血管。全血细胞减少机制可能为脾功能亢进及骨髓低度浸润；治疗后血象改善支持此假设。急性胆汁淤积性肝损伤可能由淋巴瘤直接浸润肝门区引起，但未行肝活检以证实；排除胆道梗阻，且利妥昔单抗治疗后肝功能完全恢复，符合可逆性淋巴瘤门脉区浸润。治疗选择利妥昔单抗单药，基于其有效性和安全性，尤其适用于肝功能障碍及可能的自身免疫过程。最后指出本病例局限性：诊断基于穿刺活检而非脾切除术，可能低估整体脾脏结构；骨髓活检为单侧，可能低估浸润程度；未行抗磷脂抗体检测及细胞遗传学分析（如del(7q) FISH）；随访时间仅6个月，需更长期数据评估缓解持久性。
**研究结论（翻译）**
总之，研究人员报告了首例同时出现进行性脾梗死和推测与淋巴瘤相关的胆汁淤积性肝损伤的SMZL病例。该病例强调了当脾切除术不可行时经皮脾脏核心活检的诊断价值，以及利妥昔单抗单药治疗的有效性——该治疗后肝功能正常化、血细胞减少缓解，并在6个月时达到部分代谢反应。
